Кожная форма болезни Розаи—Дорфмана

Согласно рекомендациям Международного общества по изучению гистиоцитозов, их подразделяют на группу гистиоцитозов из клеток Лангерганса и группу существенно реже встречающихся гистиоцитозов нелангергансового типа и злокачественных гистиоцитарных заболеваний (см. таблицу) [4, 5].

Среди нелангергансовых гистиоцитозов одним из наиболее редких вариантов является болезнь Розаи—Дорфмана (БРД) («синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией»), которую описали P. Destombes в 1965 г., J. Rosai и R. Dorfman в 1969 г. Это редкое доброкачественное заболевание из клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров, которое характеризуется накоплением пролиферирующих гистиоцитов в синусах лимфоузлов, в результате чего происходит массивное увеличение лимфоузла [6]. БРД или синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией протекает с вариабельными клиническими проявлениями и течением и является сложным для диагностики и лечения [7].

В настоящее время в этиопатогенезе БРД отмечают роль секреции М-CSF (макрофагоколоние-стимулирующего фактора) [8]. В ряде работ авторы указывают на дисрегуляцию экспрессии цитокинов [9]. Несмотря на классическую картину заболевания с преимущественным поражением лимфатических узлов, кожные высыпания могут быть его единственным проявлением, что подтверждает и наше наблюдение. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще наблюдается в третьем десятилетии жизни и у мужчин. Реже заболевание встречается у детей [10]. Возможна болезненная шейная лимфаденопатия, лихорадка, сопровождающаяся анемией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, гипергаммаглобулинемией. В части случаев в процесс вовлекаются кости, верхние дыхательные пути, глаза, центральная нервная система (ЦНС). В 1/3 случаев возможно поражение других групп лимфатических узлов. У части пациентов отмечаются признаки поражения иммунной системы: полиартралгия, астматические проявления или гемолитическая анемия, предшествующие развитию БРД. В ряде случаев возможно сочетание БРД с неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина [6, 11]. Описаны несколько случаев летального исхода при БРД, особенно у больных с иммунодефицитом [12], а также случаи формирования в рамках генерализованного процесса фокусных образований в легких, имитирующих опухоли [13]. Благодаря использованию ДНК-зондов обнаружены клональные CD1α+ гистиоциты в очагах при лангергансовых гистиоцитозах (кожа, кости, лимфатические узлы, мягкие ткани и костный мозг), что свидетельствует в пользу опухолевого характера заболевания при лангергансовых гистиоцитозах, в отличие от БРД, имеющей реактивный характер [14].

Некоторые авторы предполагали роль вирусов в развитии заболевания. Так, E. Foucar и соавт. (1990 г.) обнаруживали у таких пациентов инфекцию, обусловленную вирусом Эпштейна—Барр, а P. Levine и соавт. (1992) сообщали о выявлении ДНК вируса простого герпеса 6-го типа у пациентов с БРД, что позже подтвердили исследования M. Luppi и соавт. (1998), которым удалось продемонстрировать экспрессию вируса простого герпеса 6-го типа в аномальных гистиоцитах [9, 15, 16].

Однако в 1995 г. M. Paulli и соавт. [17] доказали поликлональный характер заболевания, выявив у женщин с БРД поликлональную пролиферацию X-связанных полиморфных регионов андрогенного рецептора человека.

Поражение кожи без вовлечения лимфатических узлов наблюдают у 7—10% больных [18]. Сыпь состоит из множественных папул красного или желто-коричневого цвета или узлов аналогичной окраски, достигающих 3—4 см в диаметре. Возможно образование крупных бляшек, изъязвление узлов. Слизистые оболочки поражаются редко [5].

При доброкачественном стабильном течении процесс обычно подвергается спонтанному разрешению, но также возможна неблагоприятная динамика с летальностью в 7% случаев [18—20]. R. Varga и соавт. [21] наблюдали больного нелангергансовым гистиоцитозом с распространенной папулезной сыпью, бляшками, единичными узлами на коже туловища и конечностей, поражением глаз, успешно получавшего терапию системными глюкокортикостероидными препаратами, данных за злокачественную гистиоцитому обнаружено не было. Тогда же была описана прогрессирующая форма нелангергансового гистиоцитоза с кожными проявлениями в виде желтовато-коричневой папулезной сыпи в подмышечной и паховой области, на коже лица и шеи, с поражением глаз и ЦНС у больного, получавшего терапию преднизолоном, препятствующую появлению новых высыпаний и очагов поражения в ЦНС [22]. Состояние пациента оставалось стабильным, он получал поддерживающую терапию дексаметазоном. В результате анализа описанных в литературе 13 аналогичных случаев с системными поражениями стало известно, что 7 больных умерли [22].

В случае поражения лимфатических узлов при БРД проводится диагностическая биопсия лимфоузлов, где обнаруживают характерные макрофаги полигональной формы, с вакуолизированными ядрами, пенистой протоплазмой, и отличающиеся способностью к цитофагоцитозу. Преобладают также гигантские клетки и лимфоциты. При гистологическом исследовании в дерме выявляют диффузный инфильтрат из гистиоцитов и гигантских много-ядерных клеток, в отдельных клетках обнаруживают признаки фагоцитоза лимфоцитов и плазматических клеток. Также в большом количестве выявляются плазматические клетки и лимфоциты. Может быть выражен фиброз, очаговый некроз. В гистиоцитах выявляют антигены S-100, CD14, CD68, Mac-387, лизоцим; реакция на антиген CD1 отрицательная. При электронной микроскопии гранулы Бирбека отсутствуют [23, 24].

Поражение лимфатических узлов характеризуется инфильтрацией расширенных синусов гистиоцитами с большим количеством слабоэозинофильной цитоплазмы, крупным пузырьковидным ядром и четко различимым ядрышком. Характерно явление эмериполеза — наличия в цитоплазме гистиоцитов лимфоцитов, эритроцитов и гранулоцитов [16, 25, 26].

При поражении кожи в дерме определяются плотные инфильтраты из гистиоцитов с примесью лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов, фиброз. Возможно образование лимфоидных фолликулов с центрами размножения, наличие ксантомных клеток. Эмпериполез выражен в меньшей степени [27, 28].

Иммунофенотип гистиоцитов при БРД — S100+, CD163+, CD68+, CD1α-, [29—32].

Патоморфологическая дифференциальная диагностика проводится с гистиоцитозом Х, ретикулогистиоцитозом, эруптивной ксантомой, ювенильной ксантогранулемой.

Диагноз ставят на основании клинической картины, результатов лабораторных анализов и патогистологического исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с другими гистиоцитозами. Синусный гистиоцитоз может развиваться как неспецифическая реакция лимфоузлов на инфекцию или опухоль. Также требуется дифференциация с гранулематозными дерматозами (саркоидозом, кольцевидной гранулемой и др.), лимфомой, ксантомами, атипичными микобактериальными инфекциями.

Патогенетическое лечение не разработано. Симптоматическая терапия зависит от наличия прежде всего внекожных проявлений. Имеются сообщения о хирургическом лечении, лучевой терапии, назначении системных глюкокортикостероидов и цитостатиков [33, 34]. Глюкокортикостероиды используют при аутоиммунных осложнениях (артриты, гломерулонефриты, формы с повышением аутоантител). При прогрессировании процесса используют комбинации глюкокортикостероидов и алкилирующих химиотерапевтических препаратов. В одной публикации описано выздоровление ребенка после лечения метотрексатом и 6-меркаптурином [35]. В другой публикации представлено наблюдение ремиссии кожной формы болезни Розаи—Дорфмана на фоне приема талидомида [36, 37].

Пациент 33 лет обратился в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии с жалобами на множественные болезненные узловые образования с тенденцией к слиянию в конгломераты на коже лица и волосистой части головы, единичные высыпания на коже туловища. Считает себя больным с сентября 2015 г. Накануне появления изменений на коже ощутил озноб, слабость, принял парацетамол. Отметил появление папулы на левом виске, которая увеличивалась в размерах, через 1 мес обнаружил еще 2 элемента, в период с декабря 2015 г. по январь 2016 г. появились новые образования в области щек. В начале января — феврале 2016 г. элементы слились в конгломераты, высыпания распространились на кожу волосистой части головы. В начале 2016 г. в течение 3—4 мес отмечал увеличение количества и размера описанных очагов. Обращался в различные медицинские государственные и частные учреждения Москвы и Московской области, консультирован онкологом, хирургом, дерматологом, иммунологом, однако диагноз оставался до конца неясен. Обращался в Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии, где в плане дифференциальной диагностики рассматривались такие диагнозы, как трихоэпителиома лица, инверсные акне, эозинофильная гранулема, глубокие микозы, туберкулез. Проводилось обследование для исключения поверхностного микоза. Получал левофлоксацин 500 мг 2 раза в день курсом 14 дней, каждые 7 дней по 150 мг флуконазола, затем линекс по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней, цетиризин по 1 таблетке курсом 10 дней, гель адапален+клиндамицин, затем итраконазол, лечение демодикоза, однако эффекта не было. Онкологом рекомендована биопсия, при трихоэпителиоме консервативная терапия (лечение цитостатическими мазевыми компрессами на основе 5-фторурацила). Предусмотрена возможность попытки фотодинамической терапии. Наследственность и аллергоанамнез пациента не отягощены. Сопутствующие заболевания пациент отрицает.

Объективно на момент обращения на коже волосистой части головы и туловища, лица выявлены распространенные плотные при пальпации узлы размером 0,5—2 см розового цвета с желтоватыми вкраплениями в центре, с четкими границами, сливающиеся в конгломераты, сопровождающиеся незначительной болезненностью при механическом давлении (рис. 1, а—д). Видимые слизистые оболочки, ногтевые пластины без патологических изменений. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Дермографизм красный. Лимфоузлы не пальпируются (при дальнейшем детальном инструментальном обследовании патологии лимфатических узлов также обнаружено не было).

Проведенное обследование: рентгенологическое исследование легких, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, магнитно-резонансная томография головного мозга, УЗИ органов брюшной полости и лимфатических сосудов — без патологии. Пациент консультирован гематологом. По данным лабораторного обследования: в общем анализе крови (от 06.04.16) — гемоглобин 165 г/л (повышен), эритроциты 5,46·10¹²/л, цветовой показатель 0,91, среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците 30,4 пг, тромбоциты 252·10⁹/л, лейкоциты 9,3·10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные 60%, эозинофилы 0%, базофилы 0%, лимфоциты 31%, моноциты 8%, СОЭ 3 мм/ч. В биохимическом анализе крови (от 20.02.16) — глюкоза 5 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 41 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 24 ЕД/л, общий билирубин 15,9 мкмоль/л, триглицериды 2,25 ммоль/л, холестерин 5,37 ммоль/л. Антитела к ВИЧ и к антигену вируса гепатита С не обнаружены, HBsAg отрицательный.

Проведено дерматоскопическое исследование высыпаний, в центре очагов поражения отмечаются:

1) желтые и молочно-белые гомогенные сливающиеся участки с неправильными очертаниями, нечеткими размытыми границами;

2) общий эритематозный фон с сиреневатым оттенком;

3) древовидные сосуды с четкими контурами поверх указанных участков;

4) отдельные мелкопластинчатые белые чешуйки на поверхности (рис. 2).

Следует подчеркнуть, что при проведении исследования с иммерсионной жидкостью сосуды лучше визуализировались по периферии очагов поражения в силу их механического сдавления в месте контакта с дерматоскопом в центральной части узловых высыпаний. В свою очередь при осмотре в поляризованном свете без иммерсионной жидкости древовидные сосуды выявлялись по всей площади очагов поражения.

Проведено патогистологическое исследование с иммуногистохимическим окрашиванием, подтвержден диагноз: болезнь Розаи—Дорфмана (рис. 3).

Пациент был консультирован в Гематологическом научном центре, где после пересмотра предоставленных патогистологических препаратов диагноз БРД был также подтвержден.

Назначено лечение (04.07.16): преднизолон в дозе 40 мг/сут, омепразол 20 мг в сутки, кальций D₃ Никомед по 1 таблетке 2 раза в день. Спустя 8 нед от начала терапии отмечен выраженный положительный эффект в виде значительного уплощения высыпаний, регресса отдельных элементов (на волосистой части головы, туловище) (cм. рис. 1, е—к), редукции болезненных ощущений. Доза преднизолона снижена до 30 мг в сутки, добавлена наружная терапия: мометазона фуроат 2 раза в сутки, 2% дерматол-ихтиоловая паста. Пациент продолжает лечение, находится под наблюдением.

Описанный случай представляет интерес, во-первых, в силу редкости БРД. Во-вторых, для этого заболевания обычно характерно поражение лимфатических узлов, а в представленном случае отмечается кожная форма БРД. В-третьих, в описанных в литературе случаях кожной формы БРД поражение кожи представлено, как правило, единичным очагом поражения в виде бляшки или сгруппированных папул. В данном наблюдении высыпания носят распространенный характер и представлены крупными узловыми элементами. В-четвертых, учитывая сложность клинической диагностики, данное описание интересно анализом дерматоскопической картины, поскольку этот метод позволяет выявить характерные признаки. И, наконец, большое значение имеет наблюдение положительного эффекта на фоне проводимой терапии системными глюкокортикостероидами в средней дозе, поскольку в силу редкости заболевания оптимальная схема лечения этой группы больных до настоящего времени не определена.

Конфликт интересов отсутствует.