Эозинофильный целлюлит Уэллса: особенности диагностики

В 1971 г. G. Wells [1] впервые описал данный синдром как рецидивирующий гранулематозный дерматит с эозинофилией. В 1979 г. G. Wells и N. Smith [2] заболевание было переименовано в эозинофильный целлюлит.

Эозинофильный целлюлит Уэллса (ЭЦУ) встречается редко. Во всем мире зарегистрировано около 80 случаев. В России однажды было опубликовано описание пациента с этим заболеванием [3]. Обычно ЭЦУ поражает взрослых пациентов, но известны также случаи этого заболевания у детей [4].

Этиология ЭЦУ на сегодняшний день до конца не известна, также остается неизвестным, является ли ЭЦУ самостоятельным заболеванием или реакцией иммунной системы на различные аллергенные стимулы?

К провоцирующим факторам относятся укусы членистоногих, включая медоносных пчел, кожная паразитарная инвазия, включая токсокароз, аскаридоз, онхоцеркоз, лямблиоз, лейкемия, миелопролиферативные заболевания, атопический дерматит, гиперэозинофильный синдром, грибковые инфекции, гиперчувствительная реакция на медикаменты и металлы, включая металлические импланты, синдром Черджа—Строса [5—13]. Имеются данные о связи ЭЦУ с такими вирусными инфекциями, как герпес, парвовирус, вирус варицеллы, краснухи [14—16]. Различные медикаменты, такие как интерферон-бета, антибиотики, антихолинергические препараты, анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты гормонов щитовидной железы, химиотерапевтические препараты, вакцины, содержащие тиомерсал, антагонисты фактора некроза опухолей альфа и тиазидные ди-уретики, считаются возможными провоцирующими факторами в развитии ЭЦУ [16, 17]. Парафенилендиамин, используемый в татуировках, также может быть причиной данного заболевания [18]. ЭЦУ может быть также ассоциирован с раком толстой кишки, желудка и некоторыми другими злокачественными опухолями [19—21].

Предполагается, что заболевание обусловлено активизацией Т-хелперов второго типа и макрофагов [16, 22]. При этом наблюдается повышенная экспрессия альфа-цепей интерлейкина-2 (CD25) на эозинофилах, а также повышенная продукция интерлейкина-5 [15, 23].

Высыпания при ЭЦУ могут быть локализованы на любом участке кожного покрова, могут быть как единичными, так и множественными. В большинстве случаев пациенты с синдромом Уэллса предъявляют жалобы на зуд и жжение, которые возникают на фоне покраснения и отека. В более редких случаях заболевание начинается сразу с появления папулезных и узелковых высыпаний [24]. Обычно появляются участки воспаления соединительной ткани со слабым или умеренно выраженным зудом. Клиническая картина также может быть представлена округлыми бляшками, везикулами, волдырями и крапивницей [25]. Синдром Уэллса в редких случаях может сопровождаться различными неспецифическими симптомами, такими как лихорадка, боль в суставах и общее недомогание.

В спектр дифференциальной диагностики входяталлергический контактный дерматит, целлюлит, хроническая крапивница, дерматологические проявления эозинофильного гранулематоза с полиангиопатией (синдром Черджа—Строса), дерматит, вызванный действием лекарственного средства, буллезные расстройства, вызванные лекарственными средствами, рожистое воспаление, кольцевидная гранулема, укусы насекомых, болезнь Лайма, детский гиперэозинофильный синдром.

Диагноз ЭЦУ устанавливается на основании данных гистологического исследования. В дерме между пучками коллагена обнаруживается инфильтрат из гистиоцитов, эозинофилов и эозинофильных гранул, которые образуют классическую картину, напоминающую языки пламени [26]. В начальной фазе заболевания плотный инфильтрат дегранулированных эозинофилов обычно локализуется в эпидермисе и дерме, но он также может быть обнаружен в подкожно-жировой клетчатке и подлежащих мышцах [27]. Может быть выявлено образование пузырьков. Буллезные поражения могут содержать эозинофилы и в большинстве случаев являются субэпидермальными. Несмотря на то что эозинофилия, гистиоцитарный инфильтрат и «языки пламени» являются характерными признаками ЭЦУ при гистологическом исследовании, они также могут быть обнаружены при ряде других заболеваний, таких как буллезный пемфигоид, экзема, грибковая инфекция, везикулярный дерматит, чесотка и укусы насекомых [28].

По результатам проведенных исследований при иммунофенотипировании периферических Т-лимфо-цитов было выявлено повышенное соотношение CD3+ и CD4+ T-лимфоцитов [29]. Данные группы лимфоцитов самостоятельно синтезируют большое количество интерлейкина-5 (ИЛ-5).

В периферической крови может наблюдаться эозинофилия, могут быть повышены уровень эозинофильного катионного белка (ЭКБ) и ИЛ-5. Количество ЭКБ и ИЛ-5 отображает степень тяжести заболевания [29].

Ввиду редкой встречаемости, общепринятых методов лечения на сегодняшний день нет, однако наиболее часто и успешно применяются системные кортикостероидные препараты. Кроме того, описаны отдельные случаи успешного лечения антигистаминными препаратами, миноциклином, ультрафиолетовыми лучами спектра В, ПУВА-терапией, дапсоном [30]. Имеются сообщения о хорошем эффекте адалимумаба, циклоспорина [31, 32]. В качестве наружных препаратов используют наружные и внутриочаговые инъекции кортикостероидов, ингибиторы кальциневрина [30, 33].

Прогноз у пациентов с синдромом Уэллса благоприятный. Кожный процесс регрессирует в течение недель или месяцев, в большинстве случаев бесследно, однако возможно формирование рубцовой алопеции и нарушения пигментации. В некоторых случаях процесс может рецидивировать. В случае рецидивирующего синдрома Уэллса, может пройти несколько лет до полного разрешения очагов [34].

На прием обратилась женщина 37 лет с жалобами на зудящие высыпания, слабость, легкую тошноту, плохой аппетит. Впервые высыпания появились за три с половиной года до консультации. Был установлен диагноз: токсико-аллергический дерматит, который объяснялся реакцией на Редуксин, который пациентка принимала с целью снижения массы тела. Получала системную кортикостероидную терапию, несколько процедур плазмафереза. Через 2 мес после прекращения приема кортикостероидов, на фоне стресса, отмечала чувство жара, слабость, возник рецидив высыпаний. Обратилась к аллергологу. Вновь была назначена системная кортикостероидная терапия. Антигистаминные препараты были неэффективны. С тех пор периодически, обычно в мае—апреле, отмечает появление высыпаний на коже нижних конечностей и живота. Последнее обострение появилось за неделю до консультации. Отмечался озноб. Обращалась к аллергологу и ревматологу. Биохимический анализ крови, электрофорез белков сыворотки крови, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор были в норме. Общий анализ крови выявил лейкоцитоз 17,4·10⁹/л с нейтрофильным сдвигом. Однако очаг инфекции не был обнаружен. В дальнейшем показатели общего анализа крови нормализовались.

Statuslocalis: при осмотре высыпания симметричные, имеют островоспалительный характер. На коже живота — одиночная уртикарная бляшка синюшно-красного цвета неправильной округлой формы около 4 см в диаметре (рис. 1). В паховых и подмышечных складках и прилегающей поверхности верхних и нижних конечностей — эритема без четких границ (рис. 2), при пальпации отмечается повышение местной температуры. Лимфоузлы не увеличены. На основании клинических проявлений и анамнеза заболевания, установлен предварительный диагноз: эозинофильный целлюлит Уэллса. В дифференциальный диагноз были включены реакция на укус насекомого и многоформная экссудативная эритема. С целью уточнения диагноза, было проведено гистологическое исследование.

Результаты гистологического исследования: эпидермис имеет обычное гистологическое строение. Отмечается лимфоцитарная, с примесью большого числа эозинофилов, периваскулярная клиновидная инфильтрация в дерме. Имеется некоторое количество интерстициальных эозинофилов в ретикулярном отделе дермы и повышенное образование фибрина в основном веществе дермы, слабовыраженный отек сосочкового слоя дермы.

В целом такие изменения могут присутствовать при синдроме Уэллса или реакции на укус насекомого. Второй диагноз, по мнению патоморфологов, чуть более вероятен, учитывая интерстициальный фибрин и преимущественно периваскулярный лимфо-эозинофильный инфильтрат (рис. 3, 4, 5, 6, 7).

Лечение. Доксициклин внутрь 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней, инфузионная терапия (раствор Рингера 800,0 мл и 5% раствор кислоты аскорбиновой в количестве 2,0 мл раствора) внутривенно капельно 1 раз в день в течение 3 дней. Системная кортикостероидная терапия: дексаметазон 4 мг внутримышечно однократно, затем преднизолон 20 мг в сутки в течение 3 дней с последующим снижением дозы на ¼ каждые 3 дня до полной отмены препарата. В результате лечения наступила полная ремиссия. В течение 3 мес наблюдения рецидива не было (рис. 8).

Клинические проявления ЭЦУ могут быть весьма разнообразными и неспецифичными, что вызывает затруднения в диагностике заболевания. В то же время гистологическая картина эозинофильно-гистиоцитарного инфильтрата в дерме и подкожно-жировой клетчатке, где дермальный инфильтрат напоминает рисунок «языков пламени», весьма характерен, и это позволяет установить окончательный диагноз и определить наиболее подходящую терапию. Синдром Уэллса имеет благоприятный прогноз, хотя описаны случаи, когда рецидивы ЭЦУ возникали в течение нескольких лет.

Конфликт интересов отсутствует.