Интерес к проблеме ожирения повсеместно усиливается и рассматривается не только эндокринологами, но и учеными разных медицинских специальностей. В целом эта проблема становится одной из глобальных, затрагивающих все страны. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 1,7 млрд людей, имеющих избыточный вес или ожирение [1]. В большинстве развитых стран Европы ожирением страдают 15—25% взрослого населения. Именно поэтому проблема ожирения в наше время становится все более актуальной и начинает представлять социальную угрозу для жизни людей. Изучение вопросов ожирения актуально, независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола пациентов [2].

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации больных молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. К ним можно отнести: сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипертонию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания, репродуктивную дисфункцию, желчнокаменную болезнь, остеохондроз. Ожирение снижает устойчивость к простудным и инфекционным заболеваниям, кроме того, резко увеличивает риск осложнений при оперативных вмешательствах и травме [3].

Показана бесспорная связь между псориазом и ожирением. Установлено, что ожирение ведет к повышению риска развития псориаза, способствует его более длительному, хроническому течению, а потеря массы тела — благоприятному течению дерматоза [4, 5].

Хотя причина ассоциации указанных патологий тела остается предметом научной дискуссии, формирование патофизиологически обоснованной стратегии лечения дерматозов на фоне ожирения и инсулинорезистентности признается важной задачей клинической дерматологии [6, 7]. В литературе [8, 9] широко освещается вопрос об идентичных патогенетических механизмах воспалительных процессов при псориазе и ожирении, а также терапевтическом влиянии разных схем системной терапии дерматоза у пациентов с метаболическими отклонениями и избыточной массой тела.

Цель исследования — изучение особенностей клинического течения и лечения псориаза у пациентов с избыточной массой тела.

Под наблюдением находились 124 пациента 18—65 лет (средний возраст 46,39±6,83 года), у которых был диагностирован вульгарный псориаз. До начала лечения они были разделены на две группы в зависимости от массы тела. В 1-ю группу вошли 94 человека с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м² (избыточная масса тела — 58 больных) и более 30 кг/м² (ожирение — 36 больных), во 2-ю (группа сравнения) — 30 человек, у которых ИМТ был менее 25 (нормальная масса).

Всем больным проводился дерматологический осмотр с определением индекса тяжести и распространенности псориаза — Psoriasis Area and Severity Index (PASI), который позволяет объективно оценить эффективность терапии.

Оценку липидного статуса больных псориазом проводили спектрофотометрическими оптимизированными методами с помощью стандартизованных наборов реактивов фирмы «ROCHE» (Швейцария) при использовании автоматического анализатора Hitachi 911. Определение липидного статуса включало выявление концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в сыворотке крови больных псориазом.

Всем пациентам проводился стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ) с 75 г глюкозы с определением уровня гликемии (ммоль/л) до и через 1,5 и 3 ч после нагрузки глюкозой. Концентрацию глюкозы в капиллярной крови исследовали с помощью глюкометра One Touch Ultra («Джонсон и Джонсон», США).

Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови определяли реактивом DSL-10-1600. В методике используется принцип «одношагового» сэндвичного иммуноферментного анализа (ИФА). Содержание лептина в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью набора фирмы «DRG Instruments GmbH» (Германия). Содержание грелина определяли методом «конкурентного» ИФА с помощью стандартного набора для определения грелина фирмы «Phoenix Pharmaceuticals» (США) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Уровень инсулина, лептина и грелина в сыворотке крови оценивали натощак после 12-часового голодания.

Резистентность к инсулину выявляли методом математической модели оценки гомеостаза — индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assesmaent): (ИРИ плазмы натощак × глюкоза натощак)/22,5.

Антропометрия производилась пациентам до и через 6 мес после начала терапии. Обследование состояло из определения ИМТ (масса тела/рост² в метрах). Объем висцеральной жировой ткани (ВЖТ) определяли по следующей формуле: объем ВЖТ (в литрах) = 0,731×СДТ (в сантиметрах) — 11,5, где СДТ — сагиттальный диаметр туловища. В положении обследуемого лежа на спине СДТ измерялся с помощью линейки на уровне гребня подвздошной кости (условный перпендикуляр от верхнего края передней брюшной стенки до поверхности, на которой лежит обследуемый пациент).

Количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Для сравнения числовых параметров (после проверки данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод χ² с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению сетки «2×2» и «3×2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически достоверными считались отличия при р<0,05 (ДИ 95%) и р<0,01 (ДИ 99%).

При анализе тяжести течения псориаза выявлены достоверные различия в группах больных (рис. 1).

При оценке тяжести течения псориаза в двух сравниваемых группах средние значения индекса PASI составили 26,92±2,72 и 11,72±1,41 балла соответственно (p≤0,05). При этом у пациентов с избыточной массой тела и ожирением регистрировали преимущественно дерматоз средней степени тяжести (66 человек, 70,21%), реже отмечалось легкое (8 человек, 8,51%) и тяжелое (20 человек, 21,28%) течение. В группе сравнения, в которой у больных вульгарным псориазом не отмечалось повышения массы тела, преобладали пациенты с легким течением заболевания (19 человек, 63,33%), реже отмечалась средняя степень тяжести (9 человек, 30%), тяжелое течение констатировано у 2 (6,67%) пациентов (p≤0,05).

Другим критерием, позволяющим судить о тяжести патологического процесса, является частота его рецидивов (рис. 2).

У 7 (7,45%) больных 1-й группы отмечено по 1 обострению в год, у 84 (89,36%) — 2—3 раза в год, у 3 (3,19%) — более 3 раз в год. Во 2-й группе анализ анамнестических данных позволил выявить более благоприятное течение дерматоза, что характеризовалось возникновением рецидивов 1 раз в год у подавляющего большинства больных — 22 (73,33%) человек. Обострения 2—3 раза в год зарегистрированы в 8 (26,67%) случаях, более частые рецидивы не отмечались ни у одного пациента этой группы (p≤0,05).

С помощью ИФА и биохимического анализа крови была выявлена степень гормонально-метаболических отклонений у больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением (табл. 1 и 2; рис. 3).

Параметры липидного обмена у больных 1-й группы свидетельствовали о дислипидемии по атерогенному типу. Анализ показателей липидного спектра крови у обследованных позволил установить, что у большинства из них (80 человек, 85,11%) наблюдалась дислипопротеидемия и/или гиперлипопротеидемия, и только 14 (14,89%) имели нормальные значения липидограммы. У 19 (20,21%) больных отмечены признаки липидной триады, что характерно для метаболического синдрома. Большинство показателей липидов в обеих группах не выходило за пределы референсных, однако значения коэффициента атерогенности в 1-й группе превышали максимальный уровень нормы в среднем в 1,94 раза, а у больных без повышения ИМТ — в 1,41 раза.

При анализе результатов стандартного глюкозотолерантного теста выявлены три варианта углеводного статуса у пациентов с вульгарным псориазом: норма, нарушение концентрации глюкозы натощак и нарушение толерантности к глюкозе. Среди пациентов 1-й группы только 17 (18,09%) не имели нарушений углеводного обмена. У остальных 77 (81,91%) выявлены разные варианты нарушения углеводного статуса, из которых у 22 (23,40%) выявлено повышение уровня глюкозы плазмы крови натощак с нормальными показателями постнагрузочной глюкозы, у 55 (58,51%) — нарушение толерантности к глюкозе, что более неблагоприятно с точки зрения прогноза в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний. Во 2-й группе без нарушений углеводного обмена было 16 (53,33%) человек, преобладали пациенты с нарушением толерантности к глюкозе (14 человек, 43,33%), что характеризует высокий риск кардиоваскулярной патологии, несмотря на отсутствие увеличения массы тела.

Лабораторное обследование позволило выявить гиперлептинемию как у пациентов с повышением ИМТ, так и с нормальной массой тела. При этом уровень грелина соответствовал показателям референсных значений. У пациентов 1-й группы отмечена выраженная инсулинорезистентность, которая характеризовалась повышением концентрации базального уровня инсулина и индекса HOMA-IR в среднем в 2 раза.

В 1-й группе проводилось комплексное лечение с использованием традиционной терапии (наружно комбинированные глюкокортикостероиды с салициловой кислотой, системно — тиосульфат натрия 30% 10 мл внутривенно, №10, витамин В12 по 500 мкг внутримышечно №15, гемодез 200 мл внутривенно через день №7—10), метформином (1000 мг/сут) и орлистатом (120 мг 3 раза в сутки). Метформин и орлистат применяли в течение 6 мес. Помимо этого всем больным с ИМТ, превышавшим 25, было рекомендовано соблюдать диетический режим, однако комплаентность в отношении диеты у пациентов, вошедших в исследование, была низкой.

В группе сравнения применялась только традиционная медикаментозная терапия.

Динамика PASI представлена в табл. 3.

Анализ динамики средних значений индекса PASI в 1-й группе больных в результате лечения показал, что через 21 день терапии разрешение высыпаний было незначительным, что также отражалось в недостоверном снижении индекса PASI на 18,68%. Через 3 мес лечения с использованием орлистата и метформина средние значения PASI в этой группе пациентов достоверно уменьшились на 77,70%. У 100% больных на этом этапе наблюдения зарегистрирована регрессирующая стадия псориаза, характеризовавшаяся отсутствием новых высыпаний, шелушения и снижением интенсивности инфильтрации и эритемы. Через 6 мес в этой группе отмечено высокодостоверное снижение индекса PASI до 4,16±0,97 балла, что составило 84,62%. При сравнении этих показателей со значениями PASI у больных из группы сравнения до лечения установлено, что его значения стали на 64,51% меньше.

Традиционная терапия у больных псориазом без избыточной массы тела или ожирения (2-я группа) способствовала достоверному снижению индекса PASI уже через 21 сут лечения — на 46,93% и через 6 мес динамика этого индекса составила 35,24%. Средние значения PASI в группе сравнения на этом этапе лечения были на 45,19% больше, чем в первой группе.

Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам: ремиссия — отсутствие высыпаний, значительное улучшение — снижение PASI на 75% и более, значительное улучшение — на 50—74%, улучшение — на 25—49%, незначительное улучшение — менее 25, без эффекта — отсутствие динамики PASI. Сравнительные результаты терапии отражены в табл. 4.

Комплексная терапия больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением способствовала формированию клинической ремиссии у ¹/₃ (31,92%) пациентов, значительное улучшение отмечено у 38,30%, улучшение — у 29,79%. Таким образом, клинически значимые результаты достигнуты у подавляющего большинства пациентов в этой группе (в 70,59% случаев). В группе сравнения традиционная терапия была клинически эффективна у 70% больных.

Изменения антропометрических показателей, отмеченные через 6 мес наблюдения за пациентами, представлены в табл. 5.

Анализ динамики антропометрических показателей позволил выявить положительное влияние лечения у больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела или ожирением. Зарегистрировано достоверное уменьшение ИМТ до 26,12±2,86 балла (p<0,05), а также объема талии, ВЖТ и процента жира в организме (p<0,05), что свидетельствовало об уменьшении признаков абдоминального ожирения.