Эффективность применения неспецифической противовирусной терапии у пациентов с аногенитальной герпетической и папилломавирусной инфекциями

Авторы:
  • М. Р. Рахматулина
    ИППО ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия, 123098
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(4): 44-49
Просмотрено: 2762 Скачано: 658

Широкое распространение в популяции и неблагоприятное влияние на состояние репродуктивного здоровья во многом обусловливают социально-экономическую значимость вирусных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): аногенитальной герпетической и папилломавирусной инфекций.

Генитальный герпес представляет собой хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) I и/или II типа и является наиболее распространенным эрозивно-язвенным заболеванием гениталий. Сероэпидемиологические исследования указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным герпесом заболевают около 500 000 человек, а частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет около 5 случаев на 100 человек в год. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, инфекция, вызванная ВПГ II типа, является ведущей причиной эрозивно-язвенных поражений половых органов: в странах Африки ВПГ II типа инфицированы 30—80% женщин и 10—50% мужчин; распространенность ВПГ II типа среди женщин в Центральной и Южной Америке составляет 20—40%; в США ВПГ II типа выявлены у 19% лиц в возрасте 14—49 лет. Исследователями установлено, что во всем мире серопозитивность по ВПГ II типа неизменно выше среди женщин, чем среди мужчин, и уровень серопозитивности населения увеличивается с возрастом [1]. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2015 г. составил 13,5 случаев на 100 000: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет — 0,1 случаев, у лиц в возрасте 15—17 лет — 9,4 случаев, у лиц в возрасте старше 18 лет — 16,4 случаев.

Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ), основным клиническим проявлением которой являются аногенитальные (венерические) бородавки, также является широко распространенным заболеванием и наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, пик распространенности ПВИ у женщин наблюдается в возрасте 18—24 лет, при этом частота выявления ПВИ у женщин в возрасте до 24 лет в 2 раза выше, чем у женщин в возрасте старше 35 лет [2].

Риск заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ) сексуально-активных лиц в течение жизни составляет 20—60% [3, 4]. По данным зарубежных исследователей, в течение 2—3 лет после сексуального дебюта 50—80% женщин являются инфицированными ВПЧ [5, 6].

Согласно систематизированному анализу мировых данных, заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100 000, со средним значением 194,5 случаев на 100 000, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев заболевания составляет 137 случаев на 100 000 среди мужчин и 120,5 случаев на 100 000 среди женщин [7].

В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2015 г. составил 21,2 случаев на 100 000: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет — 0,6 случаев, у лиц в возрасте 15—17 лет — 27,8 случаев, у лиц в возрасте старше 18 лет — 25,3 случаев. Однако следует отметить, что показатели официальной статистики не отражают истинного уровня заболеваемости вирусными ИППП и являются следствием неполной регистрации новых случаев заболеваний [8].

В патогенезе вирусных ИППП важное значение имеет система местной иммунной защиты репродуктивного тракта организма, к которой относятся гуморальные факторы, такие как интерфероны, интерлейкины, лизоцим, иммуноглобулины и клеточные факторы — макрофаги, Т-хелперы и В-лимфоциты. Иммунная защита организма представляет собой систему взаимодействия между врожденным (фагоциты, цитокины, комплемент и эпителиальный барьер) и адаптивным иммунитетом (антитела, клетки-эффекторы). Механизм врожденного иммунитета не имеет специфической памяти, но активирует необходимый иммунный ответ со стороны цитотоксических клеток — эффекторов, ускоряющих и усиливающих ответ на повторное поступление антигенов, в том числе вирусного происхождения [8—10].

Рецидивирующее течение вирусных ИППП, в особенности аногенитальной герпетической инфекции, представляет собой серьезную медицинскую и психосоциальную проблему, существенно ухудшая качество жизни пациента. Манифестация заболеваний сопровождается нарушением целостности защитного барьера кожи и слизистых оболочек, являющихся входными воротами для инфекционных патогенных агентов. Трудно прогнозируемая частота рецидивирования вирусных ИППП, не всегда адекватный подход к назначению противовирусных средств из-за недопонимания их места в лечении инфекционного процесса и нереалистические ожидания от терапии нередко обусловливают развитие психоэмоциональных нарушений у пациентов [11].

Поскольку любые повторные эпизоды вирусных ИППП связаны с неблагоприятными изменениями иммунного статуса, при рецидивирующем течении заболеваний может быть рекомендовано применение неспецифических противовирусных препаратов и системных иммуномодулирующих лекарственных средств.

Панавир является противовирусным и иммуномодулирующим средством растительного происхождения, повышающим неспецифическую резистентность организма к инфекционным агентам и способствующим индукции альфа- и гамма-интерферонов. Особенность механизма действия препарата заключается в его влиянии практически на все этапы жизненного цикла вирусов, начиная с этапа адгезии. При изучении терапевтических свойств Панавира современными исследователями был доказан доминирующий противовирусный эффект препарата. По данным исследований, проведенных в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, на моделях in vivo и in vitro, Панавир обладает поливалентной противовирусной активностью в отношении как ДНК-содержащих, так и РНК-содержащих вирусов, в том числе ВПГ I и II типов, папилломавируса, цитомегаловируса, вируса гепатита С. Авторами установлено, что препарат обладает цитопротективным действием, защищая клетки от воздействия вирусов, ингибирует синтез вирусных белков и способствует торможению репликации вирусов в инфицированных культурах клеток, что приводит к существенному снижению инфекционной активности вирусов. В результате применения препарата в экспериментальных исследованиях наблюдалось повышение жизнеспособности инфицированных клеток, выраженная индукция синтеза интерферонов в организме, при этом уровень лейкоцитарного интерферона (ИНФ) увеличивался в 2,7—3 раза, что соответствовало терапевтическим дозам препаратов ИНФ, а сохранение повышенного уровня ИНФ отмечалось через 24 ч после введения препарата [12, 13].

Основными показаниями к применению Панавира являются: герпесвирусные инфекции различной локализации (в том числе рецидивирующий генитальный герпес, герпес зостер и офтальмогерпес), вторичные иммунодефицитные состояния на фоне инфекционных заболеваний, цитомегаловирусная и папилломавирусная инфекция (аногенитальные бородавки) в составе комплексной терапии. Одним из неоспоримых преимуществ препарата является многообразие его лекарственных форм (раствор для внутривенного введения, вагинальные и ректальные свечи, гель для наружного применения и спрей Панавир Интим), что позволяет максимально эффективно проводить терапию вирусных ИППП.

Эффективность и безопасность применения препарата Панавир в терапии вирусных ИППП была подтверждена результатами многочисленных исследований. Отечественными учеными изучалось влияние препарата в форме 0,004% раствора для инфузий на коррекцию иммунного статуса и на продолжительность ремиссии у пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом, вызванным ВПГ I и II типов. Эффект от проведенного лечения авторами расценивался как значительное улучшение при сокращении длительности рецидива и/или увеличения продолжительности ремиссии более чем в 2 раза и как улучшение при сокращении длительности рецидива и/или увеличения продолжительности ремиссии менее чем в 2 раза. Для оценки состояния иммунного статуса и влияния препарата Панавир на его нормализацию до начала лечения и через 1 мес после его окончания у пациентов определялись уровни основных иммунокомпетентных клеток организма. В результате проведенной терапии Панавиром у пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом исследователями были установлены статистически достоверное повышение относительного и абсолютного показателя CD16±клеток (р<0,05), индекса CD4+/CD8+ (1,49±0,09), тенденция к увеличению содержания уровня лейкоцитов (6,86±0,2109/л), иммуноглобулинов класса М (1,62±0,09 г/л), а также тенденция к снижению относительного содержания лимфоцитов (37,26±1,1%) с нормализацией показателей. У 77,8% пациентов сроки ремиссии увеличились в 4—5 раз (от 4 до 12 мес), у 22,2% пациентов — в 2,5 раза (3—6 мес). Практически у всех пациентов удалось достичь увеличения межрецидивного периода в 2—4 раза, что позволило характеризовать противорецидивный эффект Панавира как очень высокий. Побочных реакций при применении препарата не было отмечено ни у одного из пациентов [14].

Также высокий профиль эффективности и безопасности применения препарата был установлен в исследовании П.Р. Абакаровой и Э.Р. Довлетхановой (2014), изучавших данные показатели при применении Панавира в виде ректальных суппозиториев (ежедневно на ночь в течение 10 дней) у пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом. Согласно результатам исследования, на фоне проведенной терапии длительность рецидива и период реэпителизации сократились в среднем с 8,7±1,3 до 5,5±1,4 дня; регресс субъективных симптомов, таких как боль, жжение, зуд, наблюдался у пациентов через 2—3 дня (в среднем 2,27±0,2 дня) после назначения терапии, также отмечались быстрое разрешение элементов и ускорение процесса эпителизации. При оценке результатов проведенного лечения через 1 и 3 мес наблюдения исследователями установлено увеличение длительности межрецидивного периода в 1,5—2 раза у 82,8% пациенток (в основном с легким и среднетяжелым течением инфекционного процесса), значительное улучшение течения заболевания у 57,1% пациенток. В процессе лечения и наблюдения побочных реакций при применении препарата Панавир также не было отмечено ни у одной из пациенток, включенных в исследование [15].

Изучение эффективности применения местнодействующих форм препарата Панавир было проведено в исследовании Ю.Н. Перламутрова и Н.И. Черновой (2008), под наблюдением которых находились 30 больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией с давностью заболевания от 10 до 24 мес. Согласно результатам исследования, использование свечей Панавир в монотерапии способствовало уменьшению количества вегетаций у 46,7% больных, а применение препарата в комплексной терапии ПВИ ускоряло эпителизацию слизистой оболочки после лазерной деструкции кондилом у 90% пациентов [16].

В работе С.И. Роговской и соавт. (2010) гель Панавир применялся у женщин c аногенитальными (венерические) бородавками с локализацией в области половых губ и вульвы (23,9%), во влагалище (10,9%), в анальной области (13%) и при распространенных формах заболевания с поражением нескольких областей (52,2%). В данном исследовании пациентки были распределены на две группы: 1-ю группу составили 24 женщины, которым назначали Панавир с последующим деструктивным лечением; 2-ю группу — 22 женщины, которым проводилась только деструктивная терапия с применением радиоволнового метода или аргоноплазменного облучения АПА. После проведенной терапии авторами было отмечено уменьшение размеров аногенитальных бородавок со 2—3-го дня лечения Панавиром и полное их исчезновение к 22—24-му дню терапии у 8 пациенток с ограниченными формами аногенитальных бородавок. При лечении Панавиром распространенных форм и гигантских кондилом в большинстве случаев отмечалось их уменьшение, а эпителизация после удаления наступала на 15—16-е сутки (в зависимости от размеров дефекта). Побочные эффекты (быстро проходящее покраснение и зуд кожи на участке нанесения геля) были зарегистрированы у 2 пациенток. Рецидивы в течение 6 мес наблюдения установлены исследователями у 4,2% женщин, стойкое клиническое излечение на фоне применения Панавира отмечено у 95,8% пациенток [17].

Эффективность противовирусной терапии Панавиром при комплексном лечении была изучена у 60 пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными неоплазиями: у 30 пациенток основной группы был применен Панавир внутривенно и интравагинально перед проведением деструктивного метода лечения, у 30 пациенток контрольной группы использовано традиционное деструктивное лечение. Исследователями установлено, что применение комплексной противовирусной терапии на системном и локальном уровнях перед проведением деструктивных методов лечения повышает эффективность проводимой терапии, способствует сокращению числа рецидивов и приводит к элиминации вируса папилломы человека в 85% случаев [18].

Результаты комбинированной терапии с применением различных форм препарата Панавир при крупных рецидивирующих остроконечных кондиломах наружных гениталий у мужчин были продемонстрированы в исследовании Х.С. Ибишева и М.И. Коган (2013). Авторы представили результаты лечения 51 мужчины с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией гениталий в форме остроконечных кондилом: в 1-й группе пациенты получали комбинированное лечение — электрокоагуляцию и фармакотерапию (Панавир внутривенно и местно в виде геля), во 2-й группе проводилась только электрокоагуляция высыпаний. По результатам динамического наблюдения в течение 6 мес частота рецидивов заболевания была существенно выше у пациентов во 2-й группе (39,5%), чем в 1-й (9,6%). Осложнения после проведенной деструкции, напротив, чаще регистрировались у пациентов 1-й группы. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о более выраженной эффективности комплексного лечения рецидивирующих форм остроконечных кондилом у мужчин по сравнению с применением только деструктивных методов лечения.

Одним из важных преимуществ препарата Панавир перед другими противовирусными и иммуномодулирующими средствами является возможность его применения во II и III триместрах беременности. Эффективность, безопасность и переносимость препарата при патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ, у беременных было проведено в исследовании Н.Л. Рева и соавт. [20], наблюдавших 36 беременных женщин, имеющих хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ: в 1-й группе женщин применялся Панавир в виде внутривенных инъекций (2 инъекции через 48 ч и 3 инъекции через 72 ч, всего 5 инъекций); во 2-й группе женщин проводилась терапия Панавиром в виде вагинальных свечей ежедневно в течение 10 дней, 3-я группа (4 женщины с дисплазией шейки матки) получала комбинированное лечение Панавиром в виде сочетания внутривенного введения с интравагинальным. Исследователями было установлено, что Панавир обладает эффективным противовирусным действием, что подтверждалось элиминацией ВПЧ через 60 дней у 95% пациенток после системного применения препарата. Применение препарата привело к значительному уменьшению клинических и субклинических проявлений кондилом, что позволило обойтись в ряде случаев без применения деструкции. При этом авторы указывают, что интравагинальное использование суппозиторий в отношении регрессии и исчезновения кондилом влагалища, вульвы и шейки матки оказалось более эффективным, чем внутривенное введение препарата (71,4 и 65% соответственно). Применение Панавира внутривенно в сочетании с местным введением свечей, по мнению исследователей, позволило достигнуть эрадикации ВПЧ у большинства пациенток. На фоне применения препарата у беременных не было зарегистрировано случаев самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов, а также случаев рождения плода с врожденными пороками развития. Панавир продемонстрировал хорошую переносимость, отсутствие нежелательных побочных явлений и аллергических реакций у абсолютного числа пациенток [19].

Результаты проведенных исследований позволили разработать схемы комплексной терапии вирусных ИППП с применением препарата Панавир (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Схема комплексной терапии аногенитальных (венерических) бородавок с применением препарата Панавир* Примечание. *— деструкция аногенитальных (венерические) бородавок проводится на 4-й день комплексной терапии.

Таблица 2. Схема терапии рецидивирующей аногенитальной герпесвирусной инфекции с применением препарата Панавир

Таким образом, системная и местная терапия рецидивирующих аногенитальных герпесвирусной и папилломавирусной инфекций с применением различных лекарственных форм препарата Панавир способствует повышению эффективности проводимого лечения, сокращению длительности периода рецидива (в 1,5—2 раза), увеличению продолжительности периода ремиссии (в 2,5—5 раз), вместе с тем демонстрируя высокий профиль безопасности и переносимости.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Weiss H. Epidemiology of herpes simplex virus type 2 infection in the developing world. Herpes. 2004;11(Suppl 1):24A-35A.
  2. Роговская С.И., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н. и др. Эпидемиология ВПЧ – инфекции в России. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ. 2012;30-37.
  3. Garbe E, Schink T, Schulze-Rath R, et al. Incidence rates of anogenital warts in Germany. Аbstracts of 26 HPV conference. Montreal. 2010.
  4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. и др. Папилломавирусная инфекция у девочек-подростков. Информационно-методическое письмо. М. 2010;13.
  5. Moscicki AB. HPV infections in adolescents. Disease Markers. 2007;73:229-234.
  6. Smith J, Lindsay L, Hoots B, et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cancer and high-grade cervical lesions: a metaanalysis update. Int J Cancer. 2007;121:621-632.
  7. Bruni L, Diaz M, Castellsagué X, Ferrer E, Bosch FX, de Sanjosé S. Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings. J Infect Dis. 2010;202(12): 1789-1799.
  8. Рахматулина М.Р. Современные возможности терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем. Акушерство и гинекология. 2015;7:14-19.
  9. Полетаев А.Б. Клиническая и лабораторная иммунология: избранные лекции. М.: МИА. 2007;184.
  10. Привалова М.А. Изменения местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов. Вестник. новых медицинских технологий. 2008;15:2:55-56.
  11. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Сарсания Ж.Ш. и др. Актуальные вопросы тяжелой герпетической инфекции у взрослых. Лечащий врач. 2006;9:8-12.
  12. Климова Р.Р., Кущ А.А., Федорова Н.Е., Литвин А. Действие препарата Панавир на синтез белков вируса простого герпеса I и II типа в культуре клеток. Антибиотики и химиотерапия. 2009;3-4:18-20.
  13. Колобухина Л.В., Носик Н.Н., Меркулова Л.Н. и др. Динамика индукции лейкоцитарного интерферона при однократном и повторном применении панавира. Цитокины и воспаление. 2009;2:15-17.
  14. Кузовкова Т.В., Герасимова Н.М., Кунгуров Н.В., Левчик Н.К., Белых О.А. Иммунотропная терапия рецидивирующего генитального герпеса Панавиром. Венерология. 2006;3:22-25.
  15. Абакарова П.Р., Довлетханова Э.Р. Противовирусная терапия при рецидивирующем генитальном герпесе. Гинекология. 2014;6:4-6.
  16. Перламутров Ю.Н., Чернова Н.А. Свечи Панавир в комплексном лечении пациентов с папилломавирусной инфекцией гениталий. Тезисы 2 Форума НАДК. Ростов-на-Дону. 2008.
  17. Роговская С.И., Подзолкова Н.М., Оламова А.О. Генитальные кондиломы: терапия и профилактика. Врач. 2010;12:46-49.
  18. Обоскалова Т.А., Кононова И.Н., Ворошилина Е.С. и др. Эффективность противовирусной терапии при комплексном лечении больных с ВПЧ-ассоциированными цервикальными неоплазиями. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;1:70-72.
  19. Ибишев Х.С., Коган М.И. Лечение крупных рецидивирующих остроконечных кондилом наружных гениталий у мужчин. Урология. 2013; 6:56-59.
  20. Рева Н.Л., Кучеров В.А., Стовбун С.В., Сафронов Д.Ю. Лечение хронических цервицитов, ассоциированных с вирусом папилломы человека у беременных. Журнал по акушерству и женским болезням. 2011;2:126-130.