Случай норвежской чесотки у пациента с имбецильностью

Норвежская чесотка — редкая форма чесотки, которая развивается преимущественно у пациентов с нарушенной реактивностью организма. Для заболевания характерны своеобразная клиническая картина, упорное, рецидивирующее течение, высокая контагиозность [1]. Данное паразитарное заболевание впервые описано в 1848 г. норвежскими врачами C.W. Boeck и D.C. Danielssen у больных лепрой [2]. До начала XXI века заболевание считалось весьма редким, в литературе было описано менее 200 случаев [1, 3]. За последние 20 лет только в российских изданиях приведены описания 48 случаев норвежской чесотки [4].

Отечественные и зарубежные авторы [2—5] отмечают недостаточные знания врачей в вопросах диагностики и лечения норвежской чесотки. Диагностические ошибки приводят к многолетнему течению заболевания с резким снижением качества жизни пациента, а также к формированию повторных очагов инфекции [4].

Возбудителем норвежской чесотки является обычный чесоточный клещ Sarcoptes scabiei var. hominis [2, 5]. Предполагается также ассоциация заболевания с другим, более заразным и агрессивным вариантом — Sarcoptes scabiei [1]. Зуд при чесотке обусловлен реакцией гиперчувствительности на продукты жизнедеятельности клеща [6]. Разрушение чесоточных ходов при расчесывании кожи, регулярные гигиенические процедуры сдерживают увеличение популяции возбудителя [2].

Важнейшим аспектом патогенеза норвежской чесотки является отсутствие или ослабление зуда с последующим бесконтрольным размножением клещей [4]. Развитие норвежской чесотки связывают с целым рядом состояний: иммунодефицитными состояниями различного происхождения (ВИЧ-инфекция, лейкозы, прием иммуносупрессивных препаратов и др.), нарушением чувствительности кожи (последствия инсультов, сирингомиелия, лепра, нейросифилис), тяжелой соматической патологией (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания) [1—3, 5].

Формирование норвежской чесотки у пациентов психиатрического профиля (с деменцией различного генеза) и наркологического профиля (с алкоголизмом, наркоманией) может быть обусловлено как действием психотропных препаратов, подавляющих чувство зуда, так и изменением отношения пациентов с данной патологией к ощущениям, возникающим в пораженной коже [2, 4]. В литературе отмечен высокий удельный вес среди больных норвежской чесоткой пациентов психоневрологических интернатов и домов инвалидов [3].

Неизменной клинической чертой норвежской чесотки является длительное, рецидивирующее течение. Субъективные ощущения могут варьировать от мучительного зуда до его полного отсутствия. Кожный процесс всегда распространенный, часто с наклонностью к эритродермии [4]. Типично вовлечение кожи головы и шеи, что не характерно для течения чесотки у взрослых пациентов с нормальной реактивностью [6].

Помимо эритемы и инфильтрации в очагах поражения нередко отмечают отдельные узелки, пузырьки, гнойнички. Однако наиболее яркой клинической чертой норвежской чесотки является наличие толстых слоистых грязно-желтых или серых корок, придающих высыпаниям сходство с экзематозными и псориатическими высыпаниями [1, 4]. Кроме того, часто наблюдаются кератодермия и изменения ногтевых пластин и волос, лимфаденопатия, специфический неприятный запах, исходящий от пациента [1, 4]. Чесоточные ходы при норвежской чесотке выявляются редко [3].

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями [6] диагноз чесотки должен быть подтвержден лабораторно-инструментальными методами диагностики (такими как микроскопическое исследование соскоба с кожи, метод извлечения клещей иглой, дерматоскопия) [4].

В терапии норвежской чесотки скабицидные препараты сочетают с наружными кератолитическими средствами [1]. В ряде стран используют системный акарицид ивермектин [2]. Рецидивы заболевания встречаются весьма часто, в связи с чем необходим тщательный контроль излеченности [4].

Ниже приводим пример из личной клинической практики.

Больной Я. 1993 года рождения, поступил в Мордовский республиканский кожно-венерологический диспансер (Саранск) 09.09.21 с жалобами на высыпания на коже головы, шеи, туловища и конечностей, сопровождаемые мучительным зудом. Инвалид с детства, постоянно проживает в интернате психоневрологического профиля с диагнозом «умственная отсталость тяжелая (олигофрения в степени выраженной имбецильности)».

Со слов сопровождающего медицинского работника, пациент болен кожным заболеванием более 3 лет, наблюдался дерматовенерологом с диагнозами «аллергический дерматит», «псориаз». На фоне проводимой терапии отмечен незначительный эффект. Наличие зудящих высыпаний у контактных лиц медицинский работник отрицал. По телефону от матери пациента были получены дополнительные данные анамнеза: с ее слов, пациент болен заболеванием кожи около 8 лет. В периоды праздников и отпуска родителей пациент находился дома. После такого контакта у членов семьи неоднократно возникали зудящие высыпания, по поводу которых они проводили обработку 20% мазью бензилбензоата.

При осмотре общее состояние удовлетворительное, слизистая оболочка рта обычной окраски, язык обложен беловатым налетом. Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы увеличены до 1,5—2 см, плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Со стороны внутренних органов существенной патологии не обнаружено. Интеллектуальные способности значительно снижены, речь невнятна, словарный запас резко ограничен.

Дерматологический статус: кожный процесс имеет распространенный характер. На коже волосистой части головы, шеи, груди, спины, плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней, стоп обширные очаги застойной эритемы и инфильтрации с трещинками, покрытые толстыми слоистыми корками желтовато-серого оттенка толщиной до 1 см (рис. 1, 2). Отмечается выраженный гиперкератоз ладоней и подошв, а также изменение ногтевых пластин кистей по типу онихогрифоза (рис. 3).

Рис. 1. Толстые слоистые корки на коже туловища и ягодиц.

Рис. 2. Очаги поражения на коже туловища и верхних конечностей.

Рис. 3. Проявления кератодермии и онихогрифоза.

При микроскопии соскоба с кожи с использованием гидроксида калия выявлены самки, личинки и яйца Sarcoptes scabiei в умеренном количестве. При дерматоскопии выявлено несколько ходов с самками Sarcoptes scabiei. Показатели общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови в пределах референсных значений. Результаты серологического исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию отрицательные.

На основании данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторно-инструментальных методов диагностики пациенту выставлен окончательный диагноз: норвежская чесотка.

В течение 14 дней больной получал лечение 20% мазью бензилбензоата 1 раз в день (вечером) в сочетании с 5% серно-салициловой мазью 1 раз в день (утром). Дополнительно внутрь получал антигистаминные препараты, наружно — антисептические средства. После проведенного лечения отмечено значительное улучшение: зуд прекратился, эритема побледнела, корки отпали, пациент выписан с подробными рекомендациями по контролю излеченности.

Диагностика норвежской чесотки является трудной задачей. Правильный диагноз часто ставится с большим опозданием (в описанном нами случае — через 8 лет от начала болезни). До этого пациенты безуспешно получают повторные курсы терапии с ошибочными диагнозами псориаза, экземы, контактного дерматита, пиодермии и ряда других заболеваний кожи [4]. Антигистаминные препараты, топические и системные кортикостероиды, используемые в лечении дерматозов-масок, подавляют чувство зуда, что, в свою очередь, способствует формированию норвежской чесотки [2]. У пациентов с тяжелой психоневрологической патологией своевременной верификации диагноза препятствуют трудности при сборе анамнеза.

Лечение норвежской чесотки также представляет собой нелегкую задачу. Рецидивы нередко обусловлены отсутствием обработки кожи головы и шеи, отказом от использования кератолитиков (тогда как известно, что скабициды плохо проникают сквозь толстые корки), невыполнением мероприятий в рамках контроля излеченности [4].

По мнению авторов, представляется необходимым введение в клинические рекомендации специального раздела, посвященного особенностям диагностики, лечения и контроля излеченности норвежской чесотки. Помимо этого, требует экспертной оценки целесообразность внедрения в нашей стране системной терапии чесотки ивермектином. Врачи и средний медицинский персонал лечебно-профилактических и социальных учреждений должны обладать актуальными знаниями об особенностях диагностики и лечения норвежской чесотки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.В. Байтяков, Н.Н. Филимонкова

Сбор и обработка материала: В.В. Байтяков

Написание текста: В.В. Байтяков

Редактирование: В.В. Байтяков, Н.Н. Филимонкова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: V.V. Baytyakov, N.N. Filimonkova

Collecting and interpreting the data: V.V. Baytyakov

Drafting the manuscript: V.V. Baytyakov

Revising the manuscript: V.V. Baytyakov, N.N. Filimonkova