Лепра — генерализованное хроническое инфекционное заболевание человека, поражающее кожу, слизистые оболочки, нервную систему и внутренние органы; возбудителем является Mycobacterium leprae, открытая Хансеном в 1874 г. [1]. Несмотря на давность открытия возбудителя, патогенез заболевания до конца не выяснен. Это в первую очередь связано с уникальными особенностями лепры, к числу которых относятся длительный инкубационный период, невозможность культивирования возбудителя на искусственных питательных средах, трудности экспериментального моделирования на животных [2]. По данным ВОЗ, при ежегодном выявлении в мире более 200 тыс. новых случаев заболевания лепрой около 2 млн больных имеют инвалидизирующие осложнения даже на фоне комбинированной лекарственной терапии (MDT) [3].

Несмотря на то что лепру считают «малоконтагиозной» инфекцией, вероятность заболевания находится в прямой зависимости от длительности и характера контакта, интенсивность передачи возбудителя (инфицированность) намного превышает уровень клинической заболеваемости [4]. Это объясняется высокой степенью резистентности населения к лепрозной инфекции. По сравнению с общей популяцией, у лиц, длительно проживающих совместно с больными лепрой, в зависимости от типа заболевания риск заражения гораздо выше [5, 6]. В настоящее время общепризнано, что среди членов семей больных лепрой чаще заболевают кровные родственники [7]. Однако при лепре в условиях спорадической заболеваемости, длительного инкубационного периода, при наличии субклинических, стертых и малобактериальных формах сложно проследить родословную семейной заболеваемости. До момента заболевания детей многие родители умирают, поэтому обследовать ядерные семьи (включающие родителей и их детей) при лепре проблематично [8]. Кроме того, сложность в постановке диагноза заключается в том, что в клинической практике диагноз ставится на оценке кожных проявлений, положительном бактериоскопическом индексе (БИН), основанном на подсчете микобактерий при окраске мазка по Цилю—Нильсену, и гистологическом исследовании образцов кожи. Однако чувствительность стандартных методов (в частности бактериоскопии) невелика. Возможности современных молекулярно-генетических методов позволяют идентифицировать ДНК возбудителя заболевания в клинических образцах с высокой степенью чувствительности и специфичности и в короткие сроки.

Ниже представлено клиническое наблюдение развития заболевания лепрой у больной, имеющий длительный семейный контакт (рис. 1, 2).

Больная Р., 1967 г. р., жительница Астрахани, обратилась в клинику НИИЛ в сентябре 2015 г., заподозрив у себя лепру. Больной себя считает с января 2015 г., когда впервые заметила в области нижней части спины изменения на коже в виде отдельных пятен бледно-красного цвета. В марте 2015 г. появились онемение, покалывание и ощущение ползания «мурашек» в области рук и ног, изменения на коже прогрессировали — увеличилось их количество и размеры, появились пятна на конечностях, животе, изменился цвет элементов (красная окраска стала более насыщенной). В июле 2015 г. с вышеописанными жалобами больная обратилась в городскую поликлинику по месту жительства. Была осмотрена врачами-специалистами, однако диагноз лепры установлен не был.

Учитывая отсутствие положительной динамики от лечения, самостоятельно обратилась в НИИЛ в связи с тем, что ее родители были больными лепроматозной лепрой, однако они были переведены на амбулаторное лечение еще до ее рождения. Больная была осмотрена врачом-дерматовенерологом и 23.09.15 госпитализирована в клиническое отделение НИИЛ. При поступлении на коже груди и живота имелись поверхностные инфильтраты без четких границ, местами сливающиеся между собой, красноватого цвета. В поясничном отделе инфильтрация красновато-синюшного цвета с переходом на ягодицы. На правой ягодице отмечались лепромы диаметром до 0,3—0,5 см, эластичной консистенции. На кистях и стопах поверхностная инфильтрация красновато-синюшного цвета, сухость и шелушение ладоней и подошв. Разреженность бровей. Неврологический статус: пациентка хорошо дифференцирует разницу между болевой и тактильной чувствительностью (за исключением дистальных отделов, где дифференциация нарушена, в результате чего дает путаные ответы при повторении раздражения). На нижних конечностях от колена до стопы участки гипестезии чередуются с участками полной потери чувствительности. На верхних конечностях в области предплечья и кисти участки гипестезии преимущественно на разгибательных поверхностях. На некоторых элементах, характеризующих поражение кожного покрова (область спины, груди, правого предплечья), отмечается гипестезия (снижение болевой чувствительности). Нейротрофических язв нет.

У пациентки взяты соскобы со слизистой носа, биопсии и скарификаты кожи для проведения бактериоскопического, гистологического исследований и постановки полимеразно-цепной реакции (ПЦР). При бактериоскопическом исследовании в соскобе со слизистой поверхности носа микобактерии лепры не обнаружены, а во всех скарификатах кожи обнаружены гомогенные и зернистые микобактерии лепры (БИН=3,67).

Заключение патолого-морфологического исследования биоптатов кожи из лепром с левого бедра и правой ягодицы: фрагменты кожи с участками атрофии эпидермиса, умеренно выраженный кератоз. В толще дермы и вокруг придатков кожи в большом количестве периваскулярные, периневральные инфильтраты из эпителиоидных лимфоидных клеток и гистиоцитов, образующие гранулемы, отдельные из которых с некрозом в центре. Очаги склероза. При окраске по Цилю−Нильсену в инфильтратах обнаружено большое количество кислотоустойчивых палочковидных микобактерий в виде групп из 5—7 микобактерий.

Молекулярно-генетическую идентификацию микобактерий проводили методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией с использованием праймеров набора GenoType Leprae DR («HainLifescience», Германия). Метод основан на DNA-STRIP технологии и позволяет идентифицировать M. leprae и ее устойчивость к основным противолепрозным препаратам (рифампицину, офлоксацину, дапсону). Определение устойчивости к рифампицину обеспечивается выявлением наиболее значимых мутаций гена rpoB, кодирующего β-субъединицу РНК-полимеразы. Определение устойчивости к офлоксацину или другим фторхинолонам обеспечивается обнаружением наиболее значимой мутации в гене gyrA, кодирующем α-субъединицу ДНК-гиразы. Для исследования устойчивости к дапсону изучалась соответствующая область гена folP1, кодирующая синтез дигидроптеората. Амплификацию проводили в термоциклере Терцик (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Гибридизацию ДНК выполняли на автоматическом приборе GT-Blot-48 («HainLifescience», Германия). Учет результатов осуществляли визуально с помощью прилагаемого к каждому набору шаблона и в автоматическом сканирующем устройстве GenoScan («HainLifescience», Германия), принцип работы которого заключается в автоматическом анализе параметров сканированных стрипов. При молекулярно-генетическом исследовании во всех стрипах были обнаружены M. leprae, чувствительные ко всем трем антимикобактериальным препаратам.

Кроме того, у больной было проведено серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА на наличие антител классов IgM, IgG к специфическому антигену M. leprae – DIS-BSA. Была значительно превышена оптическая плотность (ОП) антител класса IgM — 1,15 при норме 0,20±0,05. ОП антител класса IgG составила 0,66 (норма 0,25±0,05). Учитывая тот факт, что пациентка происходит из семьи больных лепрой, и у матери ранее было проведено иммуногенетическое исследование и определен HLA-гаплотип, у больной была взята кровь для HLA-генотипирования по 14 группам аллелей гена DRB1, 8 аллелям гена DQA1 и 12 аллелям гена DQB1. У больной был установлен такой же, как и у матери, гаплотип HLA-DRB1-*15-DQA1-*0102-DQB1-*0602/8, ранее выявленный как маркер предрасположенности к лепре в русской популяции [9].

Таким образом, применение различных методов исследования, как стандартных (бактериоскопического и гистологического), так и молекулярно-генетических (ПЦР с дальнейшей гибридизацией, HLA-генотипирование) и серологических с учетом данных анамнеза и клинической картины, позволило установить диагноз: «Лепра, лепроматозный тип, активная стадия. cопутствующий диагноз: нейропатия локтевого и срединного нервов с двух сторон с чувствительными нарушениями».

С 29.09.15 больная получает комбинированную противолепрозную терапию (дапсон 100 мг 2 таблетки ежедневно, рифампицин 4 таблетки по 150 мг 1 раз в месяц). Лечение получает в полном объеме, переносит удовлетворительно, побочных эффектов на данные лекарственные препараты не выявлено. Также проводится комплексная метаболическая терапия, включающая нейропротекторы, гепатопротекторы и физиолечение, на фоне которых отмечается положительная клиническая и клинико-лабораторная динамика со стороны лепрозного процесса. В период лечения лепрозный процесс соответствует стационарной фазе, обострений не отмечалось. Изменения на коже регрессируют. Отмечается снижение БИН до 0,53. При бактериоскопии скарификатов кожи единичные гомогенные M. leprae и зернистые формы обнаруживаются только на двух участках, что также подтверждено результатами ПЦР-анализа. Кроме того, отмечается отчетливая положительная динамика в уровне специфических антимикобактериальных антител класса IgМ до ОП=0,43, что свидетельствует об эффективности терапии. Однако сохраняющаяся серопозитивность, положительный БИН и обнаружение единичных M. leprae не позволяют утверждать о наступлении клинико-лабораторного регресса заболевания. На данный момент больная продолжает получать специфическую противолепрозную терапию, симптоматическую терапию (коррекция АД), курсы гепатопротекторов (гептрал, хофитол, резалют), нейропротекторов (цитофлавин, тиолипон), а также физиотерапию — скенар-терапию на область голени, магнитотерапию и лазеротерапию на область нижних конечностей, амплипульс-терапию, УЗ-терапию на поясничную область.

Эпидемиология лепры характеризуется неоднородностью в восприимчивости к заболеванию, в том числе и среди лиц семейного контакта. В основе такой гетерогенности могут лежать разные механизмы. В большом эпидемиологическом исследовании, проведенном в Бангладеш, описаны до шести таких механизмов [10], основными из которых в разной ассоциации являются бытовые контакты и генетический фактор. Бытовые контакты подразумевают длительность контакта и тип лепры больного члена семьи. Кроме того, к ним можно отнести и такой общий фактор, особенно характерный для высоко эндемичных по лепре стран, как бедность [11]. К генетическим факторам относится индивидуальная наследственная предрасположенность. Так, в семьях больных лепрой даже при условии максимального риска заражения заболеваемость не превышает 35% [12]. Исследования целого генома, проведенные во Вьетнаме и Бразилии, показали, что генетический механизм при лепре может быть двухступенчатым, т. е. восприимчивость к заболеванию и развитие типа лепры определяются группой аллелей генов на разных хромосомах [13, 14]. Восприимчивость к инфекционным заболеваниям, в первую очередь, ассоциирована с полиморфизмом генов иммунного ответа (HLA), в том числе и при лепре [15, 16]. В описанном нами клиническом случае мать больной была выписана на амбулаторное лечение в 1963 г. и, несмотря на то, что оставалась бактериоскопически негативной, на протяжении всего времени вплоть до своей смерти в 2014 г. лечилась по поводу трофических язв. Кроме того, нужно отметить, что при отрицательной бактериоскопии скарификатов с кожи и соскобов из носа у больной отмечались повышенные титры специфических антител. Так, уровень IgM периодически повышался до 0,65 ед. ОП, а IgG — до 0,88 ед. О.П. Ранее было показано, что у части больных лепрой, находящихся в стадии клинического регресса, трофические язвы колонизированы различными микобактериями, в том числе и M. leprae [17]. Кроме того, у матери сохранялась длительная серопозитивность. Все это свидетельствует о персистенции M. leprae в организме. Исходя из вышесказанного, можно предположить, что при длительном контакте с матерью, при наличии HLA-гаплотипа предрасположенности к развитию лепры и при возникновении различных провоцирующих факторов (стресс, заболевания, вредные привычки) у больной могла развиться лепра.

Заболеваемость лепрой в России сведена до спорадического уровня, благодаря проводимым долгие годы планомерным противоэпидемическим мероприятиям. Встречающиеся в настоящее время новые случаи заболевания в своем большинстве выявляются в семьях больных лепрой. Следует отметить, несмотря на то, что инкубационный период при лепре лишен четко определенных сроков, считается, что он может длиться от нескольких месяцев до 20 лет и более. Какова длительность инкубационного периода в описанном нами случае, трудно сказать, так как у больной был не кратковременный контакт с инфектом, а длительный, практически на протяжении всей жизни. Выявленный ранее в НИИЛ в 2009 г. больной М., 58 лет, также был из семьи больных лепрой, находящихся длительное время на амбулаторном лечении. Все это диктует необходимость при обследовании амбулаторных больных и контактных лиц, помимо стандартных бактериоскопических и гистологических методов исследования включать серологические и иммуногенетические. А внедрение таких молекулярно-генетических методов как ПЦР позволяет подтвердить диагноз лепры на самых ранних сроках заболевания.

Сведения об авторах

Л.В. cароянц — д.м.н., зав. лабораторно-экспериментальным отделом ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-4426-3860

К.Ш. Арнаудова — аспирант ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-0786-7315

В.В. Дуйко — д.м.н., директор ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-0606-7316

В.З. Наумов — к.м.н., ученый секретарь ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-2069-8683

L.V. Saroyants — Doctor of Medicine, Head of the Laboratory and Experimental Departmen, Leprosy Research Institute, Astrakhan, Russia. https://orcid.org/0000-0002-4426-3860

K.Sh. Arnaudova — Post-graduate student, Leprosy Research Institute, Astrakhan, Russia. https://orcid.org/0000-0002-0786-7315

V.V. Duiko — Director, Doctor of Medicine, Leprosy Research Institute, Astrakhan, Russia. https://orcid.org/0000-0002-0606-7316

V.Z. Naumov — Academic Secretary, Candidate of Medical Science Leprosy Research Institute, Astrakhan, Russia.

https://orcid.org/0000-0002-2069-8683

Сбор и обработка материала — Л.В. Сароянц, В.В. Дуйко, К.Ш. Арнаудова

Написание текста – Л.В. Сароянц, К.Ш. Арнаудова

Редактирование — В.З. Наумов, Л.В. Сароянц

Collecting and interpreting the data — L.V. Saroyants, K.Sh. Arnaudova, V.V. Duiko

Drafting the manuscript — L.V. Saroyants, K.Sh. Arnaudova

Revising the manuscript — L.V. Saroyants, V.Z. Naumov

Автор, ответственный за переписку: cароянц Людмила Валентиновна — ФГБУ «Научно-исследовательский институт по изучению лепры» Минздрава России, Астрахань, Россия.
e-mail: luda_saroyants@mail.ru

Corresponding author: Saroyants Lyudmila Valentinovna — Leprosy Research Institute, Astrakhan, Russia.
e-mail: luda_saroyants@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Дрождина Марианна Борисовна — ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия. e-mail: drozhdina@yandex.ru