Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Красильникова Е.С.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Зайнуллина О.Н.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Хисматуллина З.Р.

ФГБОУ «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Современные подходы к лечению почесухи взрослых

Авторы:

Красильникова Е.С., Зайнуллина О.Н., Хисматуллина З.Р.

Подробнее об авторах

Просмотров: 9543

Загрузок: 70


Как цитировать:

Красильникова Е.С., Зайнуллина О.Н., Хисматуллина З.Р. Современные подходы к лечению почесухи взрослых. Клиническая дерматология и венерология. 2023;22(5):524‑530.
Krasil’nikova ES, Zainullina ON, Khismatullina ZR. Current approaches to the treatment of prurigo in adults. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2023;22(5):524‑530. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202322051524

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность ком­би­ни­ро­ван­ной те­ра­пии по­че­су­хи взрос­лых с при­ме­не­ни­ем ан­кси­оли­ти­ка тем­ги­ко­лу­ри­ла. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2025;(2):210-216
Эф­фек­тив­ность мес­тной те­ра­пии у па­ци­ен­тов с субъек­тив­ны­ми сим­пто­ма­ми хро­ни­чес­ких за­бо­ле­ва­ний вен. Фле­бо­ло­гия. 2024;(4):302-307

Почесуха взрослых относится к группе нейродерматозов, проявляется высыпаниями на коже по типу папуловезикул, папул, узлов или бляшек, характеризуется интенсивным и изнуряющим зудом. Отдельно в данной группе выделяют почесуху узловатую, проявляющуюся шаровидными плотными папулами и узлами, локализующимися симметрично на коже разгибательных поверхностей конечностей [5].

Возникновение хронической почесухи связано с усилением цикла «зуд-расчесывание» ввиду сенситизации нервных волокон кожи и нейроиммунной дисрегуляции, обусловленной взаимодействием чувствительных нейронов и различных клеток иммунной системы посредством провоспалительных медиаторов и пруритогенов, причем исходной причиной появления зуда могут быть различные факторы [65]. Чувствительные нейроны выделяют нейропептиды (субстанция Р и др.), активирующие клетки иммунной системы, такие как эозинофилы, базофилы, Th2-лимфоциты, которые, в свою очередь, продуцируют гистамин, простагландины, протеазы, цитокины и иные медиаторы, способные влиять на активность чувствительных нейронов кожи и способствующие развитию хронического кожного зуда и характерному поражению кожи при почесухе. В настоящее время узловатую почесуху, как и атопический дерматит, и ряд других дерматозов, относят к заболеваниям, в патогенезе которых основную роль играет Т2-воспаление. Продемонстрировано, что ИЛ-31 является одним из основных пруритогенных медиаторов, а ИЛ-4 и ИЛ-13 могут играть роль в развитии хронического зуда посредством сенситизации чувствительных нейронов к различным раздражителям [66]. Кроме того, ИЛ-4 и ИЛ-13 могут способствовать фибротическим изменениям в коже посредством усиления продукции TGF-β – одного из ключевых медиаторов формирования внеклеточного матрикса и ремоделирования тканей [67].

Таким образом, существует множество патогенетических механизмов, обусловливающих возникновение узловатой почесухи, что указывает на недостаточность одного лишь метода лечения [1], в большинстве случаев только системная терапия обеспечивает достаточную эффективность [2].

Арсенал препаратов при лечении почесухи взрослых, в том числе узловатой почесухи, состоит в основном из антигистаминных препаратов, топических кортикостероидов (ТКС), топических ингибиторов кальциневрина (ТИК), фототерапии. Для достижения оптимальных результатов следует использовать мультимодальную терапию, включая системное и местное лечение, но важно отметить, что многие опции системной терапии применяются у больных с почесухой «вне инструкции» [3]. По мере того как научные знания о патогенезе почесухи расширяются, появляются новые методы лечения, нацеленные на на конкретные патогенетические медиаторы этого заболевания [4].

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных пруриго [5] регламентируют использовать антигистаминные препараты при лечении почесухи взрослых. Антигистаминные препараты первого поколения (H1-гистаминные препараты) имеют ряд побочных действий: сонливость, эффекты, напоминающие действие атропина (сухость во рту, запоры), и др. Заслуживают внимания антигистаминные препараты второго поколения (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин и др.) с минимальным седативным эффектом при отсутствии влияния на холиновые и серотониновые рецепторы [6—8].

В настоящее время спектр лекарственных препаратов с противозудным эффектом существенно расширился [9]. Например, агонисты и антагонисты катионных каналов переменного рецепторного потенциала (TRP) стали перспективным средством борьбы с данным субъективным симптомом, поскольку TRPV1, TRPM8, TRPA1 и TRPV3 участвуют в развитии зуда (при воздействии гистамина, каннабиноидов, гипертермии, в гиперацидных условиях), вызывая высвобождение пруритогенных нейропептидов, включая субстанцию P [10]. Наружное нанесение капсаицина (0,025—0,3%) активирует и со временем истощает каналы TRPV1, уменьшая зуд при различных вариантах пруриго. Однократное применение пластыря с капсаицином 8% снижает интенсивность зуда, а порой и избавляет от него [11].

Разработана новая концепция лечения, включающая такие препараты, как ингибиторы рецептора нейрокинина 1 (NK1r), опиоидных рецепторов и рецепторов IL-31 [12]. Антагонисты опиоидных рецепторов и рецептора NK1r представляют 2 новых семейства терапевтических агентов с более низким профилем токсичности, которые могут более эффективно лечить почесуху, чем препараты антицитокиновой терапии [13].

В частности, сообщается об успешном использовании при почесухе антагонистов рецептора NK1r препаратами апрепитант [14] и серлопитант [15]. Субстанция P участвует в периферической и центральной передаче сигналов зуда и связывается с рецептором NK1r [16]. Последний экспрессируется во многих типах клеток кожи, напрямую и опосредованно участвующих в реализации ощущения зуда. В то же время проведенное исследование не показало существенной разницы между применением апрепитанта и плацебо в отношении зуда у больных почесухой [17].

Зуд при почесухе может быть опосредован эндогенными или экзогенными опиоидами посредством активации спинальных опиоидных рецепторов. Этот эффект ингибируется антагонистами опиоидов, что значительно облегчает зуд при пруриго [18]. Антагонистом опиоидных рецепторов является налтрексон. При терапии налтрексоном наблюдался значительный эффект в виде уменьшения зуда и элиминации морфологических элементов. При этом каждый 3-й пациент сообщил о побочных эффектах, среди которых наиболее распространенным была тошнота. Ингибиторы NK1r и антагонисты опиоидных рецепторов могут не иметь универсального клинического применения из-за их стоимости и различной эффективности в зависимости от спектра тяжести почесухи [19].

В реальных условиях пациентам с почесухой, в том числе узловатым пруриго, часто требуется комбинация местных и пероральных препаратов. Это приводит к снижению тяжести поражения, хотя отдельные схемы комбинаций не давали статистически значимых результатов при проведении исследований [1]. Целый арсенал наружных средств (сильные ТКС, ТИК, аналог витамина D, капсаицин) [3], фототерапия [20] и системные препараты (метотрексат, циклоспорин, прегабалин, габапентин и талидомид) [21—25] опробованы при лечении почесухи с переменными результатами.

Талидомид обладает седативными, иммуномодулирующими и антиангиогенными свойствами. Противозудный эффект талидомида, возможно, является многофакторным и обусловлен нейромодуляцией (например, снижением восприятия раздражителей) и иммуномодуляцией (например, противовоспалительным действием). Однако талидомид обладает сильным тератогенным действием и может вызывать поражение периферических нервов, чем, в принципе, и обусловлено влияние при почесухе [26]. Установлено, что наиболее частым побочным эффектом талидомида была нейропатия [27], поэтому его можно использовать только относительно короткий период [28]. У большинства пациентов с почесухой, получающих талидомид, нейропатия была обратима после отмены препарата, но известны данные о потенциально необратимых явлениях нейропатии, о чем важно информировать пациентов перед началом лечения [29]. Показано, что риск периферической нейропатии был связан с суточной, а не с кумулятивной дозой препарата [30].

Сообщается о лечении почесухи взрослых комплексным методом с использованием нортриптилина (при легкой степени), метотрексата (при умеренной степени) и талидомида (при тяжелой степени) в сочетании с доксепином [1].

Прегабалин является противосудорожным средством с обезболивающими свойствами. Точный механизм действия препарата неясен, но доказано, что прегабалин ингибирует потенциал-зависимые кальциевые каналы в ганглиях задних корешков и задних рогах спинного мозга. В результате повышается порог возбуждения нейронов зудящими стимулами [31]. Лечение прегабалином при почесухе показало высокую эффективность со статистически значимым снижением зуда по ВАШ [32].

Достаточно успешно в лечении узловатой почесухи используются генно-инженерные биологические препараты. Немолизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело к рецептору IL-31 A, которое блокирует связывание IL-31 с его рецептором и тем самым ингибирует передачу сигнала [33, 34]. Показано, что IL-31 играет ключевую роль в опосредовании зуда при узловатой почесухе [35]. Гистопатологическое исследование биоптатов кожи больных почесухой показало 50-кратную активацию экспрессии мРНК IL-31 [36]. Доказано, что количество дермальных клеток (в основном тучных клеток и макрофагов), экспрессирующих IL-31RA, увеличивается и коррелирует с интенсивностью зуда [37]. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование применения подкожного введения немолизумаба показало достоверное снижение зуда у больных с хроническим течением узловатой почесухи [38].

Принимая во внимание многообещающие результаты использования дупилумаба, немолизумаба и серлопитанта в отношении снижения зуда, кажется естественным, что эти препараты могут стать терапией первой линии в будущем, заменив обычные иммунодепрессанты, которые наиболее часто используются сегодня, но с меньшей эффективностью [39]. Дупилумаб – это полностью человеческое моноклональное антитело, блокирующее передачу сигнала от ИЛ-4 и ИЛ-13 посредством связывания с ИЛ-4Ra [68]. В настоящее время дупилумаб является единственным таргетным лекарственным препаратом среди представленных в данном обзоре опций системной терапии, одобренным для применения у взрослых пациентов с узловатой почесухой в России и других странах [69, 70]. Применение дупилумаба у взрослых пациентов с узловатой почесухой, у которых отмечался недостаточный ответ на терапию топическими лекарственными препаратами, в рамках клинических исследований фазы III сопровождалось значимым снижением интенсивности кожного зуда и поражения кожи (количества узлов) уже к 12 неделе лечения, которое усиливалось к 24 неделе терапии, и характеризовалось приемлемым профилем безопасности, схожим с ранее зарегистрированными показаниями [68].

Таким образом, антицитокиновая терапия, таргентно нацеленная на ключевые участники иммунологического каскада, является важнейшим компонентом лечения узловатой почесухи [40—42].

В последние годы для лечения почесухи широко применяется метотрексат. В основе иммуномодулирующего действия метотрексата лежат индукция апоптоза быстропролиферирующих клеток, ингибирование синтеза провоспалительных цитокинов IL-1 и ФНО-α, а также IL-10, IL-12, IL-22, ИФН-γ и других медиаторов [43]. Противовоспалительное действие обусловлено подавлением миграции незрелых и «воспалительных» моноцитов из костного мозга в зону воспаления [44]. Столь широкое применение препарат получил из-за удачного соотношения стоимость/эффективность/токсичность, хотя вопрос токсичности остается актуальным [45]. При лечении метотрексатом больных почесухой взрослых достигался положительный клинический эффект в виде продолжительной ремиссии (от полугода до нескольких лет) и повышения качества жизни пациентов [46].

Местная терапия ТКС и ТИК, наряду с ежедневным применением смягчающих средств, по-прежнему является терапией первой линии у пациентов с почесухой.

Активность ТКС связана с противовоспалительным, противоаллергическим, противозудным и антимитотическим действием, применение их считается основой наружной терапии почесухи взрослых [47, 48]. Группа ТКС действует через стероидные рецепторы в цитоплазме клеток кожи, стимулируя противовоспалительные сигналы, которые снижают секрецию и эффекты провоспалительных медиаторов [49].

Альтернативой наружному применению служит внутриочаговое введение системных кортикостероидов, эффективность применения была доказана. Инъекционное введение непосредственно в очаг поражения кожи обеспечивает оптимальное депонирование препарата и, следовательно, его постепенное высвобождение и пролонгирование эффекта. За счет внутриочагового введения ТКС (минуя защитный барьер верхних слоев кожи) достигается полное проникновение препарата без потери его активности [50]. Так, для лечения почесухи успешно применялись инъекции триамцинолона ацетонида [51].

Препараты из группы ТИК обладают широким спектром иммуномодулирующего действия при различных заболеваниях кожи за счет супрессии высвобождения медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов (гистамин, триптаза) [52, 53]. Основными препаратами этой группы являются такролимус и пимекролимус. Такролимус оказывает также противозудное действие, что связано со снижением активности T-клеток и, возможно, с прямым влиянием на функцию нервных волокон [54].

Изучено также комплексное применение ТИК с топическими стероидами при хронической почесухе взрослых, в том числе и при узловатой почесухе. В частности, исследование, посвященное применению гидрокортизона и пимекролимуса у больных с почесухой, показало значительное и быстрое уменьшение зуда при мягком иммунодепрессивном эффекте этих препаратов [39]. При наружном лечении 1% кремом пимекролимуса и 1% кремом гидрокортизона наблюдалось значительное улучшение состояния больных по шкале ВАШ [55].

Исследования, посвященные оценке эффективности местных препаратов, включая кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, кальципотриол и капсаицин, продемонстрировали положительный эффект при лечении почесухи взрослых [56].

Достигнут высокий терапевтический эффект в лечении больных пруриго, в том числе узловатым пруриго, методом узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии [57], что подтверждалось десенсибилизирующим эффектом (снижением уровня сывороточного IgE в 2,4 раза и медиаторов воспаления серотонина и гистамина [58].

Фототерапия используется для лечения пруриго с 1981 г. и эффективна при лечении различных воспалительных заболеваний кожи. Применение фототерапии индуцирует апоптоз T-лимфоцитов, снижает количество клеток Лангерганса и тучных клеток в дерме и, что важно в отношении пруриго, уменьшает зуд за счет препятствования высвобождению гистамина из базофилов и тучных клеток [59].

Положительный эффект фототерапии отмечен во многих исследованиях [60, 61]. Показано, что при этом методе лечения снижались уровни NGF (фактор роста нервов) и CGRP (пептид, связанный с геном кальцитонина), отмечалось иммунодепрессивное действие, приводящее к снижению уровня IL-31 [62].

При узловатом пруриго продолжают широко использовать сильнодействующие или очень сильнодействующие местные кортикостероиды, метотрексат, фототерапию, несмотря на отсутствие значимых доказательств эффективности этих методов терапии [39], что подчеркивает актуальность проведения дальнейших исследований по изучению различных методов лечения при этом дерматозе [63, 64]. Применение инновационных лекарственных препаратов позволяет пациентам с данным заболеванием достигать значимого улучшения его симптомов и проявлений при благоприятном профиле безопасности.

Принимая во внимание сложный патогенез почесухи взрослых, включая узловатую почесуху, большой спектр нежелательных побочных эффектов доступных опций системной и местной терапии, необходим дальнейший целенаправленный поиск безопасных и эффективных методов комплексного лечения данного заболевания для восполнения потребностей разных групп пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.