К вопросу о патогенетических факторах акне у детей и обоснование системной терапии

Акне — широко распространенное кожное заболевание, связано с поражением пилосебоцитарного комплекса и характеризуется образованием открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов. Как известно, акне встречается с периода новорожденности вплоть до среднего взрослого возраста, пик заболеваемости приходится на период пубертата [1]. Заболеваемость акне в возрасте с 15 до 17 лет стремится к 100%, при этом средняя и тяжелая степени встречаются в 15–20% случаев [2]. Наиболее полной считается клиническая классификация акне G. Plewig, A. Kligman, в которой выделяются следующие виды акне: неонатальные, младенческие, юношеские (син. вульгарные), взрослых, контактное, комедоновое вследствие физических факторов, акнеформные дерматозы [3]. По степени тяжести заболевания различают комедональные акне, папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести, тяжелые папуло-пустулезные акне и узловатые акне умеренной степени тяжести, узловатые акне тяжелой степени и конглобатные акне [4, 5]. Известно, что ключевую роль в патогенезе угревой болезни играют 4 фактора: увеличение продукции кожного сала, избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение C. acnes и воспаление [6]. В последнее время особое внимание ученых привлечено к проблеме акне детского возраста. Тяжелое течение дерматоза может наблюдаться в раннем детском возрасте, при этом применение наиболее эффективных препаратов, в частности системного изотретиноина (СИ), для лечения акне противопоказано до 12 лет, что представляет большую трудность в ведении таких пациентов [7].

Под нашим наблюдением находилась пациентка Д., 11 лет, с тяжелой степенью вульгарных акне. Пациентка Д. поступила в дневной стационар филиала «Юго-Западный» МНПЦДК с жалобой на высыпания на коже лица, туловища, конечностей (плечи, бедра, ягодицы). Anamnesis morbi: больна около 1 года, когда впервые появились высыпания в области лица, которые были представлены комедональными элементами. Развитие заболевания связывает с началом менструации; лечилась амбулаторно наружно адапален + бензоила пероксид в течении 6 мес с временным положительным эффектом. В связи с появлением свежих высыпаний в виде множественных папул, пустул, узлов была назначена системная терапия: доксицикилин по 100 мг 1 раз в день курс 21 день. Гинекологический анамнез: менструации с 10,5 лет, по 5 дней через 28–30 дней, регулярные, безболезненные. Наследственный анамнез по акне отягощен: у отца вульгарные угри, тяжелой степени. Локальный статус: патологический процесс на коже носит распространенный островоспалительный характер, локализуется на коже лица, туловища (в области груди, спины), верхних конечностей (плечи), нижних конечностей (бедра), ягодиц. Представлен множественными открытыми и закрытыми комедонами, множественными пустулами, папулами, воспалительными инфильтрированными узлами, сливающимися в конгломераты размером до 1,5–2 см и покрытыми серозно-геморрагическими корками. Отмечаются множественные атрофические и гипертрофические, а также келоидные рубцы постакне, поствоспалительные пятна застойно-синюшного цвета. Кожа лица блестит, поры расширены, кожа туловища с повышенным салоотделением (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка Д., 11 лет, до лечения.

При лабораторном исследовании выявлено небольшое снижение уровня гемоглобина (109 г/л); при бактериологическом посеве с очагов поражения на условно-патогенную микрофлору обнаружены St. agalactia (гр. В), E. coli. Микроскопический анализ патологического материалы с очагов поражения на Demodex spp. отрицательный. Результаты биохимеческого анализа крови, клинического анализа мочи — в пределах референсных значений.

На основании жалоб, анамнеза и клинико-лабораторных данных установлен диагноз: угри шаровидные, распространенная форма, тяжелое течение (L70.1).

С учетом распространенности кожного процесса, торпидного течения и отсутствия эффекта от проводимой наружной и системной антибактериальной терапии на основании заключения КЭК назначены СИ 30 мг 1 раз в сутки per os вечером, меглюмина натрия сукцинат 1,5% внутривенно капельно 1 раз в сутки №10, бензоила пероксид 5% наружно 1 раз в сутки вечером. Дополнительное немедикаментозное лечение: дарсонвализация кожи очагов поражения ежедневно 1 раз в сутки №10, низкоинтенсивное лазерное облучение кожи на область кубитальных вен 4–5 Вт/см² — 80 Гц 10 мин ежедневно №10. Переносимость комплексной терапии была удовлетворительной. Выписана через 14 дней с клиническим улучшением на диспансерное наблюдение врача-дерматовенеролога по месту жительства с рекомендациями продолжить лечение и дополнительно обследоваться у врачей смежных специальностей.

По данным дополнительных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования получены следующие результаты.

При обследовании у врача акушера-гинеколога выставлен диагноз: синдром предменструального напряжения (N94.3). В гормональном профиле определен повышенный уровень эстрадиола (136,71 пмоль/л). УЗИ органов малого таза — без особенностей. УЗИ щитовидной железы — патологии не выявлено. С целью диагностики гормонопроцудирующих опухолей проведена МРТ головного мозга — данных, свидетельствующих о наличии новообразований, не выявлено.

Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляли в течение 4 мес приема СИ. На 2-й месяц приема СИ (суммарная доза 26, 875 мг/кг, 43 дня) отмечен постепенный регресс патологического кожного процесса: уменьшение количества папул, пустул, инфильтрации воспалительных узлов на коже лица, спины, груди. На 3-й месяц приема СИ (суммарная доза 48,125 мг/кг, 77 дней) наблюдали выраженную положительную динамику кожного процесса: регрессировали пустулезные и воспалительные узловатые элементы, конглобатные инфильтраты, цвет высыпаний принял застойно-розовую окраску. Заметно снизилось салоотделение кожи лица и волосистой части головы (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка Д., 11 лет. В процессе лечения (3-й месяц приема СИ).

При дальнейшем клинико-лабораторном наблюдении на 4-й месяц (суммарная доза 67,5 мг/кг, 108 дней) сохранялась положительная динамика регресса патологического кожного процесса: отмечено уменьшение количества открытых и закрытых комедонов, папул, пустул на фоне сохранения многочисленных рубцов постакне застойно-розового цвета.

При этом зарегистрировано относительное выравнивание рельефа кожи (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка Д., 11 лет. В процессе лечения (4-й месяц приема СИ).

Из нежелательных побочных явлений терапии СИ диагностированы ретиноидный дерматит и хейлит. Для купирования рекомендовано дополнительное использование увлажняющих средств и эмолентов для сухой кожи, гигиенической помады с пантенолом. Ежемесячный клинико-лабораторный скрининг не выявил отклонений показателей от референсных значений.

После достижения клинического результата рекомендована поддерживающая терапия: адапален в форме 0,1% крема (Адаклин), 1 раз в день перед сном на период до 12 мес. Отметим, что курсовая терапия СИ позволила достичь значительного улучшения и на момент назначения поддерживающей терапии топическим ретиноидом, пациентке исполнилось 12 лет. Это назначение топического ретиноида соответствовало инструкции по применению препарата и не потребовало заключения КЭК.

Важным аспектом изучения акне является детализированный анализ факторов патогенеза заболевания у каждого пациента, что обеспечивает персонализированный подход к комплексной терапии и прогнозу течения дерматоза. Анализ результатов клинико-лабораторного и инструментального скрининга нашей пациентки показал, что из сопутствующей патологии был диагностирован синдром предменструального напряжения, в патогенезе которого имеют значение колебания уровня половых гормонов во время менструального цикла. При этом установлено, что эстрогены и прогестерон обладают модулирующим свойством на ЦНС посредством эпигенетического влияния за счет связывания с ядерными рецепторами как в центрах репродуктивной системы головного мозга, так и в лимбической системе, которая контролирует эмоции, поведение и сон. В развитии данной патологии также участвуют нейроактивные метаболиты прогестерона, в том числе спонтанно секретируемые в ЦНС. Кроме того, у наблюдаемой нами пациентки вероятен вклад генетической предрасположенности к акне. Таким образом, в совокупности эти факторы обусловили крайне тяжелое и молниеносное течение акне у пациентки детского возраста.

С точки зрения выбора терапевтической тактики является важным тот факт, что в педиатрической практике применение многих эффективных средств ограничено в связи с возрастом пациента. СИ является препаратом выбора при лечении тяжелых форм акне, акне, не поддающихся другим видам терапии и акне в сочетании с психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания [4, 8]. В Российской Федерации СИ разрешен к применению с 12 лет, однако в зарубежной литературе описаны случаи его назначения у детей младшего возраста. По данным Miller и соавт. (2013), при дозе 0,5 мг/кг/сут и кумулятивной дозе от 60 до 162,5 мг/кг достигалось очищение кожи [9]. По данным обзора индийских ученых[10], в случаях лечения младенческих акне можно использовать дозы 0,2–2,0 мг/кг/сут, разделенные на 2 суточные дозы в течение 4–14 мес для детей в возрасте до 5 лет.

У нашей пациентки прием СИ в дозе 30 мг/сут характеризовался высокой клинической эффективностью, что обеспечило регресс высыпаний на фоне достижения половины курсовой дозы при отсутствии значительных побочных эффектов.

Учитывая значение гиперпролиферации сальных желез с гиперсекрецией кожного сала на фоне гиперандрогении и развитие воспалительной реакции на раннем этапе заболевание, обоснованным средством поддерживающей терапии является адапален сроком до 12 мес. При этом следует отметить, что противоспалительный, себостатический и комедолитический эффект адапалена обеспечивает поддержание стойкой ремиссии дерматоза.

Данный клинический случай представлен с целью демонстрации возможности назначения СИ off-label пациенту младше 12 лет в случае крайне тяжелого течения акне, резистентного к другим видам терапии. Проведенный клинико-лабораторный мониторинг подтвердил высокую клиническую эффективность терапии, что обеспечило клинический регресс высыпаний на фоне достижения половины курсовой дозы при отсутствии значительных побочных эффектов. С учетом увеличения количества тяжелых форм у пациентов детского возраста необходимы дальнейшие исследования по профилю безопасности СИ для внедрения его в педиатрическую практику.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.М. Демина

Сбор и обработка материала: О.М. Демина, И.В. Алонская, Н.Ф.Заторская, Д.И. Хатаева, З.Я. Бакусева

Статистическая обработка данных: И.В. Алонская, Д.И. Хатаева

Написание текста: О.М. Демина, Д.И. Хатаева, И.В. Алонская, И.В. Полеско

Редактирование: О.М. Демина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: O.M. Demina

Collecting and interpreting the data: O.M. Demina, D.I. Khataeva, I.V. Alonskaya, N.F. Zatorskaya, Z.YA. Bakuseva

Statistical analysis: D.I. Khataeva, I.V. Alonskaya

Drafting the manuscript: O.M. Demina, D.I. Khataeva, I.V. Alonskaya, Polesko I.V.

Revising the manuscript: O.M. Demina