Грибковое поражение ногтей (син.: онихомикоз, микоз ногтей) встречается в половине всех случаев болезней ногтей [1]. Инфицированные ногтевые пластинки могут стать источником распространенных грибковых поражений кожи, ногтей, волосистой части головы. Онихомикоз является заразным заболеванием и может развиваться у лиц, контактировавших с больными людьми. У больных онихомикозом отмечают снижение качества жизни из-за изменения внешнего вида ногтей, из-за страха заразить других людей, что в свою очередь является социально значимой проблемой [2]. Основные возбудители онихомикоза — дерматомицеты (дерматофиты). Они вызывают развитие онихомикоза стоп в 56—95% случаев, а онихомикоза кистей — в 30—50% случаев. Недерматомицеты реже поражают ногти [1], тем не менее сложность диагностических исследований для выявления недерматомицетов и интерпретации полученных результатов не всегда позволяют получить объективное представление об эпидемиологии онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Из-за сложности культивирования микромицетов часто приходится сталкиваться как со случаями гипердиагностики, так и гиподиагностики недерматомицетного поражения ногтей [3]. Несвоевременное установление этиологического фактора приводит к неэффективности терапии онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Особую сложность представляет терапия онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Этот возбудитель отличает низкая чувствительность к большинству системных антимикотиков, применяемых для лечения онихомикоза (тербинафин, флуконазол, итраконазол) [4]. Поэтому определение чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам и назначение лечения с учетом установленной чувствительности играют ключевую роль в достижении полного выздоровления больных онихомикозом, обусловленным Fusarium spр.

Приводим клинический случай, который наглядно демонстрирует сложность диагностики и лечения онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами.

Больная П., 51 года, обратилась в консультативно-диагностическое отделение микологической клиники Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова в апреле 2014 г. На момент обращения она предъявляла жалобы на изменение ногтевых пластинок первых пальцев стоп. В результате опроса пациентки стало известно, что поражение ногтевых пластинок началось с большого пальца правой стопы после его травматического повреждения (ушиб дистальной фаланги с образованием подногтевой гематомы) около 10 лет назад. Поводом для обращения в Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина стало изменение ногтевой пластинки на большом пальце левой стопы. В анамнезе жизни обращает на себя внимание тот факт, что у пациентки более 15 лет назад был диагностирован узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит. В 2009 г. ей были поставлены диагнозы сахарного диабета 2-го типа и ожирения II степени, по поводу чего пациентка состоит на диспансерном учете у эндокринолога и принимает L-тироксин в дозе 25 мкг/сут и глибенкламид микронизированный 3,5 мг/сут.

При осмотре было установлено, что повреждены обе ногтевые пластинки первых пальцев стоп. Ногтевая пластинка первого пальца правой стопы изменена со свободного края на 2/3 площади, на ней отмечается онихолизис с образованием подногтевого гиперкератоза. Ногтевая пластинка первого пальца левой стопы изменена со свободного края только на 1/3 площади. Отмечено изменение цвета и прозрачности, а также крошение пораженных ногтей со свободного края (рис. 1).

После сбора анамнеза и осмотра пациентке был поставлен предварительный диагноз: онихомикоз первых пальцев стоп, дистально-латеральный тип поражения (?).

При проведении первого микроскопического исследования был обнаружен септированный мицелий гриба. При посеве рост культуры не получили. В связи с отрицательным результатом культурального исследования было принято решение минимум дважды повторить забор патологического материала и провести микологическое обследование с целью получения, выделения и идентификации возбудителя. Только в результате третьего посева был получен рост Fusarium spр. (рис. 2). Далее было проведено определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикотикам: тербинафину (1,0); итраконазолу (50,0), кетоконазолу (25,0), амфотерицину В (100,0). Как видно из результатов исследования, наибольшую чувствительность возбудитель показал к амфотерицину В и итраконазолу. В дальнейшем итраконазол (Итразол), обладая более высоким профилем безопасности, был назначен больной.

На основании данных анамнеза заболевания, клинических проявлений и результатов микологического исследования пациентке был поставлен окончательный диагноз.

Основной диагноз: онихомикоз первых пальцев стоп, обусловленный Fusarium spр., дистально-латеральный тип.

Сопутствующий: аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Узловой зоб. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение II степени.

Пациентке был назначен итраконазол 200 мг 2 раза в день по схеме пульс-терапии на 1-й, 5-й и 9-й неделях лечения. Мы выбрали отечественный противогрибковый препарат Итразол. Также пациентке проводили аппаратную подчистку ногтевых пластинок пальцев стоп в условиях подиатрического кабинета 1 раз в 1,5 мес. Самостоятельно пациентка наносила на пораженные ногтевые пластинки 5% лак с аморолфином 1 раз в неделю до полного отрастания ногтевых пластинок. Полное разрешение всех клинических симптомов было зарегистрировано через 5,5 мес от начала лечения. Трехкратные контрольные микологические исследования трижды показали отрицательные результаты: методом прямой микроскопии элементы гриба не были обнаружены; при посеве роста культуры не получено. За время лечения нежелательных явлений, в том числе и гипогликемии, не было.

Приведенный клинический случай демонстрирует сложность диагностики онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Несмотря на то что принято считать грибы рода Fusarium низкочувствительными к итраконазолу [4], назначение Итразола (итраконазол) с учетом результатов предварительного определения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам позволило добиться полного выздоровления пациентки (рис. 3).

Выбор метода терапии и препарата Итразол (итраконазол) для терапии в описанном клиническом случае был обусловлен несколькими факторами. Пациентке была назначена комбинированная терапия, предусматривающая проведение гигиенического педикюра, прием системного антимикотика итраконазола и использование антифунгального лака с аморолфином гидрохлоридом. Как показали клинические исследования, проведенные в нескольких европейских странах, сочетанное применение системного и топического антимикотиков позволяет повысить эффективность терапии на 25—35% по сравнению с монотерапией системным антимикотиком [5, 6]. Проведение гигиенического педикюра обеспечивает хорошее проникновение противогрибковых препаратов в ногтевые пластинки.

Итраконазол — антимикотик широкого спектра действия, оказывает фунгистатическое действие на основных возбудителей онихомикоза как дерматомицеты, так и недерматомицеты (плесени и дрожжи), в отличие от тербинафина, который проявляет наибольшую активность лишь по отношению к дерматомицетам. Это позволяет считать итраконазол хорошим выбором при недерматомицетном поражении ногтей. Однако применение данного средства может быть ограничено из-за его взаимодействия с большим количеством препаратов, в том числе и с производными сульфанилмочевины, применяемых в терапии сахарного диабета 2-го типа [7]. Поэтому при совместном назначении этих лекарственных средств необходимо контролировать уровень глюкозы в крови на протяжении всего срока приема препаратов. В представленном случае состояние гипогликемии не наблюдали. Назначение отечественного Итразола (итраконазол) было продиктовано в первую очередь экономическими соображениями. Ценовая доступность средства обеспечила высокую комплаентность терапии. Приверженность терапии в сочетании с качеством препарата (производство в соответствии со стандартами GMP) [8] обеспечило достижение полной эффективности терапии онихомикоза, обусловленного Fusarium spр.