Согласно современным представлениям, угревая болезнь (акне — acne vulgaris) является одним из наиболее распространенных дерматозов и встречается в 93% случаев у лиц 12—30 лет. Акне поражает преимущественно кожу лица и туловища и характеризуется тяжелым торпидным течением. В патогенезе данного заболевания ведущее место отводится гиперсекреции кожного сала, формированию патологического фолликулярного гиперкератоза, избыточной колонизации поверхности кожи Propionibacterium acnes и развитию воспаления на фоне генетической предрасположенности [1, 2, 9].

Субстанции чужеродные (микроорганизмы, аллергены) или образующиеся в результате повреждения и мутации собственных клеток организма нарушают стабильность внутренней среды и при определенных условиях могут привести к развитию заболевания. К механизмам, поддерживающим генетическое постоянство внутренней среды, относят иммунологическую реактивность, которая реализуется посредством антигенспецифических факторов, и неспецифическую реактивность, в развитии которой участвуют антигеннеспецифические факторы. Первые представлены факторами гуморального (иммуноглобулины) и клеточного (Т- и В-лимфоциты) иммунитета, формирующими систему адаптивного иммунитета. Среди антигеннеспецифических факторов выделяют гуморальные (лизоцим, комплемент, интерфероны, белки острой фазы) и клеточные (макрофаги, гранулоциты, NK-клетки, тромбоциты, эритроциты, эндотелиальные и тучные клетки).

Имеются противоречивые сведения о роли иммунной системы в развитии акне. Ряд исследователей указывают на наличие у этих больных дисбаланса факторов врожденного и адаптивного иммунитета [11, 18, 19, 22]. Сообщается, что одним из факторов, поддерживающих гиперсекрецию себума на начальных этапах дерматоза, является инфильтрация стенки сально-волосяного фолликула (СВФ) Т-хелперами (CD4⁺), а также макрофагами и нейтрофилами, продуцирующими провоспалительные цитокины [17].

Неспецифическая резистентность стереотипна и обеспечивает врожденный иммунитет, а также защиту организма на ранних этапах проникновения антигена, до начала развития специфической иммунной реакции. Результатом активации неспецифической защиты является миграция в патологический очаг нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и лимфоцитов, которые секретируют медиаторы воспаления, включая цитокины, блокирующие микроорганизмы и активирующие гуморальные факторы защиты [5—7]. При угревой болезни в присутствии антител к P. acnes и комплемента нейтрофилы синтезируют лизосомальные ферменты, повреждающие стенку СВФ с последующим выходом содержимого железы в дерму и образованием пустул. Так, под воздействием лейкотриена В4 макрофаги и нейтрофилы мигрируют в зону СВФ, связываются с рецепторами PPARa (peroxisome proliferator-activated receptor a) себоцитов и через активацию секреции интерлейкина 1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в сальной железе опосредуют развитие воспалительной реакции [20]. Установлено, что замедленное разрешение воспалительных высыпаний при акне обусловлено P. acnes, стимулирующими выработку антител, гистаминоподобными вазоактивными пептидами, а также их резистентностью к нейтрофильному и моноцитарному фагоцитозу.

Рядом исследователей [18] было показано, что некоторые мембранные фракции P. acnes иногда могут действовать как суперантиген, вызывая усиление воспалительной реакции. В сообщениях зарубежных исследователей указывается на роль нового семейства мембранных рецепторов — TLR (toll-like receptor, рецепторы, «звонящие, сигнализирующие о появлении чужеродного») в патогенезе акне [17, 21]. Задействованы два вида этих рецепторов – TLR2 и TLR4. Подчеркивается, что P. acnes связываются с TLR2 кератиноцитов и моноцитов, проводя сигналы внутрь клетки с последующей активацией ядерного фактора транскрипции (nuclear factor kappa B — NF-κB) и индукцией синтеза провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8α, ИЛ-12, ФНО и металлопротеазу 9 (MMP-9) [5, 18, 20].

Таким образом, одним из ключевых звеньев патогенеза угревой болезни является развитие вялотекущего воспалительного процесса, в ряде случаев с формированием гранулематозной реакции, поддерживающей упорное течение акне, что делает проблему лечения хронических рецидивирующих форм угревой болезни весьма актуальной.

В комплексной терапии акне, направленной на основные этиопатогенетические звенья, преимущественно назначаются системные и/или наружные препараты: антибиотики, антиандрогены, ретиноиды, антисептики [1, 2, 8]. Однако при длительном применении лекарственных препаратов возникают побочные эффекты и осложнения в виде резистентности бактериальной флоры к антибиотикам, токсического воздействия на печень, особенно от применения системных ретиноидов, что не всегда позволяет достичь желаемого результата [12, 13, 16, 23].

Представленные сведения диктуют необходимость активного поиска и внедрения в дерматологическую практику альтернативных терапевтических технологий, среди которых особое внимание привлекает фототерапия и ее вариант — фотодинамическая терапия (ФДТ) [2, 3, 13, 15].

При фототерапии необходимо учитывать длину волны, мощность излучения, глубину залегания мишеней, а при ФДТ также и свойства фотосенсибилизатора (ФС), селективно накапливающегося в тканях-мишенях и не повреждающего окружающие здоровые структуры кожи. Установлено, что разные длины волн имеют разную глубину проникновения в мишеневые структуры [24]. Известно, что чем больше длина волны, тем глубже ее пенетрация в ткани. Показано, что красный свет (λ=630 нм) способен проникать в кожу на глубину до 6 мм, в то время как синий свет (λ=415 нм) — лишь на 1—2 мм, что зависит от тканей-мишеней [26]. Проводя клинические исследования эффективности терапии акне диодным лазером (λ=585 нм, длительность импульса — 350 мс, мощность — 1,5—3 Дж/см²), авторы [25] достигли регресса воспалительных высыпаний на 53%. При изучении сравнительной эффективности и безопасности фототерапии папулопустулезной и нодулярной форм акне голубым светом в дозе 2 Дж/см² при облучении всей области поражения и локальным воздействием на высыпания в дозе 29 Дж/см² показано достоверное улучшение клинических проявлений на 1-й и 3-й неделях соответственно [27].

При ФДТ вследствие избирательного поглощения видимого света эндо- и/или экзогенными ФС в ткани-мишени развивается фотохимическая реакция [10, 13], которая при лечении акне является кислородзависимой: после поглощения света ФС образуется синглетный кислород, обладающий мощным бактерицидным эффектом [14]. Показано, что альтернативным путем создания эффективных концентраций ФС в пораженной ткани является стимуляция организма к продукции эндогенных фотоактивных соединений — порфиринов посредством экзогенного введения их предшественников — 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) [13]. Также установлено, что P. acnes способны синтезировать копропорфирин III, создавая повышение концентрации порфиринов в устьях сальных желез и СВФ [2].

Одними из эффектов ФДТ являются противоспалительный и иммуномодулирующий. В экспериментальном исследовании адаптогенных эффектов низкоинтенсивного лазерного излучения показаны активизация фагоцитарного звена иммунной системы, стимуляция неоангиогенеза в зоне тканевой альтерации и повышение фактора роста эндотелия сосуда (vascular endothelial growth factor — VEGF) [4].

Таким образом, сведения о возможности применения ФДТ при угревой болезни немногочисленны, а данные о влиянии ФДТ на показатели фагоцитоза и клеточных факторов единичны и нередко противоречивы, что определяет актуальность исследования.

Под нашим наблюдением находились 78 больных акне 17—47 лет (средний возраст 23,0±26,35 года). Степень тяжести acne vulgaris оценивали по классификации, принятой на ХХ Всемирном конгрессе по дерматологии (Париж, 2002): комедональную и папулопустулезную (до 10 элементов) формы акне считали легкой степенью тяжести, папулопустулезную (более 10 элементов) и узловатую (до 5 узлов) — средней и узловатую (конглобатную) — тяжелой. Согласно этой классификации, все больные акне были распределены на три группы (рис. 1).

Наиболее многочисленными оказались группы пациентов со среднетяжелой и тяжелой степенями акне — 28 (35,8%) и 38 (48,8%) человек соответственно (см. рис. 1). Из сопутствующих заболеваний у 27 (34,6%) участников исследования отмечены часто встречающиеся желудочно-кишечные и гепатобилиарные нарушения (хронический гастрит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический энтероколит), а у 19 (24,4%) — также гинекологическая патология (хронический сальпингоофорит, сальпингит).

Были проведены общеклинические исследования, оценка параметров фагоцитоза по поглотительной активности нейтрофилов в тесте с латексом, спонтанном и индуцированном тестах с нитросиним тетразолием (НСТ-С и НСТ-И), а также рассчитан коэффициент активации фагоцитов. Кроме того, в сыворотке крови до и после лечения количественно методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартных наборов BIOSOURCE INTERNATIONAL, Inc. hIL-1α kit и Inc. hVEGF kit проанализированы концентрации ИЛ-1α и VEGF. Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с учетом количества параметров и их определения (тестов Стьюдента и Уилкоксона) и использования программы Statistica 6.0. Результаты считали статистически достоверными при р<0,05.

Для проведения клинико-лабораторного анализа всех больных разделили на две группы: в 1-ю (основную) вошли 58 (74,4%) пациентов с акне, получавших ФДТ, а во 2-ю (контрольную) — 20 (25,6%), получавших традиционное лечение.

Больных основной группы, получавших ФДТ, по содержанию эндопорфиринов в коже мы разделили на две подгруппы — с высоким (1-я) и низким (2-я) их уровнем.

Для ФДТ использовали светодиодное видеофлюоресцентное устройство УФФ-630-01 Биоспек (ЗАО «Биоспек», Россия), излучающего непрерывный свет длиной волны 630 нм, мощностью 40 мВт. Облучение пораженных участков кожи проводили при плотности энергии 36 Дж/см² на расстоянии 20 см от поверхности кожи. В 1-й подгруппе основной группы проводили ФДТ с активацией эндопорфиринов 1 раз в неделю (курс — 4—8 сеансов), во 2-й — ФДТ с активацией экзопорфиринов, в качестве которых применили ФС — Аласенс (ФГУП «ГНУ НИОПИК», Россия) в форме раствора или мази с 10—20% концентрацией 5-АЛК в виде наружных аппликаций в объеме 1—2 мл под прозрачную воздухопроницаемую пленку с герметизацией по всему периметру (пленка Tegaderm фирмы «3М», Канада) со временем экспозиции 1,5—2,0 ч (1 раз в неделю, курс — 5—10 сеансов). Дополнительно больным рекомендовали диету с ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов, дезинфекцию кожи (протирание раствором хлоргексидина биглюконата) в течение всего периода лечения. Для профилактики явлений, связанных с кожной фоточувствительностью, на открытые участки кожи назначали солнцезащитные кремы (если пациент не мог ограничить попадание прямых солнечных лучей на участки кожи, подвергшихся ФДТ с аппликацией Аласенса). По завершении курса ФДТ пациентам назначали наружные антисептические и солнцезащитные средства (фактор защиты не менее 30).

Пациентам контрольной группы назначали соответствующую диету и по показаниям юнидокс-солютаб, роаккутан, дифлюкан, дифферин гель или крем.

В 1-й подгруппе основной группы (высокий уровень эндопорфиринов) были 28 (35,9%) пациентов с акне, которые получали ФДТ только в виде облучения. Во 2-ю подгруппу вошли 30 (38,5%) пациентов с низким уровнем эндопорфиринов, у которых ФДТ предполагала аппликацию Аласенса.

Анализ динамического изменения высыпных элементов у больных acne vulgaris под воздействием ФДТ продемонстрировал, что регресс клинических проявлений в основной группе больных акне легкой степени тяжести наблюдался к 6-й неделе (23,0±2,4 сут), при средней степени тяжести — к 8-й (30,0±3,5 сут), при тяжелой — к 10-й (40,3±5,7 сут), в контрольной группе — у больных средней степени тяжести к 8—9-й неделе (51,2±7,4 сут), при тяжелой — к 15—16-й неделе (112,0±15,8 сут). После завершения терапии анализ результатов ФДТ больных акне свидетельствовал о том, что клиническая ремиссия была достигнута в 44 (75,9%) случаях, значительное улучшение — в 12 (20,7%), улучшение — в 2 (3,4%), а в контрольной группе — в 14 (70%), 3 (15%) и 3 (15%) случаях соответственно, что подтверждает существенные преимущества ФДТ перед традиционным способом лечения. Продолжительность ремиссии в основной группе составила 10,9±4,2 мес, в контрольной — 4,2±2,4 мес. Переносимость ФДТ у всех пациентов и во всех возрастных группах была хорошей.

Важное значение при оценке эффективности и определении механизмов действия ФДТ мы придавали динамике параметров врожденного иммунитета — его фагоцитарного звена, а также противовоспалительного (IL-1α) и регулирующего уровень VEGF, которые исследовались у участников исследования до и на фоне лечения.

Фагоцитоз сопряжен с серией метаболических реакций, которые ведут к потреблению клеткой кислорода с образованием высокотоксичных свободных радикалов (супероксид анион-радикал, перекись водорода, радикал гидроперекиси и др.), которые обеспечивают механизм бактерицидного действия фагоцитов. Нарушение образования этих соединений является основной причиной утраты резистентности к бактериальной инфекции.

Выявленные изменения фагоцитарного звена у больных акне до начала терапии характеризовались достоверным повышением латекс-теста только при легком и среднетяжелом течении (55,7±11,1%). Спонтанный НСТ-тест оказался достоверно повышенным у больных всех степеней тяжести acne vulgaris (21,3±5,2 и 19,0±8,1% соответственно) при достоверном снижении коэффициента активации (1,6±0,2 и 1,8±0,4), что указывает на наличие дисбаланса в фагоцитарном звене иммунитета, преимущественно при тяжелом течении acne vulgaris. Полученные данные о фагоцитарном звене иммунитета свидетельствуют о готовности внутриклеточных микробоцидных систем фагоцита к кислородзависимому киллингу бактерий на фоне дисбаланса активности фагоцитирующих клеток и угнетения их способности к завершенному фагоцитозу.

Анализ изученных показателей после курсовой ФДТ и традиционного метода показал, что после лечения в основной группе выявлена нормализация латекс-теста при легком и среднетяжелом течении (53,2±10,7%), а также тенденция к повышению спонтанного (22,8±6,9 и 21,8±8,5%) и индуцированного НСТ-теста (38,1±9,3 и 36,2±11,2%) при всех формах акне, что может свидетельствовать о начальных этапах нормализации показателей фагоцитарного звена. В контрольной группе как при легком и среднетяжелом, так и при тяжелом течении акне наблюдалось достоверное повышение латекс-теста (57,3±7,8 и 53,2±5,8%; p<0,05), спонтанного НСТ-теста (18,3±5,5 и 23,7±7,7%; p<0,05), а при тяжелом — и индуцированного НСТ-теста (43,2±9,4%; p<0,05) на фоне нормализации коэффициента активации. Данные изменения обусловлены антигенным раздражением продуктами цитолиза бактериальных клеток и указывают на сохранение остаточных явлений воспалительного процесса и замедление восстановления фагоцитарного звена при традиционном методе лечения.

Учитывая формирование воспалительной реакции тканей при угревой болезни, был оценен провоспалительный цитокин — ИЛ-1α, который продуцируется моноцитами и макрофагами при внедрении микроорганизмов или повреждении ткани и опосредует передачу эффекторных сигналов от макрофагов к Т-лимфоцитам. Для оценки степени активности воспалительной реакции тканей при акне исследовали уровень ИЛ-1α у 26 больных.

Мы предположили, что в процессе формирования хронического воспаления в очагах поражения происходит активация репаративных процессов, включая ангиогенез. Возможным маркером пластических процессов является VEGF — вазоактивный пептид, экспрессирующийся эндотелиальными клетками сосудов. У этих же 26 больных акне исследовали содержание VEGF в сыворотке крови. Аналогичные показатели (ИЛ-1α и VEGF) были исследованы в контрольной группе — у 10 условно здоровых доноров.

Содержание ИЛ-1α в сыворотке крови у больных акне до лечения было достоверно (p<0,05) в 3 раза выше, чем в контроле (рис. 2).

Анализ содержания VEGF в сыворотке крови больных acne vulgaris свидетельствует о том, что по сравнению с контролем уровень этого ростового фактора до лечения был достоверно (p<0,05) повышен у всех больных (рис. 3).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об исходно повышенном содержании ИЛ-1α в сыворотке крови больных акне при отсутствии корреляции между уровнем цитокина и степенью тяжести, что указывает на развитие воспалительного процесса и свидетельствует о вовлечении факторов защиты. При этом повышение экспрессии VEGF до лечения свидетельствует об активации репаративных процессов.

После курсовой ФДТ также оценивали содержание ИЛ-1α и VEGF в сыворотке крови больных акне (рис. 4).

Содержание ИЛ-1α в сыворотке крови больных как в 1-й, так и во 2-й подгруппе основной группы после завершения курсовой терапии достоверно снижалось (p<0,05; см. рис. 4), что подтверждало равнозначный достоверный (p<0,05) противовоспалительный эффект обоих способов ФДТ (с активацией эндогенных и экзогенных порфиринов).

Анализ содержания VEGF в сыворотке крови больных акне после ФДТ представлен на рис. 5.

Полученные результаты в сочетании с клиническим регрессом у больных acne vulgaris позволяют предположить, что достоверное снижение содержания ИЛ-1α в сыворотке крови до уровня контрольных значений подтверждает противовоспалительный эффект ФДТ с активацией эндо- и экзопорфиринов. Это проявляется разрешением воспалительных папулопустулезных элементов, узлов и инфильтратов. Повышение в сыворотке крови содержания VEGF свидетельствует об активации пластических процессов и нормализации функционирования микроциркуляторного русла, являясь прогностически благоприятным критерием. Такая динамика исследованных метаболитов позволяет отнести их к достоверным маркерам положительной динамики реабилитации в процессе нового способа терапии.

Для подтверждения высокой и оперативной клинической эффективности заявленного способа терапии профильных больных приведем результаты двух клинических наблюдений (рис. 6 и рис. 7).

Таким образом, основываясь на результатах собственных исследований, можно сделать следующие выводы.

Выявленный до начала лечения больных acne vulgaris дисбаланс показателей фагоцитоза свидетельствует о развитии сочетанной вторичной иммунологической недостаточности, вероятно, носящей хронический характер и существенно отягощающей течение этих дерматозов.

Анализ эффективности ФДТ у больных акне, проведенный после завершения курса терапии, показал, что клиническая ремиссия была достигнута в 75,9% случаев, значительное улучшение — в 20,7%, улучшение — в 3,4%, т.е. в целом высокий уровень положительных результатов наблюдался у 96,6% пациентов. В контрольной группе значения аналогичных показателей составили 70, 15 и 15% соответственно, т.е. положительные результаты у этих пациентов были достигнуты только в 85% случаев, что подтверждает существенные преимущества ФДТ перед традиционным способом лечения.

В результате курсовой ФДТ происходят нормализация показателей иммунного статуса, достоверное снижение уровня ИЛ-1α в сыворотке крови больных acne vulgaris, что подтверждает существенный противовоспалительный эффект ФДТ, а также достоверное повышение в сыворотке крови уровня VEGF. В свою очередь, это свидетельствует об улучшении кровоснабжения и кислородного обеспечения кожи и коррелирует с клиническим разрешением у 87,3% больных.

Выявлены новые лечебно-биологические эффекты ФДТ — существенное иммуномодулирующее, противовоспалительное и регулирующее уровень VEGF действие.