Особенности наружной терапии атопического дерматита в современной интерпретации

Атопический дерматит (АтД) — хроническое рецидивирующее мультифакториальное воспалительное заболевание кожи различной степени тяжести, сопровождающееся постоянным, часто мучительным зудом, сниженным качеством жизни и социально-психологическими последствиями [1]. АтД относится к самым распространенным дерматозам, заболеваемость которым, по различным данным [1, 2], составляет от 20 до 40% в структуре кожных болезней с тенденцией постоянного роста: заболеваемость этим дерматозом за последние 20 лет возросла более чем в 2 раза. При этом распространенность АтД среди детского населения составляет до 20%, а среди взрослого населения — 1–3% [3].

Исследования иммунопатогенеза АтД позволили определить основные аспекты, определяющие патофизиологию клинических проявлений дерматоза:

— Th2-зависимый иммунный дисбаланс;

— дефицит кожного барьера;

— нарушения микробной колонизации (доминирование Staphylococcus aureus).

Клиническая картина АтД имеет определенные особенности, которые в значительной степени зависят от возраста, что и учитывается в клинической классификации [4].

I возрастной период: младенческий (до 2 лет) — экссудативная форма. Характерно преобладание экссудативных процессов, а воспаление носит, как правило, острый характер. Клиническая картина представлена эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу и/или волосистой части головы (с течением времени очаги могут распространяться по телу), сопровождающимися интенсивным зудом, отечностью, мокнутием. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, а также в области запястий и шеи. Течение заболевания в значительной степени связано с алиментарными факторами. Младенческий период АтД обычно заканчивается выздоровлением ко 2-му году жизни ребенка (у 50% больных) или переходит в следующий период (детский).

II возрастной период: детский (от 2 лет до 10—12 лет) — эритематозно-сквамозная и эритематозно-сквамозная с лихенификацией форма. Отмечается эволюция морфологических элементов: высыпания носят менее экссудативный характер и представлены преимущественно воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами. Триггерные факторы меняют свою значимость (пищевая аллергия уже не является ведущим фактором), появляется сезонность обострений.

III возрастной период: подростковый и взрослый (старше 13 лет) — лихеноидная или пруригинозная форма. Характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Преобладают неспецифические триггерные факторы. Со временем у большинства пациентов к 30 годам наблюдается неполная ремиссия (сохраняются сухость кожи, ее повышенная чувствительность к раздражителям, возможны умеренные сезонные обострения).

В соответствии с парадигмой современной медицинской науки терапия больных подразумевает как можно более раннее вмешательство, строго направленное целевое лечение с формулированием достижимых конечных целей. Основными целями терапевтических мероприятий при АтД являются устранение зуда, купирование воспаления в коже, осуществление длительного контроля над заболеванием и улучшение качества жизни пациентов. В клинических рекомендациях как зарубежных, так и отечественных по лечению больных атопическим дерматитом препаратами первой линии для купирования обострений являются топические глюкокортикостероидные средства (ТГКС) [1, 4]. При этом в случае ограниченного процесса они применяются в виде монотерапии в сочетании с эмолентами, при распространенном процессе — в составе комплекса лечебных мероприятий (системная терапия, фототерапия).

Одним из важных моментов наружного лечения дерматозов является подбор адекватной (в соответствии с клинической картиной) основы лекарственного средства. Основа лекарственного средства выполняет несколько функций:

• осуществляет транспорт активного вещества внутрь эпидермиса;

• оказывает самостоятельный лечебный эффект — увлажняет либо подсушивает кожу;

• облегчает нанесение активного вещества на поврежденную кожу;

• часто влияет на выбор лекарственного средства пациентом (бывает более или менее приемлема с косметической точки зрения);

• влияет на силу действия препарата.

Известно, что сама по себе основа способна оказывать лечебное действие, существенно дополняющее эффект активных веществ, проявляющийся в физическом и химическом воздействии основы на кожу (рис. 1).

До появления официнальных лекарственных средств с различной основой (крем, мазь, лосьон и др.) препараты для наружной терапии были экстемпоральными и изготавливались по прописи, учитывающей терапевтический потенциал основы назначаемого препарата. При этом, несмотря на определенные недостатки, в основном касающиеся органолептических свойств наружного средства, главный пропедевтический постулат дерматологии — «подобное лечим подобным» — выполнялся. На сегодняшний день данный навык несколько утерян у практических врачей, поскольку при назначении лечения учитывается, прежде всего, группа препаратов. Однако наше глубокое убеждение состоит в том, что этому аспекту наружной терапии следует уделять особое внимание. Тем более, что арсенал ТГКС у ряда производителей имеет довольно широкий спектр форм выпуска, что облегчает выбор врача и способствует повышению эффективности проводимого лечения. Классическая схема подбора лекарственной основы в зависимости от клинической картины дерматоза представлена в таблице.

Так, при лечении острых и экссудативных процессов широко применяются примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, т. е. средства с охлаждающим и подсушивающим действием. При хронических процессах, сопровождающихся выраженным ксерозом, лихенификацией более показаны крем «вода-в-масле» или мазь, основа которой содержит воду. В процессе терапии по мере стихания экссудативных процессов рекомендуется менять тактику наружной терапии и перейти на подсушивающую пасту или крем «масло-в-воде» [5]. Такой дифференцированный подход, по мнению многочисленных авторов, способствует достижению большего эффекта.

Наиболее часто лекарственные формы классифицируются на основании фармакопейной номенклатуры (мазь, паста, крем, гель и др.), с учетом физико-химических особенностей структуры средства (эмульсия, гель, суспензия, пластырь и др.) или визуальных характеристик (краситель, молочко, пена, болтушка и т. д.) [6]. Традиционная классификация учитывает текстуру средства (твердая, полутвердая и жидкая) и физико-химическую структуру (однофазная, 2-фазная и 3-фазная). Однако в последние годы благодаря достижениям в процессах производства лекарственных препаратов появились принципиально новые формы, основанные на использовании инновационных (липосомальных, микрокапсульных и др.) технологий.

К таким препаратам относится Локоид (гидрокортизона 17-бутират 0,1%), который выделяется из общего ряда ТГКС наличием, помимо классических (крем, мазь), двух уникальных лекарственных форм: Локоид Липокрем, Локоид Крело, что делает препарат весьма интересным в контексте терапии больных с различными формами АтД. Действующее вещество (гидрокортизон, этерифицированный масляной кислотой в позиции C17), относящееся к сильному классу ТГКС, согласно Европейской классификации, является общепризнанным эталоном безопасности среди ТГКС [7—9]. Благоприятное соотношение эффективность/безопасность определяет широкое применение данного препарата, в частности при атопическом дерматите, а наличие дополнительно двух лекарственных форм в значительной степени расширяет показания для его назначения.

Локоид Липокрем имеет эмульсионную структуру «масло-в-воде», особенностью которой является беспрецедентно высокое содержание липидной фазы (70%). Подобно кремовой основе, он легко наносится на кожу, быстро впитывается, не пачкает одежду и легко удаляется водой. В то же время эта основа обладает выраженным смягчающим и увлажняющим действием, сопоставимым с мазью, что значительно повышает ее ценность при лечении дерматозов, сопровождающихся ксерозом, когда наряду с терапевтическим эффектом мы получаем «бонус» в виде дополнительного эффекта — увлажнения. Таким образом, препарат сочетает свойства ТГКС и эмолента [10, 11].

Локоид Крело (кремовый лосьон) является эмульсией «масло-в-воде», с низким содержанием липидной фазы (15%). В силу своих физических свойств препарат прежде всего показан для применения в острую фазу при преобладании в клинической картине островоспалительных и экссудативных процессов, а также при локализации процесса с обильным волосяным покровом. В то же время в отличие от классических лосьонов гидрокортизона-17-бутират в этой форме не «пересушивает» кожу (за счет отсутствия спирта и наличия липидной фазы), а способствует ее увлажнению (гигроскопический эффект) и ускорению репаративных процессов. Последнее достигается за счет двух дополнительных компонентов, входящих в рецептуру основы, — пропиленгликоля и масла бурачника [11].

Таким образом, Локоид Крело является улучшенной современной альтернативой крема, а Локоид Липокрем — современной альтернативой мази.

Под наблюдением находились 48 пациентов (26 женщин и 22 мужчины) с диагностированным по основным критериям АтД. В зависимости от клинической картины пациентам в качестве наружной терапии были назначены препараты гидрокортизона-17-бутирата, наносимые 1—3 раза в сутки до достижения клинической ремиссии (но не более 4 нед). Локоид Липокрем применяли 23 пациента (средний возраст 14,8±2,3 года) с клинической картиной лихеноидной или пруригинозной формы АтД. Локоид Крело использовали 25 пациентов (средний возраст 5,6±1,2 года) с эритематозно-сквамозной формой. У всех пациентов процесс носил ограниченный характер (до 20% площади тела). Также терапевтические мероприятия включали использование эмолента (Локобейз Рипеа) на протяжении всего периода наблюдений.

Эффективность оценивалась с помощью индекса SCORAD и общепринятого международного индекса зуда BRS^​*​ (Behavioral rating scores).

Применение Локоида Крело пациентами с островоспалительными элементами уже через 3 дня позволило снизить остроту кожного процесса, через 5 дней степень выраженности клинических симптомов снизилась более чем на 50%. У большинства пациентов в сроки 10—14 дней отмечалась клиническая ремиссия. У пациентов с лихеноидной или пруригинозной формой АтД, которые применяли Локоид Липокрем, динамика регресса клинических симптомов (папулезная инфильтрация, лихенификация) была более медленной, однако уже через 2 нед у большинства больных отмечалась клиническая ремиссия (рис. 2). В отношении зуда также отмечалась выраженная положительная динамика (рис. 3).

1. Локоид Липокрем (гидрокортизона-17-бутират в виде эмульсиис содержанием масляной фазы 70%) является улучшенной альтернативой мази и может быть рекомендован при лихеноидной и пруригинозной формах АтД и хронической стадии течения дерматозов.

2. Локоид Крело (гидрокортизона-17-бутират в виде эмульсии с содержанием масляной фазы 15%) является современной альтернативой крема и может быть рекомендован больным АтД с преобладанием в клинической картине островоспалительных процессов.

3. Препараты обладают высокой эффективностью в отношении всех клинических проявлений АтД, в том числе зуда, и низким риском возникновения нежелательных реакций, что обусловливает их высокую безопасность и возможность применения у детей с 6-месячного возраста. Эти средства могут применяться на участках кожи с высокой абсорбцией (лицо, складки) и в любую стадию воспалительного процесса при АтД.

4. Для достижения значимого клинического эффекта возможен гибкий режим дозирования различных форм гидрокортизона-17-бутирата: от 1 до 3 раз в день.

Конфликт интересов отсутствует.