Актуальность проблемы

Симптомокомплекс постакне включает в себя такие клинические признаки, как поствоспалительная эритема, пигментация и рубцовые деформации. Поствоспалительная эритема и гиперпигментация, как правило, носят преходящий характер, однако могут встречаться упорные случаи, при которых необходима их коррекция. Рубцы формируются у 30—40% пациентов и требуют активной терапии, поскольку могут приводить к депрессии, беспокойству, снижению самооценки и ухудшению социальной адаптации больных [1]. В ряде случаев симптомокомплекс постакне может в большей степени негативно влиять на качество жизни пациента, нежели сами акне [2].

Поствоспалительная гиперпигментация является следствием активации меланоцитов (отложение меланина в кератиноцитах), которая стимулируется медиаторами воспаления, цитокинами и метаболитами арахидоновой кислоты [3]. Данная проблема может усугубляться при механическом повреждении кожи (экскориации, экстракция комедонов или воспалительных элементов).

Основной проблемой постакне являются рубцы, так как они имеют стойкий характер и без терапии не подвергаются регрессу. В исследовании J. Tan и соавт., в котором приняли участие 1942 больных акне, показано, что рубцы формировались в 43% случаев, при этом у 69% диагностированы акне легкой и умеренной степеней тяжести [4]. При тяжелой и очень тяжелой форме акне риск формирования рубцов достигает 95%. По данным J.K. Tan и соавт., в 55% случаев рубцы локализуются на лице, в 24% — на спине, в 14% — на груди [5]. Как правило, рубцы чаще формируются при тяжелых формах акне (примерно в 3,4—6,8 раза), а также у пациентов, не получавших эффективного лечения в первые 3 года заболевания (в 1,6—2,8 раз чаще) [6].

В основе процесса рубцевания лежат деструктивные изменения и нарушение репарации, исход которых, т.е. формирование атрофического либо гипертрофического рубца, определяется реактивностью матрикса дермы [7].

При формировании рубцов важную роль играет баланс между процессами образования и разрушения коллагена, которые происходят под действием матриксных металлопротеиназ, вырабатываемых фибробластами, тучными клетками, клетками эндотелия и макрофагами [8]. Фиброзированию тканей препятствуют вырабатываемые фибробластами, T-лимфоцитами и лейкоцитами интерфероны. Так происходит заживление, однако при сбое репаративных механизмов возникает риск образования патологического рубца. В последнее время появились публикации, указывающие на патогенетическую роль в образовании атрофических рубцов C. acnes, синтезирующих фермент коллагеназу. Пептидогликан клеточной стенки C. acnes посредством генной экспрессии синтеза proMMP-2 ускоряет деградацию экстрацеллюлярного матрикса [9]. При гистологическом исследовании атрофический рубец выглядит как нормотрофический рубец, однако наблюдается существенное истончение слоев кожи и уменьшение васкуляризации.

Формирование гипертрофических рубцов в большей степени зависит от генетически детерминированного процесса репарации и характеризуется увеличением количества юных и функционально активных фибробластов, миофибробластов, толстых пучков коллагена и минимальным количеством эластических волокон [10]. Гипертрофические рубцы образуются в результате чрезмерной продукции коллагена и недостаточной активности коллагеназы, локализуются в основном на плечах, груди и спине, чаще возникают у людей с темной кожей [5]. За формирование келоидных рубцов отвечает целый ряд генов, важную роль в патогенезе играет замедление апоптоза фибробластов [9].

Данные литературы [11] и собственные наблюдения позволяют выделить следующие факторы риска формирования рубцов постакне (см. таблицу).

Факторы риска формирования рубцов постакне

В клинической практике целесообразно оценивать риски развития рубцов для своевременного, а возможно, и профилактического назначения методов терапии, способных купировать воспаление и предотвращать формирование. Существует оценочная шкала для выявления риска рубцевания [11]. К сожалению, в актуальных гайдлайнах отсутствуют рекомендации по профилактике развития рубцов. Хотя необходимость своевременного начала лечения, направленного на предотвращение развития рубцов, является очевидной. Необходимо учитывать также, что важную роль при выборе тактики лечения играет выявление предикторов рубцевания [12].

Коррекция рубцов постакне включает 2 направления: раннее начало лечения на фоне проводимой медикаментозной терапии акне и терапия после окончания основного курса лечения (после купирования воспаления). В первом случае важным является вопрос совместимости лекарственных препаратов и методов эстетической коррекции в отношении как эффективности, так и безопасности. Во втором случае целесообразно назначение терапии в как можно более ранние сроки после окончания основного курса, поскольку длительное существование рубцов является, как правило, плохим прогностическим признаком в отношении эффективности лечения. Формирование рубцов при акне — процесс перманентный: воспалительные высыпания эволюционируют в рубцы на протяжении всего течения заболевания, поэтому длительность существования рубцовых деформаций у пациентов может варьировать от месяцев до нескольких лет. Данное обстоятельство является специфичным именно для рубцов постакне и отличает их от рубцов другой этиологии.

Существуют различные методы коррекции поствоспалительной гиперпигментации и рубцов постакне (топические препараты, аппаратные, инъекционные и хирургические методы лечения). Перспективным можно считать комплексный подход, включающий адекватную степени тяжести терапию акне и раннее применение топической терапии, направленной на профилактику формирования симптомокомплекса постакне. Оптимально начинать терапию постакне параллельно с терапией акне, сразу после купирования воспалительного процесса. Решением данной проблемы могут стать дерматокосметические средства, которые можно использовать на фоне системной или топической терапии акне.

Одним из косметических средств является препарат Постакнетин, содержащий экстракт репчатого лука (оказывает противовоспалительное, фибринолитическое действие), мукополисахариды (используются как ресурс для регенерации клеток кожи, способны влиять на состояние коллагеновых волокон), ниацинамид (уменьшает пигментацию, снижает продукцию себума, улучшает микроциркуляцию, стимулирует выработку эластина), пионин (обладает антибактериальной активностью в отношении C. acnes), аллантоин (способствует десквамации, стимулирует регенерацию тканей). Выпускается в форме геля, состав которого специально разработан для быстрого и легкого впитывания в кожу, имеет нежирную текстуру и может быть использован в комбинации с любыми препаратами для терапии акне и при необходимости под макияж. Постакнетин может применяться как дополнение к проводимому лечению акне или использоваться самостоятельно для коррекции последствий акне. Он обладает профилактическим действием в отношении рубцов и пигментации, положительно влияя на репаративные процессы и оказывая противовоспалительный эффект.

Цель исследования — оценка эффективности применения комбинированного метода, включающего системный изотретиноин и гель для наружного применения Постакнетин у пациентов с симптомокомплексом постакне.

Материал и методы

Под наблюдением находились 35 пациентов в возрасте от 14 до 43 лет, среди них 24 (68,6%) женщины и 11 (31,4%) мужчин. В клинической картине у всех пациентов наряду с элементами акне присутствовали симптомы постакне (эритема, пигментация, атрофические рубцы). В зависимости от формы и степени тяжести акне пациентов распределили на 2 группы, и в каждой в зависимости от схемы лечения выделено 2 подгруппы.

Первая группа (n=20) включала пациентов с папулопустулезным акне средней и тяжелой степени тяжести: 1А подгруппа (n=11) состояла из пациентов, получавших системный изотретиноин в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 8 мес; больные 1Б подгруппы (n=9) получали системный изотретиноин по вышеописанной схеме в комбинации с топическим применением геля Постакнетин 2—3 раза в день точечно на элементы постакне на протяжении 3 мес (начиная с 6-го месяца приема изотретиноина).

Вторая группа (n=15) включала пациентов с узловатым, конглобатным акне: 2А подгруппа (n=8) состояла из пациентов, получавших системный изотретиноин в дозе 0,8 мг/кг массы тела в течение 10 мес; пациенты 2Б подгруппы (n=7) получали системный изотретиноин по вышеописанной схеме в комбинации с топическим применением геля Постакнетин 2—3 раза в день точечно на элементы постакне на протяжении 5 мес (начиная с 6-го месяца приема изотретиноина). Во время всего курса лечения все пациенты для очищения и увлажнения/фотозащиты кожи использовали дерматокосметические средства.

Оценку эффективности лечения акне осуществляли с использованием шкалы IGA (Investigators Global Assessment). Показатели IGA оценивали по 5-балльной шкале (учитывались ретенционные и воспалительные элементы): 0 баллов соответствовало чистой коже (возможно наличие симптомов постакне), 5 баллов — большому количеству элементов акне, в том числе узлов и кист. Снижение оценки по шкале IGA на 95—100% расценивалось как клиническая ремиссия, на 90—94% — как значительное улучшение, на 80—89% — как улучшение, на 50—79% — как незначительное улучшение, менее чем на 50% — как отсутствие эффекта. Увеличение оценки по шкале IGA не менее чем на 10% от исходных значений расценивали как ухудшение.

Эффективность коррекции рубцовых деформаций постакне также оценивали с помощью модифицированной шкалы IGA, адаптированной для симптомокомплекса постакне: 1 балл соответствовал отсутствию рубцовых деформаций при визуальном осмотре, 5 баллов — наличию глубоких, множественных рубцов. Кроме того, для оценки эффективности коррекции постакне использовали Манчестерскую шкалу оценки рубцовых деформаций (Manchester Scar Scale — MSS). Эта шкала позволяет осуществлять оценку рубцов по 5 показателям: плотность, цвет, текстура, рельеф, смещение окружающих тканей (чем более выражены изменения, тем выше балл).

Влияние заболевания на психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов изучали с помощью стандартного опросника для оценки качества жизни пациентов с акне — Assessment of the Psychological and Social Effects of Acne (APSEA), включающего 6 вопросов и 8 аналоговых шкал. Опросник APSEA содержит 15 показателей, по которым рассчитывается общий балл, который может варьировать от 0 до 138 (0 баллов — качество жизни не нарушено, 138 баллов — наиболее выраженное нарушение качества жизни).

Мониторинг безопасности терапии включал клиническую оценку нежелательных явлений (наличие ксероза, хейлита и других симптомов) и исследование показателей биохимического анализа крови (АСАТ, АЛАТ, ГГТП, липидный профиль, триглицериды).

Контрольной точкой изучения эффективности терапии считали окончание лечения (8—10 мес для 1-й и 2-й групп соответственно).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 13.5.

Результаты

При оценке терапевтической эффективности с использованием шкалы IGA у всех пациентов выявлена положительная динамика симптомов заболевания (рис. 1). В подгруппах больных папулопустулезным акне отмечалась сопоставимая эффективность, тогда как у пациентов с тяжелым и очень тяжелым акне в подгруппе комбинированной терапии (2Б) эффективность лечения была достоверно выше (p<0,05). Ни в одной из подгрупп не выявлено отсутствия эффекта или ухудшения заболевания.

Рис. 1. Эффективность терапии акне при оценке результатов по шкале IGA (воспалительные и ретенционные элементы), % пациентов.

При оценке эффективности коррекции рубцовых деформаций постакне с помощью модифицированной шкалы IGA, адаптированной для симптомокомплекса постакне, клиническая ремиссия и значительное улучшение достигнуты у 36,4% больных 1А подгруппы и 88,8% больных 1Б подгруппы (рис. 2), что свидетельствует о целесообразности использования геля Постакнетин в комбинации с системным применением изотретиноина. Во 2-й группе значительное улучшение достигнуто у 25% больных 2А подгруппы и 57,2% больных 2Б подгруппы. Ни в одной из подгрупп ухудшения кожного процесса не наблюдали.

Рис. 2. Эффективность коррекции рубцовых деформаций постакне при оценке результатов с использованием шкалы IGA, адаптированной для симптомокомплекса постакне, % пациентов.

При статистическом анализе результатов установлена более высокая эффективность коррекции рубцовых деформаций постакне в подгруппах больных, применявших комбинированную терапию, по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию системным изотретиноином (p<0,05).

При оценке динамики показателей Манчестерской шкалы (MSS) после лечения у всех пациентов регистрировали уменьшение выраженности рубцовых деформаций по всем изучавшимся признакам (плотность, цвет, текстура, рельеф, смещение окружающих тканей). Наиболее выраженные изменения отмечены у пациентов 1Б и 2Б подгрупп, которые получали комбинированную терапию изотретиноином и гелем Постакнетин (рис. 3).

Рис. 3. Уменьшение выраженности клинических признаков рубцовых деформаций в результате проведенного лечения при оценке результатов по шкале MSS (уменьшение показателей после лечения по отношению к исходным значениям показателей до лечения, выраженное в процентах).

При оценке влияния заболевания на качество жизни пациентов с помощью опросника APSEA до начала лечения в группах исследования не установлено достоверно значимых различий. Практически у всех больных отмечены тревожное состояние, раздражительность, снижение самооценки и социальной активности. По завершении курса терапии у всех пациентов констатировано улучшение психоэмоционального состояния (рис. 4). Более выраженная динамика показателей шкалы APSEA наблюдалась в подгруппах больных, получавших комбинированную терапию: в 1Б и 2Б подгруппах общий балл шкалы APSEA уменьшился соответственно на 74,03 и 75,54%, что на 11,75 и 13,94% больше, чем в 1А и 2А подгруппах, получавших монотерапию изотретиноином (p<0,05).

Рис. 4. Изменение показателей опросника APSEA, отражающее улучшение качества жизни пациентов в результате проведенного лечения (уменьшение показателей после лечения по отношению к исходным значениям показателей до лечения, выраженное в процентах).

Среди нежелательных явлений терапии наиболее часто отмечали ксероз и хейлит, которые имели преходящий характер. Различий по степени тяжести нежелательных явлений между группами не выявлено. Значимых изменений биохимических показателей крови, влекущих за собой отмену изотретиноина, не наблюдалось. У 12% пациентов после 2 мес лечения отмечена тенденция к увеличению показателей АСАТ, АЛАТ и ГГТП, которое не превышало 10% от исходных значений.

Обсуждение

Симптомокомплекс постакне может быть результатом разрешения элементов акне любой степени тяжести, при этом, безусловно, имеется корреляция с тяжестью заболевания. Наличие симптомов постакне, особенно рубцов, негативно сказывается на качестве жизни больных, что необходимо учитывать при выборе тактики ведения пациентов. Основой профилактики и лечения постакне является своевременная адекватная терапия акне. В случае тяжелых и очень тяжелых форм дерматоза препаратом выбора является изотретиноин. При папулопустулезном акне среднетяжелого и тяжелого течения в случаях наличия рубцов, отягощенного анамнеза (наличие рубцов постакне у ближайших родственников) и других факторов риска необходимо рассмотреть вопрос о назначении системного ретиноида, что будет способствовать профилактике формирования рубцов.

Лечение постакне целесообразно начинать одновременно с терапией акне, сразу после купирования воспалительного процесса. Известно, что не все методы коррекции рубцов (лазерные технологии, пилинг) постакне могут безопасно использоваться на фоне применения изотретиноина. Наиболее подходящим сопровождением основного курса терапии акне изотретиноином являются топические средства для коррекции и профилактики постакне.

Данная работа показала, что применение геля Постакнетин позволяет улучшить качественные характеристики рубцов, способствует устранению поствоспалительной гиперпигментации. Препарат хорошо сочетается с изотретиноином, может применяться для коррекции постакне после купирования воспаления (как правило, после 4—6 мес приема системного ретиноида) или после завершения основного курса лечения. Гель наносят точечно на элементы постакне 2—3 раза в день, на предварительно очищенную кожу. Возможно совместное его использование с другими средствами лечения акне, а также с увлажняющими и солнцезащитными кремами.

Выводы

1. При оценке динамики показателей шкалы IGA у пациентов с папулопустулезным акне средней и тяжелой степени тяжести, а также узловатым, конглобатным акне высокая эффективность лечения заболевания установлена как при системном применении изотретиноина, так и при комбинации его с гелем Постакнетин. При оценке динамики показателей шкалы IGA, адаптированной для симптомокомплекса постакне, эффективность комбинированной терапии значительно превышала эффективность монотерапии системным изотретиноином (p<0,05).

2. При оценке эффективности коррекции постакне с использованием Манчестерской шкалы (MSS) улучшение клинических признаков рубцовых деформаций (плотность и цвет рубцов, их текстура, рельеф, а также смещение окружающих тканей) наблюдалось у пациентов всех подгрупп. Наиболее выраженное улучшение установлено у пациентов, применявших изотретиноин в комбинации с гелем Постакнетин (p<0,05).

3. При оценке эффективности лечения с использованием опросника APSEA выявлено, что оба метода лечения (монотерапия системным изотретиноином и его комбинация с гелем Постакнетин) улучшают психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов, однако более выраженная динамика показателей отмечена у больных, получавших комбинированную терапию (p<0,05).

Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Ядран».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.С. Круглова

Сбор и обработка материала: Н.В. Грязева, А.М. Талыбова

Статистическая обработка: Н.В. Грязева

Написание текста: Л.С. Круглова, Н.В. Грязева, А.М. Талыбова

Редактирование: Л.С. Круглова