Эпидемиологические и клинические аспекты сифилитической инфекции у беременных и новорожденных в Республике Беларусь

Здоровье матери и ребенка - один из приоритетов здравоохранения и социальной политики Республики Беларусь. Проблема сифилитической инфекции у беременных сохраняет свою актуальность в связи с волнообразным характером заболеваемости сифилисом в Беларуси (рис. 1), существенным отрицательным влиянием инфекции на течение беременности и плод, возможностью передачи заболевания новорожденному [1-4].

В 1988 г. заболеваемость сифилисом в Беларуси была 1,4 случая на 100 тыс. населения. До 1991 г. был постепенный, затем - эпидемический рост; к 1996 г. заболеваемость сифилисом в Беларуси выросла в 150 раз и составила 209,7 случаев на 100 тыс. населения. С 1997 г. отмечено ее постепенное снижение, и в 2012 г. зарегистрировано 10,3 случая в пересчете на 100 тыс. населения. На фоне эпидемической волны подъема заболеваемости особую актуальность приобретает вертикальный путь передачи инфекции, определяя необходимость дополнительного изучения эпидемиологических аспектов и клинических проявлений заболевания у беременных и детей. Врожденный сифилис (ВС) - тяжелое, но пред­упреждаемое заболевание. Эффективный скрининг сифилиса среди беременных и лечение больных женщин могут способствовать его ликвидации. Научная и техническая консультативная группа Департамента репродуктивного здоровья и научных исследований ВОЗ (RHR) одобрила стратегию глобальной ликвидации ВС. Однако пока сифилис распространен среди взрослых, остается высоким риск внутриутробного заражения [5].

Цель исследования - установить распространенность и некоторые эпидемиологические аспекты сифилитической инфекции у беременных женщин в Беларуси в 1996-2013 гг., число случаев и основные причины рождения детей с ВС в этот период, клинические особенности течения сифилиса у беременных и ВС в Беларуси, обсудить тактику лечения и профилактики ВС.

Ретроспективно обобщена и проанализирована отчетная документация учреждений здравоохранения дерматовенерологической службы Республики Беларусь; информация из амбулаторных карт и историй болезни беременных, болевших сифилисом в 1996-2013 гг., актов расследования случаев ВС в 1994-2013 гг.

В период с 1996 по 2013 г. в Республике Беларусь сифилис был диагностирован у 5017 беременных женщин, что составило 8,39% от общего числа женщин, болевших сифилисом, за это время (59 832 случаев). На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом среди женщин в Беларуси процент беременных, больных сифилисом, имеет тенденцию к повышению (рис. 2).

Сифилис первичный был установлен у 13,2% пациенток, сифилис вторичный - у 30,5%, сифилис скрытый ранний - у 55,9%, сифилис скрытый поздний - у 0,4%. Заболевание было выявлено в I триместре беременности у 56,7% женщин, во II триместре - у 23,2%, в III триместре - у 17,5%, после родов - у 2,6%. Учитывая, что лечение сифилиса у беременной, проведенное после 30-й недели гестации, не всегда может обеспечить рождение здорового ребенка, выявление заболевания у 20,1% в III семестре беременности и после родов требует внимания.

Прервали беременность после выявления сифилиса 45,1% женщин, что подтверждает социальную значимость проблемы сифилитической инфекции, ее неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье и демографическую безопасность.

Всего в 1994-2012 гг. в Республике Беларусь были зарегистрированы 127 детей с ВС, причем последние 3 года случаев ВС в стране не было. Необходимо отметить, что тенденции выявления ВС в Рес­публике Беларусь и России (рис. 3), а также в Респуб­лике Беларусь и Украине (рис. 4) в 1994-2013 гг. были сходны.

В последние 10-15 лет в странах с высоким уровнем доходов наблюдается возрождение данной проблемы. Количество детей с диагнозом сифилиса в Великобритании выросло с 2 в 1996 г. до 14 в 2005 г. В Испании Национальным центром эпидемиологии зарегистрировано почти 100 случаев ВС в 2003-2007 гг. (по сравнению с 34 случаями в период 1998-2002 гг.) [4].

Данные о беременных с сифилисом, родивших детей с ВС, в Беларуси в 1994-2013 гг. представлены в табл. 1.

В Беларуси в 1994-2013 гг. ранний ВС с симптомами был установлен у 24 (18,9%) детей, ранний врожденный скрытый сифилис - у 103 (81,1%). Случаев позднего ВС не было. Клинические симптомы манифестного раннего ВС в Беларуси в 1994-2013 гг. представлены в табл. 2.

Анемия диагностирована у 27 (21,3% среди случаев ВС), желтуха - у 13 (10,2%) детей. Три ребенка умерли в течение 1-го месяца жизни в связи с наличием полиорганной специфической и неспецифической патологии.

Необходимо отметить, что мы изменили подход к оценке частоты встречаемости симптомов по сравнению с нашими более ранними исследованиями [3]: приведен расчет на число случаев раннего ВС с симптомами, что, по нашему мнению, более точно отражает вероятность встретить данный признак и его клиническую значимость по сравнению с расчетом на общее число случаев ВС (и манифестного, и скрытого).

Схемы лечения сифилиса у детей в Беларуси до 2002 г. не учитывали особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов пенициллина в организме новорожденных и детей более старшего возраста. Нами были разработаны и внедрены новые методики лечения сифилиса у детей с дифференцированным введением пенициллина в зависимости от стадии заболевания и возраста ребенка с учетом особенностей фармакокинетики пенициллинов в организме новорожденных и детей более старшего возраста (уменьшение числа инъекций бензилпенициллина в сутки при сохранении высокой терапевтической эффективности: первые 7 сут жизни - 2 раза в сутки, 8-30-е сутки - 3 раза в сутки, старше 1 мес жизни - 4 раза в сутки, а с 2009 г. - 6 раз в сутки), что отличается экономичностью, практичностью и клинической эффективностью (у 96,7% детей отмечена полная негативация серореакций в течение года после окончания лечения) [3, 6, 7]:

Специфическое лечение раннего врожденного сифилиса с симптомами (А50.0), раннего врожденного сифилиса скрытого (А50.1), раннего врожденного сифилиса неуточненного (А50.2).

а) Дети до 7 сут и от 7 до 30 сут:

бензилпенициллина натриевая соль - разовая доза 100 000 ЕД/кг внутримышечно каждые 12 ч (с 8-го дня жизни - каждые 8 ч), 20 дней;

или

бензилпенициллина натриевая соль - разовая доза 60 000 ЕД/кг внутривенно медленно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия каждые 12 ч (с 8-го дня - каждые 8 ч), 20 дней.

б) Дети в возрасте от 1 до 12 мес:

новокаиновая соль бензилпенициллина - суточная доза 100 000 ЕД/кг (но не более 900 000 ЕД/сут), разделенная на две инъекции с интервалом 12 ч, внутримышечно, 28 дней;

или

бензилпенициллина натриевая соль - суточная доза 100 000 ЕД/кг, разделенная на 6 инъекций с интервалом в 4 ч, внутримышечно, 28 дней.

в) Дети в возрасте от 1 года до 2 лет:

новокаиновая соль бензилпенициллина - суточная доза 50 000 ЕД/кг, разделенная на 2 инъекции с интервалом 12 ч, внутримышечно, 28 дней;

или

бензилпенициллина натриевая соль - суточная доза 50 000 ЕД/кг, разделенная на 6 инъекций с интервалом в 4 ч, внутримышечно, 28 дней;

или

бензатин бензилпенициллин - разовая доза 50 000 ЕД/кг, внутримышечно, 1 раз в 7 дней, 3 инъекции (дозу следует разделить пополам и ввести в обе ягодицы).

Профилактическое лечение ребенка без проявлений сифилиса, рожденного нелеченной матерью с сифилитической инфекцией или при поздно начатом лечении матери (после 30-й недели беременности), проводится по схемам лечения раннего ВС.

Ребенок, рожденный матерью, имеющей серорезистентность, которая получила полноценное специфическое лечение до беременности, дополнительное - по поводу серорезистентности, а также профилактическое лечение во время беременности, профилактическому лечению не подлежит (при отсутствии у него клинических и серологических признаков сифилиса).

При отсутствии у матери негативации реакции микропреципитации или антикардиолипинового теста к моменту родов, новорожденным, не имеющим клинико-лабораторных данных о наличии ВС, проводится профилактическое лечение по одной из методик:

бензилпенициллина натриевая соль - разовая доза 50 000 ЕД/кг, внутримышечно, каждые 12 ч (с 8-го дня жизни - каждые 8 ч),10 дней;

или

новокаиновая соль бензилпенициллина (в возрасте от 7 до 30 сут) - суточная доза 100 000 ЕД/кг (но не более 900 000 ЕД/сут), разделенная на 2 инъекции с интервалом 12 ч, внутримышечно, 10 дней.

В апреле 2002 г. (т.е. до опубликования рекомендаций СDC и ВОЗ) Министерством здравоохранения Республики Беларусь была утверждена инструкция по лечению и профилактике сифилиса, в которую вошли эти методики [8]. Данный подход и методики лечения вошли во все последующие нормативные документы по лечению и профилактике сифилиса в Беларуси, в том числе и ныне действующий Клинический протокол [9]. Отсутствие случаев ВС в течение 3 последних лет свидетельствует об адекватности выбранных профилактических и терапевтических подходов в Республике Беларусь.

1. В 1996-2013 гг. в Республике Беларусь сифилис был диагностирован у 5017 беременных женщин. Основными причинами рождения детей с ВС в Беларуси являются: асоциальный характер поведения (не работали и не учились 74,0% женщин, родивших больных детей), безразличие беременных с сифилисом к своему здоровью и здоровью будущего ребенка (не состояли на учете 71,6% женщин, родивших больных детей) и, как следствие, отсутствие пренатального наблюдения и своевременного лечения (заболевание у матери выявлено в роддоме или после родов у 77,2%).

2. В 1994-2013 гг. в Республике Беларусь ВС был выявлен у 127 детей. Ранний ВС в настоящее время преимущественно (81,1%) протекает скрыто либо со скудной симптоматикой, частота выявления симптомов поражения кожи и слизистых оболочек существенно уступает удельному весу специфических поражений костей и внутренних органов.

3. В Республике Беларусь сформирована эффективная система профилактики и лечения сифилиса у беременных, ВС у детей.

Конфликт интересов отсутствует.