Диагностика нейросифилиса: современные научно-прикладные подходы

Нейросифилис (НС) — тяжелое заболевание, заключающееся в поражении центральной (ЦНС) и вегетативной нервной систем, вызванное инвазией бледной трепонемы в спинномозговой канал, следствием чего является потеря слуха, зрения и других функций, а также нарушение мозгового кровообращения, что в свою очередь приводит к инвалидности и летальному исходу.

НС является междисциплинарной проблемой, в решении которой должны принимать участие не только дерматовенерологи и врачи-лаборанты, но и другие специалисты: неврологи, психиатры, офтальмологи, оториноларингологи и т. д. в зависимости от проявлений заболевания. С целью верификации диагноза, дифференциации его от поражений нервной системы, связанных с другими причинами, должны широко использоваться параклинические (инструментальные) методы обследования пациентов.

Обращает на себя внимания тот факт, что на фоне общего снижения заболеваемости сифилисом и другими инфекциями, передаваемыми половым путем, отмечается повышение уровня НС в России, Восточной Европе и ряде других стран [1—3]. Большинство специалистов, однако, считают, что мы не располагаем достоверными сведениями об истинной заболеваемости НС в России, что отчасти связано с отсутствием в ряде регионов страны полноценного обследования пациентов, нередко неспецифическим характером течения заболевания, а также c эмпирическим подходом к постановке диагноза. До настоящего времени в России и странах СНГ фактически не существовало научно обоснованного единого протокола/стандарта обследования и ведения больных НС, что также является одной из причин неоднозначной оценки эпидемиологической ситуации [1, 4].

Классификация нейросифилиса (МКБ 10-го пересмотра) представлена в разделе, А 52 «Поздний сифилис», подразделы, А 52.1 — нейросифилис с симптомами (НСС); А 52.2 — асимптомный нейросифилис (АНС); А 52.3 — неуточненный нейросифилис (НС/ну). Следует отметить несовершенство МКБ 10-го пересмотра: в ней, в частности, не полностью отражены клинические формы заболевания.

Особую проблему диагностического алгоритма приобретает в настоящее время бессимптомное поражение нервной системы, так называемый асимптомный НС (АНС). Это в определенной мере связано с трактовкой понятия АНС как менинговаскулярного сифилиса, не сопровождающегося клиническими симптомами и признаками поражения нервной системы [5]. Аналогичные трудности имеют место и при НСС. Так, несмотря на развитие совершенных методов нейровизуализации, отличить васкулярную форму НС от менинговаскулярной при отсутствии явных клинических и параклинических признаков инсульта, дифференцировать прогрессирующий паралич и васкулярный НС с множественными очагами инфарктов головного мозга крайне затруднительно [6]. Весьма сложно определить этиологию нарушения мозгового кровообращения у больного сифилисом, страдающего атеросклерозом и/или артериальной гипертензией.

Для оценки объема поражения и топической диагностики в зависимости от особенностей клинической картины рекомендуется выполнение функциональных тестов и методик диагностической визуализации: электроэнцефалографии или аналогичных электрофизиологических методик, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии и/или ядерно-магнитного резонанса, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, нейропсихологического тестирования для оценки выраженности нарушений когнитивной способности [4, 7, 8].

В последние годы с целью диагностики нарушений мозгового кровообращения применяется дуплексное сканирование; транскраниальная допплерография, которые позволяют определить линейную скорость кровотока, реактивность и кинетику потока в магистральных артериях головного мозга.

В позитронной эмиссионной томографии измеряется количество радиоактивного вещества, поглощенного организмом, и представляется возможным получить изображения, сочетающие сведения о структурно-функциональных характеристиках органов и тканей.

Однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) позволяет определять регионарный мозговой кровоток, а совмещение ОФЭКТ и КТ — достичь точного картирования головного мозга [7, 8]. Таким образом, параклинические методы диагностики (клинико-инструментальное обследование) являются важнейшей составной частью не только обследования, но и ведения больных НС (прогностическое значение). Вместе с тем большинство этих методик в силу ряда обстоятельств (стоимость, организационные вопросы и т. д.) крайне редко применяется на практике при диагностике и ведении пациентов с НС; кроме того, ощущается дефицит опытных врачей-рентгенологов, функциональной диагностики, правильно интерпретирующих результаты исследования.

Механизм формирования НС, несмотря на результаты многочисленных исследований, во многом неясен. Вместе с тем считается доказанным, что в большинстве случаев отмечается пассивный (транзиторный) перенос трепонем и их компартментов через цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) без формирования патологии нервной системы, что связано, по всей видимости, с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Нахождение бледной трепонемы в периферических безмякотных и миелиновых нервных волокнах (электронно-микроскопические исследования) свидетельствует о вовлечении этих структур в инфекционный патологический процесс, о возможности распространения инфекции в спинномозговой канал и проникновения трепонем в ЦСЖ, что объясняет происхождение менингеальных явлений, безболезненность сифилом за счет поражения чувствительных нервных волокон. Трепонемы, как установлено, могут проникать в нервные волокна еще на стадии серонегативного сифилиса, а их количество весьма значительно, что, с одной стороны, свидетельствует о неврогенном пути распространения заболевания и поражении нервно-сосудистого ствола, а с другой — о возможности возникновения НС на ранних стадиях заболевания [4].

Морфологической основой асимптомного сифилитического менингита являются лимфоцитарная инфильтрация мягких оболочек и адвентиция сосудов лимфоцитами, реже плазмоцитами и лейкоцитами. Стенки сосудов и периваскулярные пространства также инфильтрированы лимфоидными элементами, что часто приводит к фиброзу мягких мозговых оболочек. По сосудам и соединительнотканным перегородкам мягкой мозговой оболочки воспалительно-инфильтративный процесс распространяется на вещество головного и спинного мозга, и таким образом, формируются очаги воспалительной инфильтрации, сосудистые изменения в виде пери- и эндоартериита, в результате чего происходят некроз нервных клеток, распад нервных волокон, что характерно для хронического сифилитического менингоэнцефалита и менингомиелита [8].

Важным фактором формирования НС, особенно в ранние сроки инфицирования бледной трепонемой, является состояние иммунной системы. При внедрении Treponema pallidum в организм хозяина отмечается иммунный ответ с участием клеточного и гуморального иммунитета. Особенности структурной организации бледной трепонемы позволяют патогенному микроорганизму проникать практически в любые органы и ткани, способствуя формированию незавершенного фагоцитоза и внутриклеточному сохранению микроорганизма, образуя иммунопротективные зоны (ниши), в которых возбудители не подвергаются губительному воздействию Т-эффекторов, фагоцитирующих клеток, антител и антибиотиков. Ярким примером такого феномена являются цисты, полимембранные фагосомы, которые можно отнести к так называемым биопленкам. Установлено, что клеточный иммунитет при сифилисе подавлен, а функционирование Т-клеток и их субпопуляций нарушено. Однако исследования иммунологических показателей при НС единичны и не входят в комплекс обследования пациентов. Вместе с тем установлено, что при сифилисе и ВИЧ увеличивается частота поражения нервной системы, а риск развития НС, по разным данным, достигает и превышает 20%. Важность проведения при сифилисе комплексных исследований на наличие вирусов, бактерий, простейших и грибов обусловлена тем, что эти возбудители могут выделять белковые субстанции, вызывающие иммуносупрессию, и извращать иммунный ответ, направленный на элиминацию бледной трепонемы, в результате чего носители определенных HLA- генотипов (гаплотипов) не в состоянии отличить «чужих» от «своих», при этом антиген T. pallidum «ускользает» от иммунного ответа (антитела, Т-лимфоциты и т. д.) и длительно персистирует в организме больного [9, 10].

Поскольку клиническое, в том числе неврологическое, обследование пациентов с НС является во многом эмпирическим (применение инструментальных методологий ограничено), а течение заболевания во многих случаях неспецифично, при установлении диагноза НС необходимо основываться на лабораторной диагностике, являющейся наиболее объективной составляющей комплексного подхода к ведению больных НС. В этой связи в последние годы за рубежом и в России ведутся многочисленные исследования, направленные на оптимизацию клинико-лабораторной диагностики этого заболевания.

При постановке диагноза НС следует установить причинно-следственные связи между поражением тех или иных звеньев ЦНС и вегетативной нервной системы и проникновением T. pallidum в ЦСЖ. За основу результатов исследования, в отличие от других форм и стадий сифилиса, положены данные изучения ликвора, полученного с помощью люмбальной пункции.

За рубежом (ЮАР, Южная Корея, Китай, США, Ирландия и другие страны) появились сообщения о возможности молекулярного типирования штаммов T. pallidum, выделенных от пациентов с НС. В одной из таких работ с помощью ПЦР-амплификации и рестрикционного анализа из 13 типированных образцов было идентифицировано четыре штамма T. pallidum: 2i, 3е, 14а и 17е; субтип 14а был идентифицирован в 7 образцах (53,8%), субтип 3е — в 4 образцах (30,7%), субтип 17е и 2i — в 1 (7,6%), что, по мнению авторов [11], свидетельствует о возможности использовать эту типирующую систему для установления прогностических признаков инфицирующего штамма бледной трепонемы. Авторы другого сообщения [12] с помощью типирования T. pallidum продемонстрировали биологические и клинические особенности микроорганизмов, характеризующихся различными субтипами, причем у 50% в группе из 42 пациентов, инфицированных 14 d/f типом T. pallidum, был выявлен НС по сравнению с 24% в группе из 41 пациента, зараженного другими типами бледной трепонемы, не связанными с заболеванием НС.

На базе СДС (Centers for Disease Control and Prevention, США) создается банк данных типов T. pallidum, который в перспективе может иметь большое значение в идентификации микроорганизмов, ассоциированных с Н.С. Установление таких субтипов бледных трепонем, несомненно, будет способствовать точному прогнозу развития патологического процесса. Обладая такой информацией, специалисты смогут превентивно применять лекарственные препараты, способные преодолевать ГЭБ и препятствовать формированию специфической неврологической патологии.

Предпринимается также поиск маркеров патологического процесса в ЦСЖ при НС [13]. В частности, показано, что оценка концентрации Т-протеина (тау-protein) в ликворе может служить диагностическим критерием поздних форм Н.С. Известно, что τ-протеин представляет собой фосфопротеин, обеспечивающий структурно-функциональную организацию цитоскелета нейронов, регулирующих рост аксонов и дендритов. Гиперфосфорилирование этого белка проявляется агрегацией с образованием токсичных олигомеров, выходом его из микротрубочек с их дальнейшей дезорганизацией, что приводит к апоптозу нейрона за счет развития гипоксии и оксидативного стресса. В норме тау-белки идентифицируются исключительно в нейронах, а в условиях патологии обнаруживаются в нейроглии, ликворе, других тканях и жидкостях организма. Отмечено, что концентрация τ-протеина в ликворе при НС значительно превышает таковую у больных сифилисом без патологии нервной системы, но при этом она ниже, чем при болезни Альцгеймера. Существует еще ряд интересных научных подходов, направленных на оптимизацию диагностики НС и патологии нервной системы. Однако большинство из них основывается на относительно небольшом клиническом материале; кроме того, они трудоемки, весьма затратны и на практике смогут применяться лишь в отдаленной перспективе.

В настоящее время в России и странах СНГ основными регламентирующими документами клинического лабораторного обследования и ведения пациентов с сифилисом является Приказ Минздрава России № 87 и Методические рекомендации № 34, согласно которым при постановке диагноза различных форм сифилиса применяются трепонемные (специфические) тесты, такие как РИФ, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммобилизации трепонем (РИТ) и их модификации, а также нетрепонемные, главным образом реакция микропреципитации (РМП) [14, 15]. При Н.С. в отличие от других форм этого заболевания необходимо получить сведения о патологии ликвора с помощью биохимической методики определения уровня белка и микроскопической (состав и количество клеток), поскольку при постановке диагноза НС обнаружения в биопробах бледной трепонемы недостаточно.

Во многих странах на протяжении десятков лет в качестве основного нетрепонемного теста применяется VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), а РМП рекомендована для исследований сыворотки и плазмы крови [16, 17]. В России отечественная VDRL-тест-система была зарегистрирована лишь в 2012 г., и практически до сих пор для серологических и для ликворологических исследований при постановке диагноза «сифилис» и «нейросифилис», применяется РМП.

С целью оптимизации клинической лабораторной диагностики и создания эффективного комплекса обследования и ведения пациентов с НС «Московским научно-практическим центром дерматологии и косметологии» (МНПЦДК) в 2012 г. был подготовлен и утвержден Департаментом здравоохранения Москвы Приказ № 190 [18]. Научно-практическая работа по выполнению Приказа направлена как на рациональное использование модифицированных методологий, так и на разработку ранее не применявшихся в России диагностических подходов.

Группой специалистов МНПЦДК в течение нескольких лет проводились сопоставительные клинико-лабораторные исследования отечественной и зарубежных аналогов тест-системы VDRL, разработка иммуночипов для диагностики НС (совместно с ЦНИИ эпидемиологии), а также оценка диагностической значимости ITPA-индекса (сывороточно-ликворного соотношения). Под нашим наблюдением и обследованием находились пациенты с клинически установленным диагнозом НС, у которых были проведены регламентированные клинико-лабораторные исследования.

В результате наших исследований, выполненных на значительном количестве парных биопроб (cыворотка крови/ликвор), была установлена достаточно высокая позитивность VDRL (38,8%), наименьшая — RPR, промежуточная — РМП в ликворе больных [19]. В сыворотке этих же пациентов продемонстрированы одинаковые, главным образом, положительные результаты во всех нетрепонемных тестах. Отечественная тест-система VDRL по эффективности оказалась идентичной наборам из Франции (VEDALAB) и США (Arlington Scientific Inc.). Полученные данные, подтвержденные российскими специалистами, по-видимому, позволят применять эту тест-систему при диагностике НС, тем более что эта методика не требует дополнительной регистрации [20]. Следует отметить, что состав диагностического комплекса (кардиолипин — холестерин — лецитин) в РМП и VDRL практически одинаков, а преимущества последнего заключаются главным образом в том, что результаты преципитации изучаются не визуально, а под микроскопом или с помощью лупы [4].

Проводя широкомасштабные исследования, мы обратили внимание, что у значительного, а в ряде случаев у подавляющего большинства пациентов с НС отсутствует патология ликвора: регистрируются отрицательные результаты нетрепонемных тестов, не отмечено плеоцитоза и гиперпротеинархии (низкое содержание белка и количества клеток). Другими словами, постулат-триада Мерритта и соавторов, считавших достаточным основанием для постановки диагноза НС наличие вышеуказанных положительных показателей, в данном случае не применим [21]. Вместе с тем считаем целесообразным продолжить исследования VDRL с целью оптимизации учета результатов, в том числе усовершенствования методики путем применения определенных красителей, позволяющих более точно дифференцировать положительный, слабоположительный и отрицательный результаты.

Относительно недавно был создан новый класс наборов реагентов для лабораторной диагностики инфекционных заболеваний — так называемые иммуночипы, принцип работы которых основан на непрямом методе детекции антител к спектру антигенов (флуореcценция или фосфоресценция). Диагностическая тест-система, состоящая из иммуносорбента с раздельно иммобилизованными на нем антигенами T. pallidum (Тр15, Тр17, Тр47, ТmрА), позволяющая одновременно и дифференцированно выявлять реагиновые и трепонемоспецифические антитела к бледной трепонеме, была разработана в ЦНИИ эпидемиологии. В рамках научно-технического сотрудничества МНПЦДК и ЦНИИ эпидемиологии эта методология была клинически апробирована с целью выявления антител к бледной трепонеме в ликворе и верификации диагноза НС. В результате проведенных исследований была установлена высокая эффективность метода: диагностическая чувствительность и специфичность иммуночипа при тестировании образцов ликвора, полученных от больных с установленным диагнозом НС и от пациентов без такового составили 100 и 100% соответственно [22, 23].

Таким образом, были получены убедительные данные о том, что иммуночип, использующий четыре рекомбинантных антигена бледной трепонемы (Тр15, Тр17, Тр47 и ТmрА), может с успехом применяться в клинической практике. Методология определения антител к T. pallidum в формате иммуночипа повышает точность диагностики НС и позволяет одновременно обследовать значительное число пациентов, а возможность ее применения как в скрининговых, так и подтверждающих тестах позволяет в перспективе снизить стоимость лабораторных исследований при сифилисе и НС.

Следует заметить, что, если при других формах и стадиях сифилиса получение положительных результатов специфических (трепонемных) и неспецифических (нетрепонемных) тестов является весомым основанием (наряду с клиническими данными) для постановки диагноза, то при НС этого недостаточно. Основой лабораторной диагностики НС являются установление интратекального (внутриканального) синтеза трепонемных антител и его дифференциация от пассивного трансфузионного переноса специфических антител через поврежденный ГЭБ из крови в ликвор. Таким образом, основой принципиально нового научно-прикладного подхода к диагностике НС и, возможно, других форм сифилиса может явиться исследование сывороточно-ликворного соотношения [24, 25].

В этой связи мы на практике изучили методологию определения интратекального синтеза антитрепонемных иммуноглобулинов путем определения сывороточно-ликворного соотношения — так называемого ITPA-индекса (или коэффициента), рассчитанного по формуле:

Концепция этой методологии, до сих пор не применяемой в России, заключается в том, что в норме (без патологии ЦНС) соотношение специфических IgG в ликворе и сыворотке крови идентично (равно 1), т. е. если в ЦНС не синтезируются антитела к бледной трепонеме, то присутствие в ликворе трепонемоспецифических антител является следствием их пассивного переноса из крови через ГЭБ. При значении ITPA-индекса, равного 2 и более, следует предположить возможность формирования НС; при этом назначение превентивной/профилактической терапии может предотвратить данный процесс. Значение индекса 3 и более (30—430) однозначно свидетельствует об интратекальном (внутриканальном) синтезе специфических антител и соответственно о специфическом поражении нервной системы, вызванном сифилитической инфекцией.

Ввиду вышеизложенного нами были проведены сравнительные исследования парных биопроб, полученных от 65 пациентов, в стандартных тестах и методологии ITPA-индекса. Анализ результатов продемонстрировал отсутствие в ликворе плеоцитоза и гиперпротеинархии, а также отрицательные значения РМП и низкий процент иммобилизации трепонем в РИТ — не более 68. Другие специфические трепонемные тесты (РПГА, ИФА, РИФ) при АНС и НСС были преимущественно положительными. Наиболее демонстративными были данные, полученные методами РПГА, РИФц и ИФА (соответственно 97,7, 97,7 и 94% положительных результатов).

В сыворотке крови этих же больных были обнаружены положительные результаты трепонемных и нетрепонемных тестов.

Таким образом, полученные с помощью известных методологий результаты не могли подтвердить или опровергнуть диагноз НС, а положительные трепонемные тесты в сыворотке крови свидетельствовали лишь в пользу сифилитической инфекции без патологии нервной системы.

Исследования парных биопроб этих же пациентов с использованием методологии определения сывороточно-ликворного соотношения показали следующее. У большинства больных с клинически установленными диагнозами НС ITPA-индекс составил от 9,06 до 260,8, что соответствовало наличию Н.С. Исключение составили пробы двух пациентов с АНС, значения индекса в которых составили 1,88, что соответствовало пограничному состоянию. Однако наличие клинических и других лабораторных признаков НС (РПГА, РИФц) и получение повторно положительных значений ITPA-индекса позволило подтвердить им диагноз Н.С. Таким образом, диагноз НС с помощью ITPA-индекса был установлен у всех (100%) пациентов.

Следует отметить, что в группе пациентов с НСС ITPA-индекс оказался значительно выше, чем при АНС. Однако достоверность этого феномена предстоит доказать на более значительном фактическом материале.

У подавляющего большинства пациентов группы сравнения НС по данным ITPA-индекса обнаружен не был. В 2 биопробах значения индекса составили 1,8—1,9, что соответствовало неопределенному результату; при повторном исследовании биопробы показали отрицательный результат. В биопробах 2 (9%) пациентов значения ITPA-индекса составили 3,6—4,38, что свидетельствовало о формировании у них патологии ЦНС и потребовало изменений тактики ведения больных и назначения адекватной специфической терапии.

Таким образом, ITPA-индекс — высокоинформативный показатель при диагностике Н.С. Разница в абсолютных значениях показателя между больными НС и сифилисом без НС оказалась высоко достоверной (p<0,001) [26, 27].

Относительно небольшое количество исследований биопроб, полученных от больных НС, и другими формами заболевания, не дает в настоящее время возможности для однозначной трактовки результатов, полученных с помощью этой методологии. Вместе с тем при достаточно высокой эффективности ITPA-индекса как «критерия излеченности» (в процессе и после окончания терапевтических воздействий) эта методология могла бы войти в число регламентированных тестов для верификации лабораторного диагноза различных форм сифилиса, тем более, что она не требует отдельного регламентирования, дополнительного оборудования и высококвалифицированного персонала, упрощает и сокращает сроки постановки, а также экономические затраты при обследовании и ведении пациентов.

Проанализировав наиболее интересные, на наш взгляд, научно-прикладные разработки зарубежных и российских коллег, а также результаты собственных исследований, мы пришли к выводу, что наиболее перспективной, с практической точки зрения, является исследование сывороточно-ликворного соотношения в парных пробах пациентов с подозрением на НС и, возможно, другими формами заболевания. Представляется, что с помощью этой методологии можно получить достоверные данные о наличии/отсутствии патологии ЦНС при сифилисе, а также после получения дополнительных результатов, и об эффективности терапевтических воздействий по нормализации (тенденции к снижению ITPA-индекса) ЦСЖ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.А. Дмитриев, Н.В. Фриго

Сбор и обработка материала — Е.С. Негашева

Статистическая обработка данных — Е.С. Негашева

Написание текста — Г.А. Дмитриев, Е.С. Негашева

Редактирование — Н.В. Фриго

Оформление статьи для представления в печать — Н.В. Китаева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — G.A. Dmitriev, N.V. Frigo

Collecting and interpreting the data - E.S. Negasheva

Statistical analysis - E.S. Negasheva

Drafting the manuscript - G.A. Dmitriev, E.S. Negasheva

Revising the manuscript - N.V. Frigo

Preparation of the manuscript for submission to print — N.V. Kitaeva

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Г.А. Дмитриев — д. биол. наук, проф.; https://orcid.org/0000-0002-4440-9516

Н.В. Фриго — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-6231-971X

Е.С. Негашева — https://orcid.org/0000-0001-5613-6482

Н.В. Китаева — https://orcid.org/0000-0002-3620-2494

Автор, ответственный за переписку: Дмитриев Георгий Александрович — «Московский научно-практический Центр дерматологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия; e-mail: academicdmitriev@mail.ru