Опыт применения секукинумаба у пациента с ладонно-подошвенным псориазом тяжелого течения

По данным современной литературы [1—5], псориаз — это генетически детерминированное мультифакториальное хроническое заболевание с преимущественным поражением кожи, в основе которого лежат гиперпролиферация и нарушение дифференцировки эпидермальных кератиноцитов, изменение иммунного гомеостаза кожи с образованием цитокинов и медиаторов, усиливающих пролиферацию «неполноценных» кератиноцитов, а также индуцирующих воспалительную реакцию в дерме.

Особо значимы распространенность псориаза, которая, по данным разных авторов [1—4, 6], составляет 3—7% населения планеты, а также появление тяжелых форм псориаза у лиц молодого трудоспособного возраста.

Среди всех выделяемых клинических форм этого заболевания особое место занимает ладонно-подошвенный псориаз, часто являющийся причиной серьезных психологических и физических проблем, поводом для значительного снижения качества жизни. «Проблемные» локализации при этой клинической форме, а именно псориатическое поражение в области открытых, видимых и постоянно функционально «нагруженных участков кожного покрова, создают определенные трудности: наличие длительно существующего кожного поражения, сопровождающегося выраженным шелушением, вынуждает пациентов ограничивать профессиональные, дружеские, сексуальные контакты, изменять обычный образ жизни, а зуд и болезненность затрудняют выполнение бытовых и профессиональных обязанностей и могут вызывать потерю трудоспособности [5, 6].

При этом ладонно-подошвенный псориаз отличается резистентностью к традиционным методам лечения, что обусловлено особенностью строения кожи ладоней и подошв, а также постоянным раздражением и травматизацией очагов ввиду специфики расположения высыпаний [7].

Современные методы терапии (метотрексат, циклоспорин А, ароматические ретиноиды, фототерапия) не всегда позволяют контролировать течение дерматоза (особенно при среднетяжелом и тяжелом псориазе).

Прорывом последних десятилетий в лечении псориаза и его особых клинических форм стали генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). В России для лечения больных данным дерматозом успешно применяется ряд биологических агентов, относящихся к ингибиторам TNF-α (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт) и IL-12/23 (устекинумаб), а также сравнительно недавно зарегистрированный препарат, относящийся к группе ингибитора IL-17 А, — секукинумаб [8].

Секукинумаб («Novartis Pharma AG», Базель, Швейцария) одобрен в России в 2016 г. для лечения псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у взрослых пациентов, которым показана системная терапия или фототерапия. Препарат представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело к человеческому иммуноглобулину G1κ (IgG1κ) и обладает селективным действием в отношении IL-17А.

В ходе исследований выявлено, что IL-17А является ключевым цитокином, определяющим патогенез псориаза, и действует непосредственно на кератиноциты, стимулируя секрецию провоспалительных медиаторов [8—10].

К настоящему времени опубликованы результаты многочисленных масштабных прямых сравнительных клинических исследований (4 — II фазы, 7 — III фазы) по изучению безопасности терапии секукинумабом, его эффективности, влиянию на качество жизни пациента с псориазом (в том числе устойчивого к стандартным методам лечения или проблемной локализации — ладонно-подошвенного, волосистой части головы, псориатической ониходистрофии) и псориатическим артритом, в которых приняли участие более 4500 пациентов. Наиболее крупными из этих работ были FIXTURE (n=1306), SCUPLTURE (n=965), ERASURE (n=738), CLEAR (n=669), TRANSFIGURE (n=198), SCALP (n=102), FEATURE (n=177), JUNCTURE (n=182), GESTURE (n=205) и т. д. [11—18]. В рамках разбора данного клинического случая ладонно-подошвенного псориаза особый интерес представляет исследование GESTURE (рис. 1),

По результатам двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых сравнивалась эффективность секукинумаба с этанерцептом и устекинумабом, секукинумаб показал достоверно лучшие результаты по степени влияния на кожные покровы, улучшению качества жизни как в кратковременной, так и длительной перспективах.

Представляем клинический опыт применения секукинумаба. Мы оценили клиническую эффективность, переносимость и возможные побочные явления терапии препаратом секукинумаб (Козэнтикс, «Новартис Фарма») в лечении ладонно-подошвенного псориаза.

Пациент С., 1988 г. р. Диагноз: «ладонно-подошвенный псориаз. Тяжелое течение» (L40.8).

Болен псориазом с 2012 г., когда впервые появились высыпания на коже правой стопы, которые пациент ни с чем не связывал. Несколько лет лечился у дерматолога в частной клинике с диагнозом микоз стоп системными антимикотиками. На фоне лечения появились высыпания на коже левой стопы и ладоней, а также болезненные трещины. Продолжил лечение в частной клинике, где получил следующее лечение: дипроспан 4 раза в год, наружные средства (топические кортикостероиды, увлажняющие средства) с хорошим эффектом. С осени 2016 г. отметил, что инъекции дипроспана перестали помогать, обратился к дерматологу в поликлинику ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кожно-венерологический диспансер». В марте 2017 г. назначена терапия преднизолоном по схеме с постепенным снижением дозы до полной отмены в составе комплексной терапии. Был получен хороший эффект, но через 3 нед случился рецидив. В июне 2017 г. получил лечение по программе высокотехнологической медицинской помощи: РеПУВА-терапия локально (неотигазон 3 мг/кг/сут), плазмаферез, гепатопротекторы, трентал, наружно дайвобет, средства с мочевиной. На фоне лечения отмечена положительная динамика — купирование патологических субъективных ощущений, частичный регресс высыпаний. После выписки из стационара сохранялись жалобы на сухость пораженных участков, было необходимо постоянно применять увлажняющие средства. Рекомендовано продолжить прием неотигазона в дозе 3 мг на 1 кг массы тела до 8 нед, наружно дайвобет и дайвонекс по интермиттирующей схеме. К 8-й неделе приема сохранялись жалобы на появление глубоких болезненных трещин, выраженную сухость. Рекомендовано продолжить прием неотигазона в дозе 2,5 мг на 1 кг массы тела в сутки с постепенным снижением дозы и коррекцией наружной терапии.

Осенью 2017 г. рассмотрен вопрос назначения ГИБП. Перед началом терапии пациент прошел стандартные обследования для выявления наличия возможных противопоказаний к применению ГИБП. В сентябре 2017 г. начата терапия ГИБП секукинумабом (Козэнтикс) в дозе 300 мг согласно инструкции по применению.

На рис. 2 представлено

За 8 нед достигнут значительный положительный эффект от проводимой терапии: разрешились эритема и инфильтрация, эпителизировались трещины, уменьшились сухость и шелушение кожи в очагах, нормализовалось качество жизни (рис. 3, 4).

Пациент продолжает получать терапию секукинумабом в дозе 300 мг ежемесячно подкожно в течение 9 мес (14 инъекций). Никаких побочных эффектов и нежелательных явлений на протяжении всего периода лечения не было выявлено. Пациент очень доволен полученным результатом. В настоящее время пациент живет полноценной жизнью, трудоустроился (до лечения не работал), жалоб не предъявляет.

Ладонно-подошвенная форма псориаза — изнурительное и инвалидизирующее заболевание. При этом существовавшие ранее терапевтические подходы не обеспечивали выраженного и длительного терапевтического эффекта. В представленном наблюдении продемонстрирована высокая клиническая эффективность препарата Козэнтикс (секукинумаб) в терапии пациента с ладонно-подошвенным псориазом. Достигнут быстрый и стабильный результат после 8 нед терапии (эффект сохраняется в течение всего периода лечения). Лечение переносится хорошо, нежелательных явлений не выявлено. Использование данного препарата позволило контролировать заболевание и полностью нормализовать качество жизни у пациента с ладонно-подошвенным псориазом. Особенно это актуально для молодых лиц трудоспособного возраста.

Сведения об авторах

Т.Г. Павлова — главный врач ГБУЗ «Кемеровский областной клинический кожно-венерологический диспансер.

https://orcid.org/0000-0002-9411-4636

И.Г. Егошина — заведующая отделением дерматовенерологии ГБУЗ «Кемеровский областной клинический кожно-венерологический диспансер. https://orcid.org/ 0000-0001-5313-0624

Автор, ответственный за переписку: Павлова Татьяна
Геннадьевна — ГБУЗ «Кемеровский областной клинический кожно-венерологический диспансер», Кемерово, Россия.
e-mail: p_tat@inbox.ru

Corresponding author: Pavlova Tatyana Gennadievna — State budgetary health care institution «Kemerovo Regional Clinical Dermatovenerologic Dispensary», Kemerovo, Russia.
e-mail: p_tat@inbox.ru