Розацеа (Rosacea) — распространенный хронический воспалительный дерматоз, поражающий преимущественно кожу лица в виде эритемы, папуло-пустулезных элементов, телеангиэктазий, с экзогенными и эндогенными провоцирующими факторами (наиболее известные из них — нарушения кровоснабжения и нервной системы, повышение активности клещей рода Demodex и бактериальной флоры, нарушение функций пищеварительного тракта), гормональными и эндокринными нарушениями, инсоляцией и др. [23, 25, 27]. Заболеваемость розацеа, по разным данным [1], составляет 3–10% всех дерматозов и занимает седьмое место по частоте в кожной патологии. Розацеа подвержено 10—20% людей в возрасте от 30 до 60 лет преимущественно со светлой кожей кельтского происхождения. Пик заболеваемости приходится на 40—50 лет [2, 24, 31].

Многие отечественные и зарубежные авторы отмечают, что у женщин розацеа наблюдается в 2—4 раза чаще, чем у мужчин. Однако существует мнение, согласно которому мужчины менее требовательны к себе и реже обращаются за лечением. В настоящее время мужчины стали чаще обращаться за медицинской помощью и на их долю приходится ¹/₃ всех обращений по поводу данного заболевания. Возможно, это связано с тем, что розацеа у мужчин протекает более реактивно и приводит к запуску пролиферативных процессов с гиперплазией сальных желез и формированием фим (ринофима, отофима, гнатофима, блефарофима и др.), в то время как у женщин такие проявления являются казуистикой [3, 4, 32].

Этиология и патогенез розацеа до конца не изучены и являются дискуссионными вопросами [5—7, 33, 34]. В ряде работ по розацеа описаны разные факторы, способные как вызывать, так и поддерживать хроническое течение заболевания. К ним относят ангионевроз [8, 9], нарушение функции желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы [10—14, 35], эндокринной [15] и нервной системы [16], множественные экзогенные факторы, такие как солнечное излучение, температура воздуха [9, 36], изменение иммунного статуса [37, 39]. Многие работы, начиная с 80-х годов XX века, посвящены клещам рода Demodex. В них обсуждается причастность клещей Demodex к возникновению и хронизации кожного процесса, в том числе и розацеа. Эти клещи являются сапрофитами на коже здоровых людей, но при наличии кожных заболеваний Demodex spp. активно размножаются, разрушая эпителий фолликула и попадая в дерму, вызывая воспаление. Таким образом, наличие в коже клещей рода Demodex может усугубить течение розацеа [21, 22, 38].

Важную роль играет также конституциональная предрасположенность к развитию розацеа [17]. Так, по наблюдениям A. Rebora [18], наследственная предрасположенность отмечается у ¹/₃ больных.

Для правильной постановки диагноза розацеа необходимо наличие не менее двух основных признаков и двух второстепенных [20]. Основными признаками розацеа являются транзиторная эритема, стойкая эритема, папулы, пустулы, телеангиэктазии, второстепенными — чувство жжения и болезненность, локализация в центральной части лица, отек, поражение кожи век и конъюнктивы, формирование фим.

Лечение розацеа не всегда приводит к стойким и хорошим результатам, что вызывает недовольство как у пациентов, так и у врачей. Именно поэтому терапия должна быть комплексной, с учетом вероятных этиологических факторов, клинической формы и клинических проявлений заболевания, длительности и тяжести течения, переносимости тех или иных препаратов, сопутствующих соматических заболеваний, а также психоэмоциональных особенностей пациентов и их возможностей по уходу за кожей, как во время лечения, так и с профилактическими целями в межрецидивные периоды.

На современном этапе развития медицины существует множество лекарственных средств и методов терапии данного акнеформного дерматоза. Однако эффективность способа лечения может находиться в обратной зависимости от длительности и степени выраженности клинических проявлений заболевания [19, 28—30], а побочные явления препаратов, дающих максимальный благоприятный эффект, ограничивают возможности их применения.

Одной из трудностей в лечении розацеа является то, что применяемые для этого классические препараты не всегда приводят к желаемому эффекту, а нерациональная и недостаточная терапия — к хронизации заболевания, что вызывает психосоциальную дезадаптацию больных, усугубляя клинические проявления розацеа.

Цель настоящего исследования — изучение клинической эффективности (возможности применения) изотретиноина на базе технологии «Lidose» (Акнекутан^[*], «Jadran») в терапии розацеа.

Нами были обследованы 155 пациентов (94 женщины, 61 мужчина) в возрасте от 25 до 63 лет с папуло-пустулезной стадией розацеа. Длительность заболевания составила от 1,5 до 14 лет. У большинства больных (96 человек, 61,9%) давность заболевания составила 6—9 лет. Неоднократное лечение с назначением полноценных комплексных схем лечения, включая краткосрочные курсы антибиотиков или антибактериальных, сосудистых препаратов, антигистаминных, десенсибилизирующих средств и витаминов, не сопровождалось существенной динамикой.

При первичном приеме все пациенты заполняли индивидуальные опросники. Проводились беседа для определения возможных триггерных факторов, соскоб с кожи лица для идентификации клеща Demodex spp., общий и биохимический анализы крови в динамике (определение общего билирубина и его фракций, триглицеридов, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина, щелочной фосфатазы, креатинина, глюкозы), консультации смежных специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог, офтальмолог). Помимо традиционного клинического обследования, до лечения, а также в конце каждой 4-й недели терапии проводили оценку дерматологического статуса с использованием Шкалы диагностической оценки розацеа (ШДОР) [26], которая включала выраженность эритемы, количество папул и пустул, телеангиэктазии, сухость кожи, жжение и покалывание, отек лица, а также выраженность симптомов офтальморозацеа. Каждый показатель оценивался от 0 (отсутствие симптома) до 3 (резко выраженный симптом) баллов. Все пациенты по степени тяжести заболевания (средняя и тяжелая) были разделены на две группы. Максимальное количество баллов, указывающее на тяжелое течение розацеа, составляет 21, минимальное — 0. Пациенты со средней степенью тяжести заболевания по ШДОР в среднем имели 13 баллов, при тяжелой степени — 18 баллов.

Для оценки влияния кожного заболевания на качество жизни использовали «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ), состоящий из 6 основных параметров: симптомы и самочувствие (1, 2), ежедневная активность (3, 4), досуг (5, 6), работа и учеба (7), личные отношения (8, 9), лечение (10). Максимальная сумма показателей составляла 30 баллов (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов). Результаты исследования свидетельствовали о том, что средняя тяжесть поражения на момент первичного осмотра у женщин с розацеа составляла в среднем 15 баллов, у мужчин — 17 баллов. В группах с тяжелой и средней степенью тяжести различия не были существенными.

Помимо этого в исследовании применяли шкалу госпитальной тревоги и депрессии (HADS) и шкалу депрессии Гамильтона (HDRS-21) до лечения, а также в конце 4-й и 8-й недели терапии.

Клинический эффект лечения оценивали по принятым в дерматовенерологии критериям (клиническое выздоровление, значительное клиническое улучшение, клиническое улучшение, без эффекта).

Все пациенты были разделены на три основные группы. Пациенты 1-й группы (54 человека: 20 мужчин, 34 женщины) получали системный метронидазол (трихопол) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 нед, затем — по 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 нед, далее — по 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 нед. Больным 2-й группы (49 человек: 19 мужчин, 30 женщин) назначали доксициклин (юнидокс солютаб) по 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней, затем — по 100 мг 1 раз в сутки на протяжении 14 нед. Пациенты 3-й группы (52 человека: 22 мужчины, 30 женщин), получавшие изотретиноин (Акнекутан), были разделены на 3 подгруппы. В 1-й подгруппе (3А; 18 человек) 12 нед суточная доза составляла 16 мг, в последующие 4 нед суточная доза снижалась в 2 раза. Во 2-й подгруппе (3Б; 17 человек) пациенты получали по 8 мг/сут изотретиноина, в 3-й (3В; 17 человек) — получали по 16 мг через сутки. Длительность приема изотретиноина в подгруппах 3Б и 3В составила 20 нед (табл. 1).

Дополнительно пациентам всех групп назначали афобазол (по 10 мг 3 раза в сутки в течение 42 дней), что позволяло снизить влияние нервной системы на поддержание и рецидивы розацеа.

Для умывания применялись специальные средства — сетафил, Физиогель или мицеллярный раствор сенсибио H2O для очищения кожи, для лечения — 1% крем метронидазола (розамет) и гель демотен, а в качестве поддерживающей лечебной косметики — sensibio AR, розельян, розалиак, в летнее время — средства с SPF 50+. При развитии конъюнктивита назначались глазные капли «Искусственная слеза» или альбуцид и блефарошампунь для гигиены и блефарогель 1, 2 — для массажа и обработки век.

Основными жалобами у всех пациентов были высыпания и сопровождающие их субъективные симптомы, такие как зуд или жжение, чувство стягивания кожи, ощущение жара (приливами или на постоянной основе). В то же время у 14,6% пациентов субъективные ощущения отсутствовали.

В соскобах, в том числе и с элементов, у 104 (67,1%) пациентов были обнаружены Demodex spp. (более 10 в препарате). При этом у всех 35 (22,6%) пациентов, применявших ранее кортикостероидные препараты, были обнаружены Demodex spp. (более 20 особей на 1 см²). У остальных 16 (11,3%) пациентов содержание клещей было в пределах установленной нормы — до 5—7 на 1см². У 88 (56,77%) больных клещи рода Demodex обнаружены в ресницах, при этом у данных пациентов наблюдались разные признаки блефароконъюнктивита. У остальных больных конъюнктива на протяжении всего периода наблюдений была интактной.

Выявлены следующие сопутствующие заболевания: хронический гастрит (4 случая), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (1), хронический панкреатит (2), хронический холецистит (2), хронический пиелонефрит (1), хронический гайморит (3), хронический бронхит (1), гипертоническая болезнь I—II степени (5), ишемическая болезнь сердца (3), сахарный диабет (2), эпилепсия (2), венозная болезнь нижних конечностей (8), в 7 случаях — другая патология. У 88 (56,77%) больных были выявлены те или иные глазные коморбидности розацеа.

Срок наблюдения составил 18 мес, из которых 4—5 мес отводилось на лечение. В 1-й и 2-й группах наблюдался наиболее быстрый эффект. Лучший эффект в 3-й группе (прием изотретиноина) наблюдался в подгруппе 3А обычно через 1 мес терапии, с каждым месяцем становился более выраженным и продолжался после отмены препарата. В подгруппах 3Б и 3В улучшение, как правило, отмечалось к концу 2-го — началу 3-го месяца лечения, стойкий клинический результат — в среднем после 4,5—5 мес терапии. Лучший результат к концу наблюдения отмечен в подгруппе 3А.

Динамика количества взрослых клещей, нимф, личинок и яиц на фоне терапии представлена в табл. 2.

В 1-й группе (применение системного метронидазола) наблюдались следующие нежелательные явления: головная боль и головокружение (1 случай), боли в эпигастрии (2), тошнота (2), сухость во рту (1). Во 2-й группе (прием доксициклина) имели место боли в эпигастрии (2), тошнота (3), головная боль (1). В 3-й группе (прием изотретиноина) по подгруппам выявлены равнозначные признаки: сухость кожи (5 случаев) и губ (7).

Клиническая ремиссия со значительным улучшением наблюдалась у всех 52 пациентов из группы с системным приемом изотретиноина, в то время как в группах с системным применением метронидазола и доксициклина — у 75,9 и 71,4% соответственно. В этих двух группах отмечалось незначительное улучшение в 9,3 и 12,3% случаев, что свидетельствует о меньшей эффективности данных препаратов при лечении торпидных форм папуло-пустулезной розацеа.

Период наблюдения после лечения составил 12 мес. За этот срок рецидива заболевания в группе изотретиноина, полученного на базе технологии «Lidose», не наблюдалось, в то время как в группах сравнения — метронидазола и доксициклина — рецидивы были выявлены уже на 3-м месяце наблюдения у 3 (5,6%) и 4 (8,2%) пациентов соответственно.

Для профилактики заболевания пациентам было рекомендовано использовать специальные очищающие средства, а также средства ухода, например крем сенсибио AR или гель демотен.

В результате исследования было установлено, что изотретиноин, полученный на базе технологии «Lidose» (Акнекутан, «Jadran»), является эффективным средством для лечения торпидных форм розацеа. Наилучший результат был достигнут в подгруппе 3А, в которой Акнекутан назначался по 16 мг ежедневно до достижения клинического выздоровления с последующим переходом на 8 мг/сут еще на

4 нед. У пациентов, использовавших эту схему терапии, наблюдалась более стойкая положительная динамика клинической картины в ответ на лечение. Показатели ДИКЖ и ШДОР в подгруппе 3А на 8-й неделе были соизмеримы с таковыми в группе метронидазола, в то время как к концу лечения были достоверно ниже. Применяемый в 1-й месяц анксиолитик небензодиазепинового ряда положительно влиял как на общий эмоциональный фон пациентов, так и на показатели ДИКЖ, особенно в первые недели лечения, пока эффект от изотретиноина был не столь очевиден. Ни в одной из подгрупп с системным приемом изотретиноина в период наблюдения рецидивы заболевания не отмечались, в отличие от групп метронидазола и доксициклина, поэтому в выборе режима дозирования изотретиноина врач может опираться на свои предпочтения, с учетом переносимости этих доз пациентами и исходя из собственного клинического опыта. В ходе данной работы было показано, что изотретиноин на базе технологии «Lidose» (Акнекутан) является эффективным средством и препаратом выбора для лечения торпидных рецидивирующих форм розацеа, а также приводит к наиболее стойкой и длительной клинической ремиссии.