Распространенный эпидермальный веррукозный невус: клинико-морфологический алгоритм постановки диагноза

Эпидермальные невусы являются доброкачественными гамартомами, развивающимися из эктодермы. Они могут служить одним из проявлений синдрома эпидермального невуса, т.е. ассоциироваться с аномалиями развития сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой системы или опорно-двигательного аппарата [1-3].

Эпидермальные невусы часто врожденные, но могут возникать и в течение жизни (приобретенные). После появления они обычно не проявляют тенденции к распространению и редко подвергаются спонтанной инволюции [4, 5]. На месте невуса возможно развитие доброкачественных и злокачественных опухолей эпидермиса и его придатков [6].

Согласно эпидемиологическим данным, эпидермальные невусы одинаково часто поражают представителей обоего пола с частотой 1:1000. Обычно случаи этой патологии носят спорадический характер и редко встречаются у членов одной семьи [6].

Чаще эпидермальные невусы локализуются на сгибательных поверхностях рук и ног, где они располагаются продольно (обычно линейно) по ходу нервов, крупных сосудов, эмбриональных линий смыкания кожи [6, 7]. Иногда они занимают обширную поверхность тела, причем на туловище они имеют поперечную направленность. Невусы на волосистой части головы обычно гладкие и лишены волос. Встречаются невусы на слизистых оболочках ротоглотки, половых органов и т.д. [2, 6].

Поверхность бородавчатого невуса во многом зависит от его гистологического типа и локализации. Так, эпидермолитический тип невуса напоминает вульгарную бородавку с эритематозным основанием. Невусы на ладонях и подошвах также имеют бородавчатую поверхность, на сгибах конечностей - бархатистую и мацерированную. Элементы обычно бессимптомны. Лишь при локализации в околоногтевой области они могут вызывать рецидивирующую паронихию и расщепление ногтевой пластинки.

Бородавчатая поверхность многих эпидермальных невусов обусловлена наличием гиперкератоза и папилломатоза. Вначале они представлены бесцветными, слегка шелушащимися пятнами, которые с возрастом утолщаются, становятся бородавчатыми и гиперпигментированными. Клинически это плотные, четко отграниченные бородавчатые разрастания грязно-серого или слегка буроватого цвета (твердый эпидермальный невус) [5].

Гистологически бородавчатый невус проявляется ортогиперкератозом, папилломатозом, акантозом с удлинением эпидермальных отростков, состоящих из высокодифференцированных шиповатых клеток с четко выраженным базальным слоем и неравномерной выраженностью зернистого слоя, иногда - паракератозом. В некоторых случаях на этом фоне определяются структуры придатков кожи: сальных, потовых желез, волосяных фолликулов и других [6, 8].

Выделяют два основных типа особенностей гистологического строения эпидермальных невусов. К первому типу относят солитарные и распространенные невусы, характеризующиеся заметным компактным гиперкератозом, утолщением зернистого слоя, умеренным или выраженным акантозом с удлинением сосочков дермы, а также папилломатозом различной степени выраженности; гистологически многие из таких очагов напоминают себорейный кератоз. Ко второму типу относят системные эпидермальные невусы с наличием «зернистой дистрофии» клеток верхних и средних отделов мальпигиева слоя эпидермиса и утолщением зернистого слоя. Подобные изменения обнаруживают во внебуллезных участках при врожденной буллезной ихтиозиформной эритродермии. Следует учитывать также, что гистологическая картина отдельных эпидермальных невусов, как и их клинические проявления, может меняться по мере созревания элементов [6].

Спонтанная инволюция отмечается редко. Появление узлов или язв на поверхности невуса обычно свидетельствует о развитии опухолей, например базалиомы, болезни Боуэна или плоскоклеточного рака. В то же время злокачественная трансформация бородавчатого невуса происходит реже, чем сального или апокринного. Бородавчатый эпидермальный невус может ассоциироваться с меланоцитарным невусом, невусом сальных желез, а также заболеваниями центральной нервной системы, эпилепсией.

Некоторые клинические случаи распространенного, а особенно, системного эпидермального невуса представляют диагностические сложности. В связи с этим приводим описание собственного наблюдения.

Больной И., 22 лет, обратился в кожно-венерологический диспансер с жалобами на высыпания, располагающиеся практически по всему кожному покрову. Больной отметил, что высыпания у него имеются с рождения и они периодически подвергаются воспалению, иногда с наличием на поверхности слизеобразных выделений.

Патологический процесс на коже имел распространенный характер. Высыпания располагались на обеих сторонах по линиям Блашко на коже головы, шеи, туловища, сгибательных поверхностей рук и ног в виде светло- и темно-коричневых бородавчатых образований в форме полос, завитков, местами напоминающих «брызги грязи». На туловище они имели форму поперечных полос, не пересекающих среднюю линию туловища, в латеральной части туловища высыпания имели S-образную форму; на конечностях - линейный и вертикальный характер (рис. 1).

На основании анамнеза и клинических данных у больного был предварительно диагностирован веррукозный эпидермальный невус, но в связи с наличием у него гиперпигментированных папилломатозных высыпаний на туловище в виде «завихрений» и «брызг грязи», а также наличия в анамнезе эпизодов мокнутия патологических очагов возникла необходимость исключения папуловеррукозной стадии синдрома Блоха-Сульцбергера.

Как известно, синдром Блоха-Сульцбергера (недержание пигмента) - системное эктомезодермальное заболевание, наследуемое доминантно, Х-сцеплено с летальным эффектом для эмбрионов мужского пола. В 90-95% болеют женщины, а заболевание мужчин расценивают как результат спонтанной мутации.

Клиническая картина синдрома Блоха-Сульц­бергера зависит от стадии процесса. С рождения или в первые дни/недели жизни (реже), возникают эритематовезикулезные, папуловезикулезные высыпания, располагающиеся преимущественно на боковых поверхностях туловища и проксимальных отделах конечностей с тенденцией к полосовидному расположению (I стадия). В крови выявляют эозинофилию. Затем часть элементов приобретает веррукозный характер (II стадия). После регрессирования высыпаний (III стадия) остается пигментация в виде характерных «брызг», «завихрений» и полос. Постепенно через 15-20 лет гиперпигментация сменяется нерезко выраженной атрофией, склерозом и депигментацией (IV стадия). Стадийность заболевания иногда выражена слабо, одновременно могут существовать буллезные, папулезные и пигментные очаги. Нередко III стадия появляется без предшествующих симптомов. Это может быть в тех случаях, если I и II стадии прошли во внутриутробном периоде или из-за стертости симптомов остались незамеченными. Кроме изменений кожи, у большинства больных выявляются различные экто- и мезодермальные дефекты: аномалии зубов, гипотрихоз, дистрофии ногтей, изменения глаз, скелета, центральной нервной системы [9].

Для дифференциальной диагностики больному было проведено клинико-лабораторное обследование. Дисморфических изменений, а также асимметрии лица, туловища и конечностей, нарушения развития волос, ногтей, костей черепа при осмотре выявлено не было. Семейный анамнез не отягощен. Пациент долгое время наблюдался у невролога с диагнозом «Посттравматическая энцефалопатия. Соматогенно обусловленное депрессивное расстройство».

Общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови были в пределах нормы.

Больной был консультирован смежными специалистами (терапевт, окулист, хирург, ортопед, невролог, стоматолог), в результате чего патологии внутренних органов и скелета выявлено не было.

С предварительными диагнозами «Веррукозный невус? Синдром Блоха-Сульцбергера? Acanthosis nigricans?» пациент был направлен на биопсийное исследование.

Результаты гистологического исследования биоптата из патологического очага, располагающегося на коже живота: «Гиперкератоз. Фолликулярный гиперкератоз. Папилломатоз. Умеренно выраженный акантоз (рис. 2).

Морфологическая картина соответствует бородавчатому эпидермальному невусу.

На основании клинического осмотра и данных гистологического исследования кожи пациенту был уставлен диагноз: «Билатеральный бородавчатый эпидермальный невус, неэпидермолитический субтип».

Таким образом, клинически в пользу веррукозного невуса свидетельствовало отсутствие стадийности процесса, так как высыпания с самого начала носили папилломатозный характер с отсутствием перехода в гиперпигментную и атрофическую стадии, что характерно для сидрома Блоха-Сульцбергера. В крови не наблюдалась эозинофилия. Важное значение имело то, что наш пациент был мужского пола, а при недержании пигмента практически все мальчики являются нежизнеспособными. Клиническое обследование и консультации смежных специалистов позволили исключить ассоциацию кожных высыпаний с аномалиями развития сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой системы или опорно-двигательного аппарата, т.е. проявлений синдрома эпидермального невуса.

Гистологическая картина веррукозного эпидермального невуса и синдрома Блоха-Сульцбергера также имеет ряд отличий. Так как у больного на коже имелись гиперпигментированные высыпания веррукозного характера, имело смысл проводить морфологическую дифференциальную диагностику со II стадией недержания пигмента, для которой характерны акантоз, нерегулярно - папилломатоз и гиперкератоз, наличие многочисленных дискератотических клеток, а в базальном слое эпидермиса - вакуолизация клеток и уменьшение содержания в них меланина. В дерме определяется средней выраженности хронический воспалительный инфильтрат с небольшим количеством меланофагов, проникающий в эпидермис [10]. В связи с тем, что у нашего пациента морфологически в эпидермисе отсутствовали явления дискератоза, недержания пигмента и вакуолизации базальных клеток, а в сосочковом слое дермы практически не определялся воспалительный инфильтрат с примесью меланофагов, мы исключили наличие синдрома Блоха-Сульц­бергера.

В дифференциально-диагностическом отношении важно было исключить заболевания, также характеризующиеся папилломатозом, акантозом и гиперкератозом. В этом отношении мы руководствовались указаниями из основополагающих трудов [6, 8, 10] о том, что для анализируемой патологии морфологически нехарактерны супрабазальный акантолиз, атипия и дискомплексация эпидермальных клеток и неравномерная пролиферация эпидермиса книзу (отличие от актинического кератоза); нехарактерно наличие повышенной пролиферации базальных клеток, а также роговых псевдокист (отличие от базально-клеточной папилломы); нехарактерно присутствие крупных вакуолизированных клеток в зернистом слое эпидермиса (отличие от обыкновенной бородавки), а также преобладание атрофии эпидермальных отростков над их удлинением (отличие от Acanthosis nigricans). Проведенная нами дифференциальная морфологическая диагностика позволила исключить заболевания с названной триадой симптомов, характеризующих «папилломы», и прийти к выводу о наличии у больного веррукозного эпидермального невуса.

Представленный клинический случай заслуживает внимание не только из-за редкости данной патологии, но и в связи с тем, что патологический процесс у наблюдаемого пациента носил распространенный характер. Кроме того, периодически возникающие у больного обострения в области веррукозных высыпаний увеличивают риск озлокачествления невоидного процесса. В связи с этим пациенту даны рекомендации диспансерного наблюдения у врача-дерматолога по месту жительства.

Таким образом, выстроенный нами диагностический алгоритм, включающий учет анамнестических данных, результатов клинического осмотра, лабораторных данных, заключений смежных специалистов, а также проведенный дифференциально-диагностический поиск наряду с тщательным морфологическим анализом гистологических картин при исследовании биопсийного материала явился залогом успеха в распознавании распространенного бородавчатого эпидермального невуса.