Ламеллярный врожденный ихтиоз

В 2009 г. в рамках 1-й Консенсусной конференции, посвященной ихтиозам (Сорез, Франция), утверждены единая терминология и классификация многих известных на данный момент форм этого заболевания. В группу аутосомно-рецессивного врожденного ихтиоза входит и ламеллярный ихтиоз [1, 2]. Обнаружено 8 генов, кодирующих данные нарушения: ABCA-12, ALOX12B, ALOXE3, CERS3, CYP4F22, NIPAL4, PNPLA1, TGM1. Примерно в половине случаев мутации гена трансглутаминазы-1 TGM1 (одного из локусов — 14q11), который участвует в формировании оболочки корнеоцитов, обусловливают развитие ламеллярного ихтиоза [3].

Заболевание обычно встречается в близкородственных браках. Поражение захватывает всю кожу и складки, где процесс более выражен. Волосы и ногти растут быстро, ногтевые пластинки деформируются, утолщаются; характерен подногтевой гиперкератоз, кератодермия ладоней и подошв. Отмечается выворот губ, а также век, что способствует развитию инфекций и, как следствие, обусловливает развитие лагофтальма, кератита, фотофобии. Иногда при ламеллярном ихтиозе наблюдается умственная отсталость [1, 4, 5].

Приводим клинический случай ламеллярного ихтиоза у ребенка, находившегося под нашим наблюдением.

Мальчик в возрасте 14 мес поступил в клинику кожных болезней с шелушением и сухостью кожи. Ребенок родился от восьмой беременности. Родители не являются родственниками между собой. Обращает на себя внимание, что у матери три беременности из восьми завершились мертворождениями (два плода мужского пола, один — женского), одна — выкидышем на 2-м месяце беременности, две — медицинским абортом. У матери двое живых детей: девочка 14 лет (здорова) и обследованный мальчик. Из анамнеза — роды пятые в 37 нед, околоплодные воды светлые с крошковидной желтой смазкой. На 4-й день переведен из родильного дома в детскую клиническую больницу.

Объективно: состояние тяжелое; кожные покровы гиперемированы, с мраморностью, подкожный слой уплотнен, наложения остатков коллоидной пленки; на коже щек, бедер участки отслоения эпидермиса неровной формы. Питание достаточное. Дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, число дыхательных движений 42 в минуту, пульс 138 ударов в минуту. Живот мягкий. Печень на 1 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Половые органы сформированы по изосексуальному типу, яички убедительно в мошонке не пальпируются.

Неврологический статус: движения скованы; реакция на осмотр чрезмерно-негативная. Крик болезненный. Голова округлой формы, швы черепа сомкнуты, большой родничок не напряжен (1,5×1,5 см).

Нейросонография: ткань мозга структурна, в перивентрикулярной области эхогенность незначительно повышена. Скорость кровотока по вене Галена 7 см/с. Боковые желудочки: слева 1,0×1,5×5,0 мм, справа 1,0×1,0×7,0 мм. Третий желудочек 2 мм.

Эхокардиография: фракция выброса сердца 75%. Отмечена диастолическая дисфункция правого желудочка с умеренной недостаточностью трикуспидального клапана.

Рентгенография грудной клетки: ателектазы легких.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: в левой почке — чашечки до 9 мм, лоханка 10×8мм, справа лоханка 9×5мм.

При посеве биоматериала с кожи получен рост Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Посев крови: стерилен.

Прокальцигониновый тест: до 0,5 нг/мл.

Аланинаминотрансфераза 1 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 21 Ед/л. Общий белок 47—48 г/л; в общем анализе крови отмечен лимфоцитоз и нейтрофиллез.

При осмотре окулистом выявлен аллергический дерматит век, гастроэнтерологом — синдром нарушения всасывания в кишечнике.

Диагноз основной: внутриутробная инфекция, генерализованная форма. Дисбиоз желудочно-кишечного тракта субкомпенсированный. Двусторонний наружный диффузный отит. Аллергический дерматит век.

Второй основной диагноз: врожденный ихтиоз, буллезная ихтиозиформная эритродермия.

Осложнения: нарушение всасывания в кишечнике; постнатальная гипотрофия II—III степени; анемия легкой степени.

Сопутствующие заболевания: неонатальная постгипоксическая кардиопатия с нарушением диастолической функции и недостаточностью трикуспидального клапана; пиелоэктазия слева.

Внутривенно назначены гепарин, глюкозо-солевые растворы, амписид (в течение 9 дней), амикацин (курсом 8 дней), преднизолон, медифлюкан, сульперазон (10 дней), пентаглобин № 3.

Внутримышечно однократно введен антибиотик, в ответ в месте введения развился асептический некроз. Этот факт послужил противопоказанием к дальнейшим внутримышечным инъекциям.

Внутрь назначны дифлюкан, бифидумбактерин, суммамед (10 дней), преднизолон, поливалентный бактериофаг (12 дней), энтерофурил, креон (6 дней); местно — нанесение на кожу 1% водного раствора метиленового синего, масляных растворов и кремов.

Пациент выписан в средне-тяжелом состоянии кожных покровов, с признаками гипотрофии, с рекомендациями продолжить стационарное лечение по поводу синдрома мальабсорбции и гипотрофии.

Объективно: мальчик отстает в физическом развитии (масса тела практически не увеличивается), при осмотре громко плачет. Зрение нормальное. Щитовидная железа не увеличена. Пальпируются облигатные группы лимфатических узлов (не увеличены, безболезненны, не спаянные, подвижные). При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, звучные, соотношение правильное. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Живот правильной формы, немного вздут, симметричный, безболезненный, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Диурез достаточный. Наружные гениталии сформированы правильно (по изосексуальному типу).

Status specialis. Выявлено диффузное поражение кожи в виде яркой гиперемии, инфильтрация, крупнопластинчатое шелушение по всей поверхности кожных покровов (рис. 1), включая складки. Лицо маскообразное, слизистые оболочки век вывернуты (эктропион); отмечены зияние рта, радиальные борозды в периоральной области, деформация ушных раковин (рис. 2), инфильтрация и некоторая отечность пальцев кистей и стоп (рис. 3, 4).

Лабораторные данные. Общий анализ крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 4,05·10¹²/л, тромбоциты 482·10⁹/л, лейкоциты 7,5·10⁹/л, палочкоядерные 0%, сегментоядерные 42%, эозинофилы 2%, базофилы 0%, лимфоциты 50%, моноциты 6%. Общий анализ мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: глюкоза 7,17 ммоль/л, аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза в пределах нормальных значений, С-реактивный белок 25 мг/л (норма от 0 до 5,8 мг/л), IgE общий 131,99 МЕ/мл (норма от 0 до 22,8 МЕ/л). Тироксин (Т₄) свободный 13,3 пмоль/л, тиреотропин (ТТГ) 5,83 мкЕд/мл.

УЗИ внутренних органов: признаки добавочных долей селезенки, пиело-каликоэктазия слева, гипер-эхогенная паренхима нижнего полюса.

Отоларинголог: ринит, затяжное течение, носительство патогенной микрофлоры.

Невролог: перинатальное поражение центральной нервной системы смешанного генеза, гидроцефальный синдром. Рекомендовано: нейросонография, консультации окулиста, нейрохирурга, лечебная физкультура; пантогам сироп.

Окулист: признаков коньюнктивита не выявлено; глазное дно без патологии, макулярный рефлекс выражен.

Нейросонография: выявлены асимметрии боковых желудочков.

Нейрохирург: данных о повышении внутричерепного давления не получено. Убедительных показаний для проведения нейрохирургических вмешательств нет.

Пульмонолог: на момент осмотра патологии со стороны органов дыхания нет. При приступах затрудненного дыхания рекомендованы ингаляции беродуала, 7 капель 3 раза в день, пульмикорт 250 мкг 2 раза в день, муколитик лазолван по 7,5 мг (1 мл) 2 раза в сутки.

УЗИ сердца: патологии не выявлено.

Консультация гастроэнтеролога: по совокупности данных можно говорить о наличии иммунодефицитного состояния.

Клинический диагноз: ламеллярный ихтиоз.

Лечение: преднизолон 1 мг на 1 кг массы тела с постепенной отменой, лендацин по 400 мг внутривенно № 7, аспаркам по 1/3 таблетки 2 раза в день, ретинола ацетат по 1 капсуле 1 раз в день, креон по ½ таблетки 1 раз в день, бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день, супрастин по ¼ таблетки 2 раза в день, пантогам по ¼ таблетки 3 раза в день, отофа по 3 капли в ухо 3 раза в день, полидекса спрей в носовые ходы 3 раза в день.

Выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением кожного процесса.

Как видно из описания болезни, генетический дефект при этом кожном заболевании сопровождается также патологией желудочно-кишечного тракта, аллергическим состоянием организма, высокими показателями С-реактивного белка и общего IgE, поражением внутренних органов, что и определяет тяжесть состояния.

Учитывая, что родители больного ребенка не являются родственниками между собой, можно предположить, что мутация произошла при внутриутробном развитии плода. В этой семье еще 3 случая мертворождения, и поэтому необходимо изучить мутагенные факторы, вызывающие дефект гена. Во внимание надо принять и тот факт, что ни у кого из родственников этой семьи не зафиксировано подобного кожного заболевания и факта мертворождения.

Гаджимурадов М.Н. — http://orcid.org/0000−0002−3663−3235.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.