Модифицированная гидротерапия в комплексном лечении атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (АтД) - генетически детерминированное, иммуномедиированное заболевание, являющееся следствием взаимодействия ряда наследственных факторов и факторов окружающей среды. В результате исследований доказана патогенетическая значимость в развитии АтД структурных нарушений рогового слоя, связанных с генетически обусловленными мутациями в гене филаггрина, приводящими к повышению рН кожи, протеазной активности, а также к снижению активности ингибиторов протеаз, синтеза липидных пластов, к трансэпидермальной потере воды [1-3]. Обнаружено до 40 мутаций в гене филаггрина: носителями одной или нескольких идентифицированных мутаций гена являются более 50% пациентов, больных АтД [4, 5]. В то же время у 40% носителей мутаций гена филаггрина это заболевание не развивается [6].

В исследованиях установлено, что повреждение эпидермального барьера может быть обусловлено воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, таких как мыло и детергенты, экзогенных протеаз клещей домашней пыли, Staphylococcus aureus, длительное применение наружных глюкокортикостероидов, что вызывает ксероз, снижение уровня антимикробных пептидов в коже, повышение чувствительности кожи к различным ирритантам и аллергенам. Физиологическое значение рН кожи обеспечивает адекватную десквамацию, поддержание гомеостаза проницаемости эпидермального барьера и целостности/прочности сцепления рогового слоя. При изменении рН в щелочную сторону нарушается активность многих энзимов, что приводит к повышению десквамации корнеоцитов и истончению рогового слоя [7]. Установлено, что рН кожи больных АтД повышено по сравнению со здоровыми как в очагах воспаления, так и вне очагов поражения кожи [8].

В соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных АтД, разработанными экспертным советом Российского общества дерматовенерологов, один из первых принципов наружного лечения больных АтД - назначение базовой наружной терапии, которая включает в себя смягчающие/увлажняющие средства, в том числе и смягчающие средства для ванн, на этапе обострения и ремиссии дерматоза [9].

В мировой дерматологической практике уже более 100 лет ведутся дебаты по поводу необходимости, а также частоты купания при АтД. Рекомендации включали как полный отказ от водных процедур в период обострения заболевания, так и ежедневное купание до 3 раз в день. В настоящее время экспертные комиссии по АтД рекомендуют прием ванн ежедневно [10]. Однако влияние физико-химических свойств воды на кожу детей, а также изменение свойств используемых средств базовой наружной терапии от состава воды недостаточно изучено, что и определило цель настоящего исследования.

Проведено изучение эффективности базовой наружной терапии в комплексном лечении 120 детей, больных АтД, в возрасте с 1 года до 7 лет, с включением курса гидротерапии на стационарном этапе оказания дерматовенерологической помощи. У всех пациентов установлено среднетяжелое или тяжелое течение заболевания в соответствии с индексом SCORAD, который до лечения составлял 66,9±13,5. Всем участникам наблюдения проведено лечение в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов (2010 г.). В исследовании применяли эмолиент - увлажняющий крем-эмульсию из линии средств лечебной косметики, содержащий активные вещества: дистиллят масла подсолнечника, биоцерамиды, сахара плодов авокадо (свидетельство 77.99.1.1.У.3390.5.10 от 24.05.10).

Пациенты были распределены на четыре группы по 30 человек в каждой: в 1-ю группу вошли дети, получающие гидротерапию с буфером; во 2-ю - гидротерапию с буфером и эмолиентом; в 3-ю группу - гидротерапию с эмолиентом; в 4-ю группу (группа сравнения) - 30 детей, больных АтД, не получавших курс гидротерапии. Температура воды для гидротерапии составила 35-40 оС, буфер - рН 5,5, в качестве эмолиента применяли масло для ванн (средство №2). Оценка эффективности гидротерапии проводилась с помощью индекса SCORAD. Все законные представители пациентов дали добровольное письменное информированное согласие на проведение курса гидротерапии.

Критерии включения в группы: отсутствие признаков системного воспаления по результатам общеклинических исследований, отсутствие катаральных явлений и других признаков инфекционных заболеваний.

Для изучения характеристики состава и влияния на свойства эмолиентов отобраны следующие образцы воды: дистиллированная вода; водопроводная вода; артезианская вода. Для количественной оценки содержания и свойств поверхностно активных веществ в составе средств наружной базовой терапии использовали сталагмометрический метод. Определение величины рН, окислительно-восстановительного потенциала и буферной емкости осуществляли методом потенциометрии, используемый адсорбент - активированный уголь. Для получения буферной системы использовали следующие реактивы: лимонную кислоту (ГОСТ 3652-69), лимоннокислый натрий (ГОСТ 5.1314-70), уксусную кислоту (ТУ 2642-001-33813273-97), уксуснокислый натрий (ГОСТ 199-78), молочную кислоту (ГОСТ 490-79), молочнокислый натрий (ГОСТ Р53119-2008). Изготовление буферных систем осуществляли в аптечной сети по рецептурному отпуску.

Исследовали адсорбционные свойства следующих средств базовой наружной терапии:

- средство №1 - эмульсия для купания, содержащая активные компоненты (масло макадамии, парафиновое масло, масло карите, масло авокадо, триглицериды каприловой и каприновой кислот, триглицериды кукурузного масла);

- средство №2 - масло для ванн, содержащее в качестве активных компонентов дистиллят масла подсолнечника, бисаболол (свидетельство гос. регистрации 77.99.1.1.У.5812.6.06 от 30.06.06);

- средство №3 - масло для ванн, содержащее активные компоненты (селектиоза, термальная вода, кокосовое масло, гидрогенизированное касторовое масло, масло картама, масло примулы вечерней);

- средство №4 - масло для ванн, содержащее ниацинамид, масло карите, касторовое масло, термальную воду.

Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2010 г. Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью критериев Манна-Уитни. Для статистического критерия ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05.

В результате исследования было установлено, что рН воды из разных источников (водопроводная, артезианская) имеет щелочные значения (от 7,1 до 8,6) и при нагревании увеличивается на от 0,4 до 1,6 ед. за счет гидролиза присутствующих в ней солей и снижения концентрации углекислого газа, что приводит к повышению сухости кожи. Определение адсорбционных свойств средств базовой наружной терапии осуществляли по изменению величины поверхностного натяжения до и после взаимодействия с адсорбентом (&Dgr;σ). При добавлении в воду из разных источников (сопоставимых по химическому составу и свойствам) исследуемых средств для ванн установлено, что у двух средств базовой наружной терапии адсорбция отсутствовала (&Dgr;σ от –4,1 до –0,6), у двух других была выражена минимально (&Dgr;σ от 0,6 до 7,1).

Таким образом, установлено, что средство базовой наружной терапии при добавлении его в воды различного типа изменяет свои адсорбционные свойства из-за влияния катионов и органических примесей, содержащихся в воде, которые связывают в исследуемых средствах поверхностно активные вещества.

Для снижения и устранения неблагоприятных факторов воды, способствующих повышению сухости кожи, были разработаны три буферные системы: молочная, уксусная и цитратная. В ходе лабораторных исследований установлено, что молочная буферная система утрачивала свои свойства через 2 дня, уксусная буферная система менее эффективно снижала рН воды (на 1,5-2,2 ед.). Поэтому для дальнейших исследований выбрали цитратную буферную систему, которая снижает рН воды на 1,99-2,92 ед. и поддерживает постоянное значение рН воды вне зависимости от изменения температуры.

В ходе исследований доказано, что при добавлении цитратной буферной системы в воду величина рН воды приближена к физиологическому рН кожи. Сравнительный анализ адсорбционных свойств эмолиентов показал, что данные свойства средств лечебной косметики зависят от типа воды, которая входит в состав водной системы и изменяются в зависимости от величины рН и наличии буферной системы в воде. В результате исследования было установлено, что адсорбционные свойства всех исследуемых средств базовой наружной терапии улучшаются в присутствии буферной системы, но самыми высокими адсорбционными свойствами обладает масло для ванн (средство №2), у которого в водопроводной воде поверхностное натяжение составляло &Dgr;σ=7,1, а в присутствии цитратной буферной системы увеличилось до &Dgr;σ=15,2; в артезианской воде - &Dgr;σ= –4,1, а в присутствии цитратной буферной системы увеличивалось до &Dgr;σ=8,4. В связи с этим данное средство базовой наружной терапии было использовано в дальнейших исследованиях.

Проведение курса гидротерапии в дополнение комплексной терапии больных АтД детей было одоб­рено локальной экспертной комиссией ГБУЗ Свердловской области «Областная детская клиническая больница №1». Назначение курса гидротерапии осуществлялось на 5-7-й день комплексного лечения при положительной динамике кожного процесса и регресса высыпаний. Гидротерапия подразумевала курс из семи процедур приема общих пресных теплых ванн (37-39 оС) по 10-15 мин с добавлением смягчающего, частично диспергируемого средства для ванн (средство №2) или цитратной буферной системы, либо обоих компонентов одновременно. После приема ванны на кожу ребенка наносили увлажняющий крем из линии средств лечебной косметики.

Применение курса гидротерапии с включением цитратной буферной системы и масла для ванн способствовало значительному смягчению кожного покрова, устранению зуда, регрессу высыпаний у детей: на 7-й день гидротерапии (14-й день комплексного лечения) индекс SCORAD уменьшился с 39,5 до 9,2, в группе сравнения - с 41,4 до 14,4 (р<0,05) (рис. 1, 2).

1. Разработан методологический подход анализа адсорбционных свойств средств базовой наружной терапии (в частности, масло для ванн) и установлено, что данные свойства зависят от типа используемой воды.

2. Оптимизация гидротерапии в комплексном лечении больных АтД с применением цитратной буферной системы, которая снижает рН воды до значений, соответствующих физиологической рН кожи (рН воды 5,8), улучшает адсорбционные свойства средств базовой наружной терапии (&Dgr;σ=8,4), увеличивает эффективность лечения.