Хроническое заболевание акне чаще всего является подростковой проблемой с различной выраженностью. По мере взросления подростков распространенность акне растет, а тяжесть заболевания увеличивается [4, 5].

В основном пик заболевания приходится на 14-17 лет у девушек и 16-19 лет у юношей [4, 5]. В дальнейшем это состояние обычно разрешается к 23-25 годам, особенно у мужчин [5]. Однако у большого числа пациентов акне встречается и после 18-25 лет, особенно у женщин (рис. 1, 2) [6].

В многочисленных публикациях [4-7], число которых продолжает расти, предполагается увеличение распространенности позднего акне. В целом частота акне снижается после пика в подростковом возрасте по мере взросления (см. рис. 2); у большинства юношей с акне кожа очищается к 20-25 годам [4, 5]. Напротив, акне у девушек может сохраняться и по мере взросления - до 40 лет и старше [6-8]. Позднее акне является продолжением подросткового или развивается вновь (рис. 3).

В зависимости от времени дебюта различают два подтипа акне у женщин: «персистирующее акне», которое представляет собой угревую болезнь, непрерывно продолжающуюся или рецидивирующую с подросткового периода, и «позднее акне» - форма болезни с первой манифестацией во взрослом возрасте.

Согласно классификации К.Н. Суворовой и Н.В. Котовой, выделяют следующие формы заболевания акне:

1. Конституциональные акне, идиопатические акне.

∙ Себорейные акне в детском, подростковом и юношеском возрасте:

- акне новорожденных (acne neonatorum);

- акне младенцев (acne infantum);

- юношеские акне (acne juvenilis).

∙ Поздние акне:

- предменструальные акне;

- постменопаузные акне;

- поздние гиперандрогенные акне;

- конглобатно-кистозные акне у мужчин с хромосомным синдромом полисомии (XYY) и синдромом Клайнфельтера.

2. Провоцированные акне.

∙ Артифициальные (механические, травматические).

∙ Масляные (в том числе профессиональные, смоляные и дегтярные).

∙ Косметические (acne toxica, acne venenata, acne de la bril-liantine).

∙ Экскориированные акне (acne excoriee des jeunes filles, acne neurotica).

3. Особые формы акне:

∙ Грамотрицательные фолликулиты.

∙ «Пиодермия лица».

∙ Резистентное акне.

По данным литературы [1], данный дерматоз одинаково распространен в разных этнических группах, а частота встречаемости поздних акне выше у женщин репродуктивного возраста и составляет от 5 до 10%. По данным ООО «Профессорская клиника Юцковских», в последнее время наметилась тенденция к возрастанию числа женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на возраст 25-35 лет и старше (см. рис. 3). У больных 45 лет и старше частота акне резко снижается, составляя не более 9%.

Существуют четкие морфологические различия между акне у подростков и взрослых женщин, в сводном виде представленные в табл. 1.

Несмотря на то что в опубликованных данных нет подтверждения четких различий патогенеза акне среди подростков и взрослых, клинические данные указывают на различия определенных патогенных факторов. Наследственные факторы, стресс, воздействие ультрафиолетового облучения, ожирение и повышение уровня липопротеина низкой плотности, потребляемая пища [8-14] - все это может оказывать влияние, хотя для подтверждения необходимы дальнейшие исследования. У взрослых женщин повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста в сыворотке крови связывают с количеством очагов акне [15]. Существуют свидетельства того, что диета с низким содержанием глюкозы может существенно снизить количество очагов акне и повысить чувствительность к инсулину [16, 17]. Резистентные штаммы Propionibacterium acnes потенциально могут индуцировать хроническое стимулирование врожденного иммунитета при акне у взрослых, приводя к повышению выраженности воспалительных поражений при акне.

Важным этиологическим и инициативным звеном патогенеза акне является синдром гиперандрогении (СГА), который в организме женщины сопровождается избыточной секрецией мужских половых гормонов или изменением их метаболизма. Это состояние может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гипер­андрогения) или повышенной чувствительностью рецепторов к нормальному или сниженному содержанию андрогенов в организме (относительная гиперандрогения). Установлено, что под воздействием андрогенов увеличивается толщина эпидермального слоя, стимулируется рост и пигментация волос, усиливается продукция кожного сала.

Встречаясь в 1,3-4% случаев всех гинекологических заболеваний, СГА представляет собой важную медико-социальную проблему как одну из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции женщины (олигоменорея, ановуляция и, как следствие, бесплодие) [2]. Кожа является главным звеном метаболизма половых стероидных гормонов, их действие осуществляется через специфические андрогенные рецепторы, которые обнаруживаются в различных андрогензависимых структурах. В клетках сальных желез - себоцитах - тестостерон под действием фермента 5α-редуктазы 1-го типа переходит в самый активный метаболит - дигидротестостерон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной гиперандрогении являются повышенная активность фермента 5α-редуктазы 1-го типа, повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов, увеличение свободной фракции тестостерона в крови.

По данным ООО «Профессорская клиника Юцковских», за последние 5 лет значительно увеличилась обращаемость пациентов с синдромом абсолютной гиперандрогении в возрастной группе 25-35 лет (рис. 4).

К патологическим состояниям, приводящим к абсолютной гиперандрогении, относят синдром поликистозных яичников центрального или яичникового генеза (рис. 5); гипертекоз яичников; андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников; адреногенитальный синдром; болезнь или синдром Кушинга; нарушение жирового обмена; сахарный диабет 2-го типа; гиперпролактинемия; гипер- или гипотиреоз; прием препаратов, обладающих андрогенной активностью.

Основные изменения гормонального фона, наблюдаемые у женщин с поздними акне:

- высокий уровень андрогенов (тестостерон, андростендион);

- увеличение уровня лютеинизирующего гормона при нормальном уровне фолликулостимулирующего гормона и пролактина;

- соотношение ЛГ/ФСГ значительно увеличено (до 5; норма - менее 1,5);

- уровень эстрадиола в пределах нормы или несколько снижен;

- содержание дегидроэпиандростеронсульфата в крови и 17-кетостероидов в моче в пределах нормы;

- при пробе с дексаметазоном уровень 17-кетостероидов в моче снижается менее чем на 50%, что подтверждает яичниковое происхождение гиперандрогении.

Изменения кожи и ее придатков сопровождаются выраженными косметическими дефектами и локализуются, как правило, на открытых участках кожи, что негативно сказывается на психоэмоциональной сфере пациенток и существенно снижает качество жизни молодых женщин (рис. 6).

Подход к терапии должен быть адаптирован к индивидуальным характеристикам взрослой пациентки и ее потребностям с учетом следующих факторов: акне у взрослых женщин может проявлять устойчивость к терапии; зрелая кожа более предрасположена к раздражающему действию отдельных местных препаратов; возможен медленный ответ на лечение [18]. Уровень приверженности к выбранному терапевтическому режиму следует повышать информированием пациентов о вероятном времени наступления клинического улучшения и об ожидаемом клиническом исходе [4]. Необходимо также учитывать детородную функцию женщины, так как лечение акне некоторыми препаратами может оказаться нецелесообразным. Например, оральные контрацептивы не годятся для желающих забеременеть женщин и противопоказаны во время беременности и/или кормления грудью.

Необходим целостный подход к терапии, сочетающий стандартные подходы с сопутствующими средствами терапии и применением косметики и учитывающий индивидуальные характеристики взрослой женщины. Сводные рекомендации по терапии акне у взрослых женщин представлены в табл. 2.

Должна быть проведена полная оценка состояния пациентки, включая сбор анамнеза и проведение физикального обследования [19].

Для успешного лечения легких форм акне у взрослых женщин обычно бывает достаточно местных средств (см. табл. 2) [19]. При умеренных и тяжелых формах акне, а также менее выраженных формах при наличии рубцов или рефрактерности к местной терапии обычно требуется проведение системной терапии [4, 5].

При выборе препарата для длительной терапии легких форм акне следует отдавать предпочтение средству, воздействующему на все звенья патогенеза. На сегодняшний день в качестве монотерапии первой линии для лечения невоспалительных и легких форм воспалительных акне у взрослых женщин рекомендована азелаиновая кислота (20% крем или 15% гель), отвечающая всем этим требованиям.

Препарат азелаиновой кислоты Скинорен в качестве действующего вещества содержит азелаиновую кислоту - природную насыщенную 9-карбоновую дикарбоксильную кислоту. Установлено, что азелаиновая кислота обладает патогенетическим себостатическим действием, так как участвует в процессах блокировки 5α-редуктазы и превращения тестостерона в 5-дигидротестостерон [3]. Препарат характеризуется благоприятным профилем переносимости и высоким уровнем удовлетворенности пациентов [20]. Азелаиновая кислота обладает антитирозиназной активностью, следовательно, подходит для лечения поствоспалительной гиперпигментации [21]. При применении Скинорена маловероятно появление системных побочных эффектов, поскольку азелаиновая кислота естественным образом синтезируется организмом, что делает ее безопасной для применения во время беременности и кормления грудью [22].

У взрослых женщин системную терапию обычно назначают при умеренных и тяжелых формах акне (см. табл. 2), а также при более слабовыраженных формах, сопровождающихся появлением рубцов и длительным развитием и/или неэффективности местной терапии [19].

Гормональная терапия акне у взрослых высоко эффективна даже при отсутствии гормональных нарушений [23] и зачастую подходит для длительного применения в связи с ликвидацией потенциального риска бактериальной резистентности, следовательно, представляет альтернативу системным антибиотикам. У взрослых женщин гормональные препараты рекомендованы в качестве альтернативы повторяющимся курсам лечения изотретиноином [24]. Также данный вид терапии рекомендован пациентам с тяжелыми формами себореи, обострением накануне менструации, эндокринными нарушениями, персистирующим рефрактерным воспалительным акне при неэффективности стандартной терапии, при акне с поздним дебютом и при необходимости назначения оральных контрацептивов [25]. Поскольку гормональная терапия в первую очередь снижает избыточную продукцию кожного сала, гормональные препараты рекомендовано комбинировать со средствами, направленными на другие патогенетические факторы, например, с азелаиновой кислотой.

Проблема акне затрагивает огромное количество взрослых женщин и существенным образом сказывается на их общем состоянии здоровья. Акне у этой группы пациенток имеет ряд четких отличий от акне у подростков и требует иного подхода к лечению. Для достижения наилучших исходов рекомендован целостный подход к лечению, подразумевающий сочетание стандартной терапии, дополнительных средств терапии и применение косметических средств [26]. Выбор терапии также должен учитывать особые характеристики взрослых женщин, быть адаптированным к данной категории больных и нуждам каждого пациента. Информирование больных о важных факторах, включая правильное применение местной терапии, возможные побочные эффекты, время до наступления признаков клинического улучшения и ожидаемые исходы - все это важно для стимулирования соблюдения предписанных рекомендаций по терапии.