Случай семейной доброкачественной хронической пузырчатки Гужеро-Хейли-Хейли

Семейная доброкачественная хроническая пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли - это редкий наследственный везикуло-буллезный дерматоз, характеризующийся рецидивирующими везикулезными и буллезными высыпаниями, сгруппировано расположенными преимущественно в складках, обостряющимися под влиянием тепла, механической травмы и ультрафиолетовых лучей, часто осложняющимися пиококковой и грибковой инфекцией. Доброкачественная хроническая семейная пузырчатка - генодерматоз, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. По данным литературы [1, 2], заболевание чаще возникает у лиц в возрасте 20-30 лет и старше (чаще у мужчин), хотя описаны случаи дерматоза у детей и пожилых лиц.

Этиология пузырчатки неизвестна. Наиболее перспективна теория, согласно которой пузырчатка вызывается представителем группы ретровирусов при наличии генетической предрасположенности.

В основе патогенеза пузырчатки лежат аутоиммунные процессы, суть которых заключается в формировании «пемфигусподобных» аутоантител (класса IgG) к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя под влиянием изменения их антигенной структуры, что ведет к развитию акантолиза [1-4].

Клиническая картина характеризуется буллезными высыпаниями, которые появляются на неизмененной или слегка гиперемированной коже. Излюбленной локализацией очагов поражения служат естественные складки: паховые, бедренные, межъ­ягодичная, подмышечные впадины, складки под молочными железами, а также боковые поверхности шеи, внутренняя поверхность бедер, половые органы. Нередко высыпания располагаются симметрично. Первичным элементом является пузырь или группа пузырей небольших размеров с серозным содержимым, возникновение которых часто остается незамеченным больным, так как субъективные ощущения отсутствуют, а тонкостенная покрышка пузырей быстро разрывается. На месте пузырей образуются эрозии, на поверхности которых возникают серозно-гнойные слоистые корки, напоминающие импетиго. Сливаясь, пузыри образуют эрозивные бляшки с четкими границами, на поверхности которых имеются желтоватые корки. Диаметр таких бляшек с ровными или полициклическими очертаниями может составлять 10 см и более. По периферии очага поражения нередко видны вялые пузыри и мелкие единичные эрозии с обрывками покрышек пузырей. Поверхность очагов в складках кожи мацерирована, покрыта глубокими извилистыми трещинами, напоминающими извилины мозга, что является патогномоничным клиническим признаком заболевания [3].

В мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают акантолитические клетки. Однако они отличаются от таковых при истинной пузырчатке отсутствием дегенеративных изменений. По мнению W. Lever, при хронической доброкачественной семейной пузырчатке акантолитические клетки сохраняют жизнеспособность, размножаются, и, в конечном итоге, достигая покрышки пузыря, ороговевают. Положительный симптом Никольского определяется лишь у части больных в пределах очагов поражения. Слизистые оболочки и конъюнктива, как правило, не поражаются. Заболевание длится десятилетиями, сопровождается рецидивами (пре­имущественно в летнее время) и ремиссиями. При этом самочувствие больных не страдает, а летальные исходы даже при генерализованных формах дерматозов не наблюдаются. Обычно при разрешении очагов поражения на их месте возникают папулы или вегетация с явлениями ороговения и длительное время сохраняется гиперпигментация.

Гистологическая картина характеризуется наличием щелей и пузырей в супрабазальной зоне эпидермиса, образованных путем акантолиза. Неравномерно выражены акантоз и паракератоз, отечные сосочки дермы вдаются в эпидермис в области дна пузыря. Некоторые акантолитические клетки внутри пузыря находятся в стадии ороговения и напоминают «круглые тела» при болезни Дарье. В верхней части дермы умеренный периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоидных клеток и гистиоцитов с примесью эозинофилов и плазматических клеток [5].

Диагностика заболевания основывается на наличии буллезных высыпаний, локализующихся в естественных складках; цикличном, длительном (иногда в течение десятилетий) течении заболевания, сохранении при этом удовлетворительного самочувствия больных; сведениях семейного анамнеза; наличии акантолитических клеток без дегенеративных изменений в мазках-отпечатках со дна эрозий, результатах гистологического исследования (наличие внутриэпидермальных супрабазальных щелей и пузырей, образованных путем акантолиза). В ряде случаев диагностику облегчает выявление положительной динамики патологического процесса под влиянием антибиотикотерапии.

Дифференцируют хроническую семейную доброкачественную пузырчатку от буллезной формы болезни Дарье, герпетиформного дерматита Дюринга, микробной экземы, импетиго, кандидоза крупных складок, вульгарной пузырчатки, субкорнеального пустулезного дерматоза Снеддона-Уилкинсона.

При классическом течении болезни и наличии сведений о заболеваемости среди членов семьи диагноз пузырчатки обычно не вызывает сомнений. Однако существует ряд факторов, которые могут вызвать затруднения в диагностике. Это могут быть либо необычные клинические проявления, вплоть до генерализованной формы болезни, либо отсутствие указаний на семейную предрасположенность. В таких случаях требуется тщательная дифференциальная диагностика с использованием современных методов исследования.

На кафедре дерматовенерологии Красноярского государственного медицинского университета за последние 20 лет мы наблюдали восемь случаев доброкачественной хронической пузырчатки Гужеро-Хейли-Хейли. С целью уточнения диагноза проводилось патогистологическое исследование пораженной кожи больных. Особый интерес вызвал случай с семейной предрасположенностью.

Приводим наше наблюдение.

Больная М., 34 лет, обратилась на прием к врачу дерматовенерологу Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера с жалобами на болезненные высыпания на коже в области подмышечных впадин, кожи спины и подошвах. Больна в течение 8 лет, когда впервые без видимой причины возникли покраснение и пузырьки в области левой подмышечной впадины. Через некоторое время аналогичные высыпания отметила на коже правой подмышечной впадины. В течение 1 нед в центре высыпаний сформировался пузырь и трещины по периферии. Через 1 мес высыпания распространились на кожу шеи, спины, а затем и на область паховых складок. В кожно-венерическом диспансере по месту жительства диагностирован кандидоз крупных складок, подтвержденный микроскопическим методом исследования. В результате терапии (фукорцин, микозолон, тридерм, примочки с мирамистином) отмечался непродолжительный положительный клинический эффект. Заболевание протекало волнообразно и не имело сезонной зависимости, вместе с тем в летнее время провоцирующими факторами больная считала очень жаркую погоду и избыточную инсоляцию. Больная наблюдалась у дерматовенеролога по месту жительства, и в разные годы ей выставляли диагнозы «кандидоз», «экзема», «дерматит».

В связи с очередным обострением патологического процесса пациентка была направлена на кафедру дерматовенерологии КрасГМУ для уточнения диагноза и лечения.

Из анамнеза: гастрит с повышенной секреторной функцией, другой соматической патологии не выявлено. Аллергологический анамнез не отягощен. Общие клинические анализы (крови, мочи), биохимические анализы крови - без патологических изменений.

Наследственный анамнез отягощен: больная отмечает аналогичные высыпания у своей матери (шея, под молочными железами, живот, паховая область), которые возникли у нее в возрасте 34 лет (сейчас ей 52 года), и периодически появляются снова. У бабушки по линии матери псориаз.

При поступлении в клинику общее состояние больной было оценено как удовлетворительное. При осмотре: процесс распространенный, имеет хронический воспалительный характер, локализуется симметрично на коже в области подмышечных складок, на заднебоковой поверхности шеи, спине (рис. 1).

При гистологическом исследовании биоптатов кожи с очага поражения в эпидермисе обнаружен акантолиз с формированием надбазальных пузырей и лакун, в полость которых выступают сосочковые выросты (villi), покрытые одним слоем базальных клеток (рис. 2).

На основании анамнеза, клинической картины, результатов патогистологического исследования поставлен диагноз: доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли, осложненная вторичной инфекцией. Проведено лечение: доксициклин (100 мг 2 раза в сутки в течение 12 дней), флуконазол (150 мг 1 раз в 7 дней), местно - крем тридерм. На фоне терапии отмечался полный регресс высыпаний, на местах разрешившихся элементов - гиперпигментация. Положительная динамика от назначенного лечения свидетельствовала в пользу поставленного диагноза.

Таким образом, наш клинический случай ярко демонстрирует, что для постановки точного диагноза и дифференциальной диагностики, с одной стороны, важны тщательно собранный анамнез, который в данном случае позволил заподозрить семейный характер заболевания, а с другой - патогистологическое исследование биоптата пораженного участка для верификации диагноза и соответственно назначения адекватной терапии.