Бактериальный вагиноз (БВ) является общим инфекционным невоспалительным синдромом, связанным с количественными и качественными изменениями в структуре биоценоза влагалища. При Б.В. наблюдается снижение или отсутствие лактофлоры и ее замена на полимикробные ассоциации анаэробов [1, 2].

Распространенность БВ в европейских странах и США достигает 64% [3], при этом наибольшую долю в возрастной структуре занимают женщины репродуктивного возраста. Заболевание наиболее часто имеет рецидивирующий характер. Несмотря на большой арсенал медицинских препаратов для лечения БВ, выздоровление наступает лишь в 55—73,3% случаев [4]. Варианты местной терапии, применяемые при лечении дисбиозов, основываются в большинстве случаев на антибактериальных препаратах, способных вызывать нарушения локального иммунитета и, как следствие, нередкое возникновение рецидивов [5—7].

Одним из локальных факторов неспецифической защиты являются интерфероны — медиаторы межклеточных взаимодействий, регулирующие силу и длительность иммунного ответа. Обладая противовирусным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действиями, они в то же время оказывают антибактериальное действие как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, посредством повышения фагоцитарной активности, образования иммуноглобулинов, усилением цитотоксичности естественных киллеров [8].

Среди интерферонов γ-интерферон — особо значимый фактор локальной неспецифической защиты, синтезированный активированными Т- и NK-клетками. Гамма-интерферон — иммуномодулятор со слабым противовирусным действием. Главной его функцией является индуцирование трансформации обычных макрофагов в активированные, повышение функции APC (antigen-presenting cell), индуцируя МНС (major histocompatibility complex) класса II молекулы, что приводит к усилению свойств ИФН-γ. Кроме того, установлено, что чрезмерная выработка IFN-γ может в части случаев индуцировать аутоиммунитет [8].

В настоящее время руководства и клинические протоколы многих стран не содержат указаний на назначение иммунотерапии, в том числе терапии препаратами интерферона [9—12]. Однако полученные в последние годы данные показали достаточно высокую эффективность применения иммунотерапии, в частности, местного применения интерферонов в комплексном лечении урогенитальных инфекций [13, 14].

Учитывая вышесказанное, применение γ-интерферона возможно для коррекции локальной неспецифической защиты, особенно при рецидивирующих формах БВ, что является главной проблемой этого патологического процесса. Однако применение препаратов γ-интерферона патогенетически не всегда обоснованно, так как исследований уровня γ-интерферона при БВ крайне мало и полученные данные противоречивы. В некоторых исследованиях выявлено повышение уровня γ-интерферона во влагалищном отделяемом [15, 16], в то время как в других отмечен их нормальный [17] или даже сниженный уровень [18, 19]. С этой точки зрения, целесообразным следует считать применение индукторов интерферона, обладающих иммуномодулирующими свойствами.

Цель нашего исследования — изучение состояния локальной неспецифической защиты у больных рецидивирующим БВ и ее коррекция препаратом тилорон — индуктором эндогенного γ-интерферона с иммуномодулирующими свойствами.

Под наблюдением находились 33 пациентки. Все больные были разделены на две группы: больным 1-й группы (n=15) проводили базисную терапию метронидазолом, пациентам 2-й группы (n=18) — базисную терапию в сочетании с тилороном. Обе группы были сопоставимы по возрасту: средний возраст в 1-й группе составил 31,3±1,7 года (от 22 до 45 лет), во 2-й группе — 33,1±1,7 года (от 21 года до 45 лет). Диагноз Б.В. устанавливали по критериям R. Amsel. В исследовательскую группу были включены больные с частотой рецидивов от 3 раз и более в год и длительностью заболевания 3—5 лет.

С целью оценки состояния слизистой оболочки влагалища и шейки матки больным проводили расширенную кольпоскопию до и после лечения (кольпоскоп Seiler, model 955, производство США; с увеличением в 17,5 раза).

Базисная терапия включала назначение метронидазола по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, а тилорон назначали по 0,125 г 1 раз в день в течение 2 дней, а затем по 0,125 г через день в течение 16 дней в курсовой дозе 1,25 г.

Для оценки локальных факторов иммунитета исследовали содержание ИФН-γ во влагалищной жидкости методом ИФА (набор реагентов Вектор-Бест, Новосибирск) и подсчет лейкоцитов при микроскопии мазков, окрашенных по Граму, до начала лечения и в конце терапии.

Критериями исключения были: беременность или лактация, нейтральное значение pH влагалищной жидкости, сомнительный аминный тест, заболевания крови, онкологические заболевания.

Статистическую обработку данных проводили с применением программ статистического анализа Microsoft Exсel-2007. Для статистической обработки материалов исследования использовали оценку достоверности различий средних для количественных признаков с нормальным распределением по критерию t Стьюдента, оценку достоверности различий средних для количественных признаков с ненормальным распределением по критерию U Манна—Уитни, для несвязанных выборок — по критерию W Вилкоксона.

Оценка анамнестических данных (табл. 1) позволила установить следующее: у больных с рецидивирующим течением БВ воспалительные заболевания органов малого таза диагностированы у 36,4% больных, хронические экстрагенитальные заболевания — у 81,8%, среди которых наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринные заболевания, а частота инфекций, передаваемых половым путем, составила 54,5%.

Выявленный нами высокий процент сопутствующих заболеваний среди обследованных женщин свидетельствует, с одной стороны, о возможной роли медикаментозных средств в развитии БВ, а с другой, о частом сочетании дисбиотических состояний и различных воспалительных заболеваний, что согласуется с данными литературы [3, 20]. Эти процессы не могут не влиять на состояние общего и в особенности локального иммунитета организма и свидетельствуют о снижении как общей, так и локальной резистентности.

Результаты проведенных исследований локальной неспецифической защиты показали, что при бактериоскопии (табл. 2) количество лейкоцитов в вагинальных мазках среди всех больных до лечения колебалось от 8 до 55 в поле зрения и в среднем составило 26,9±2,3.

Таким образом, у больных БВ с рецидивирующим течением определялась выраженная лейкоцитарная реакция. Можно полагать, что выраженная лейкоцитарная реакция (>20 в поле зрения) связана с сочетанной патологией влагалища или шейки матки на фоне БВ, что согласуется с данными других авторов [6].

Данные исследования содержания ИФН-γ в вагинальной жидкости у больных рецидивирующим БВ (табл. 3) показали, что уровень ИФН-γ до лечения среди всех больных и в обеих лечебных группах составлял 15,6±0,6, 14,8±0,7 и 16,2±0,8 пг/мл соответственно, что достоверно отличается от контрольной группы (9,9±1,3).

Данные, полученные после терапии, показали, что и при базисной, и в сочетании базисной терапии с тилороном наблюдается достоверное снижение выраженности лейкоцитарной реакции (12,7±1,4 и 12,1±0,9 соответственно) (см. табл. 2), хотя эти показатели не доходят до нормы. Однако оценка статуса ИФН-γ выявила достоверно выраженную его нормализацию при сочетании базисной терапии с тилороном (13,9±0,5 пг/мл против 11,1±0,4 пг/мл при норме 9,9±1,3 пг/мл), что может указывать на подавление клеток Т-хелперов первого типа и увеличение активности Т-хелперов второго типа.

Полученные лабораторные данные согласуются с клиническими результатами лечения (табл. 4), которые показали, что хотя улучшение клинической симптоматики в обеих лечебных группах имеет место, по всем критериям Amsel оно более выражено в группе базисной терапии в сочетании с тилороном, что свидетельствует о недостаточной клинической и иммунологической эффективности базисной терапии.

По результатам изучения уровня ИФН-γ мы рассчитали пределы нормы, согласно показателю M±2σ (9,98±4,1 пг/мл), поскольку после лечения в этих пределах располагается 60% вариант в контрольной группе и 88,9% вариант в основной группе вариационных рядов. Такой подход позволил определить частоту отклонений от нормы изучаемого показателя в группах больных Б.В. Оказалось, что для ИФН-γ во влагалищной жидкости уровень 14 пг/мл является верхней границей нормы. Количество лейкоцитов в большем проценте случаев оставалось высоким. Таким образом, несмотря на положительную динамику клинических и лабораторных показателей, нормализация иммунных параметров происходит не у всех больных. Можно предполагать, что сохраняющаяся иммунологическая дисфункция является значимым механизмом в поддержании рецидивирующего течения БВ.

Результаты проведенного анализа показали, что усредненные значения (см. табл. 4) по совокупности признаков в группе пациенток, получавших базисную терапию, снизились с 61,7 до 26,6%, а в группе базисной терапии в сочетании с тилороном — с 61,1 до 16,7%, т. е. разница между группами составила 1,6 раза. После лечения результаты двух групп существенно различались, а эффективность лечения, судя по клиническим проявлениям, составила 73,4 и 83,3% в базисной группе и в группе базисной терапии в сочетании с тилороном соответственно.

Таким образом, полученные лабораторные и клинические данные позволяют рекомендовать включение тилорона в терапию рецидивирующих форм БВ.

Конфликт интересов отсутствует.