Диагностические критерии смешанной формы гиперандрогении у женщин с акне

Синдром гиперандрогении (ГА) объединяет ряд заболеваний и состояний, разных по патогенезу и клинической картине. При некоторых формах ГА имеется повышенный риск метаболических нарушений (например, инсулинорезистентность), дислипидемии и др. Своевременная диагностика разных форм ГА у женщин с акне позволяет определить тактику ведения пациенток [1—3].

Цель исследования — определение диагностических критериев смешанной гиперандрогении (СГА) у женщин с акне.

Клинические методы исследования включали сбор анамнеза, тестирование пациенток для определения качества жизни, дерматологический, гинекологический осмотр с определением выраженности гирсутизма по шкале Ферримана—Галлвея, антропометрическое обследование, общеклинические исследования.

Лабораторные методы включали исследование концентрации половых стероидов в крови иммуноферментным методом; стероидного профиля мочи методом газовой хроматографии; метаболического статуса больных с помощью глюкозотолерантного теста; определение общего холестерина и триглицеридов ферментативным колориметрическим тестом; иммунореактивного инсулина и инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) в крови иммуноферментным методом; биохимическое исследование сыворотки крови.

Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование органов малого таза, себометрию кожи лица с помощью себометра SM-810 (Германия).

Под нашим наблюдением находились 303 женщины с акне, из которых у 76 была выявлена СГА. Возраст пациенток составлял 20—39 лет. Преобладали женщины в возрасте 20—30 лет. Медиана возраста обследованных составила 26,31 года.

Дебют акне пациентки отмечали в возрасте от 14 до 18 лет, и у 62 (81,58%) больных его появление соответствовало наступлению менархе — 13,8±1,79 года.

Обострение заболевания возникало под воздействием разных факторов: менструации (у 39 (51,32%) больных: перед менструацией — у 27 (35,53%) пациенток, после — у 12 (15,79%) пациенток), при перемене климатических условий — у 7 (9,21%) пациенток, в связи с употреблением пищевых продуктов и алкоголя — у 10 (13,16%), на фоне эмоционального стресса — у 17 (22,37%), применения лекарственных и косметических средств — у 3 (3,95%).

Длительность заболевания составляла от 5 до 16 лет. Причем у большей части пациентов акне наблюдалось в течение 5—15 лет (рис. 1).

Из анамнеза известно, что 69 пациенток ранее проходили лечение у дерматолога по поводу акне. Адапален гель/крем использовали 48 (63,16%) пациенток, системные антибиотики — 23 (30,26%), наружные антибиотики — 47 (61,84%), азелаиновую кислоту — 17 (22,37%), бензоилпероксид гель — 24 (31,58%), комбинированные оральные контрацептивы — 18 (23,68%), другие препараты — 49 (64,47%).

Оральные контрацептивы способствовали незначительному снижению интенсивности высыпаний, но не устраняли комедоны.

Наличие акне у отца отмечали 28 (36,84%) женщин, акне у матери — 17 (22,37%) пациенток, акне у обоих родителей — 8 (10,53%). На отсутствие акне в семейном анамнезе указали 23 (30,26%) женщин. Таким образом, у абсолютного большинства больных (53 человека, 69,74%) имелась генетическая предрасположенность по заболеваемости акне, причем более чем у половины — по отцовской линии.

При сборе гинекологического анамнеза гормонпродуцирующих опухолей, гинекологических заболеваний у наблюдавшихся нами больных не отмечалось. Половое развитие пациенток не отличалось от нормальных показателей. Из 76 женщин 29 (38,16%) были рожавшими. При этом беременность не изменяла течение акне.

Из 76 больных акне с СГА 37 (48,68%) предъявляли жалобы на нарушение менструальной функции. Средняя продолжительность менструального цикла составила 46,25±12,34 дня, менструального кровотечения — 4,76±0,67 дня. Продолжительность нарушений менструальной функции варьировала от 7 до 19 лет и в среднем составляла 8,13±2,47 года. Отмеченные нарушения менструальной функции протекали по типу опсоменореи у 58 (76,32%) пациенток, из них у 3 (3,95%) опсоменорея сочеталась с олигоменореей, а у 17 (22,37%) — с дисфункциональными маточными кровотечениями. Аменорея выявлена у 2 (2,63%) пациенток.

У 76 пациенток с акне и СГА имелись невоспалительные и воспалительные элементы акне.

У большинства женщин (68, или 89,47%) высыпания располагались только на коже лица, а сочетанное расположение (лицо, туловище и конечности) регистрировалось — у 8 (10,53%). Преимущественной локализации элементов сыпи не отмечалось, соотношение комедонов, папул и пустул было приблизительно одинаковым.

Исходные значения дерматологического индекса акне (ДИА) варьировали от 7 до 15 баллов и в среднем составили 8,95±0,64 балла. При этом у 36 (47,37%) больных ДИА был равен менее 5 (легкая степень тяжести), у 37 (48,68%) варьировал в пределах 6—10 (средняя степень тяжести), у 3 (3,95%) — был выше 10.

Средние значения ДИА при легкой степени акне у женщин с СФГА составили 4,11±0,24 балла, при средней степени тяжести — 8,62±1,03 балла и при тяжелой – 14,12±0,64 балла.

Больные были разделены на две возрастные группы: до 30 лет и старше (45 и 31 женщина соответственно; табл. 1).

Выявлена достоверная зависимость ДИА от наследственности — 12,45±1,03 балла. При этом отмечена тенденция более тяжелого течения акне при наличии данного заболевания у родителей.

У 63 (82,89%) женщин отмечался избыточный рост волос на лице, конечностях и теле, который начинался одновременно с наступлением менархе и прогрессировал с возрастом. Гирсутное число у больных акне с СГА варьировало в пределах 8—22 балла по шкале Ферримана—Галлвея, медиана составила 13,57±2,46 балла (II степень гирсутизма).

У 47 (61,84%) женщин молочные железы имели коническую форму и небольшие размеры со слабо сформированным соском. У остальных пациенток молочные железы были правильно сформированы по величине и форме, соответствовали конституции.

Антропометрические измерения отражены в табл. 2.

Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составил 28,99±2,53 кг/м² и достоверно отличался от такового у здоровых женщин (21,83±3,08 кг/м²). У пациенток старше 30 лет уровень отклонений по ожирению по сравнению со здоровыми женщинами был более выражен. В этой подгруппе констатировано повышение ИМТ, объема талии, висцеральной жировой ткани, соотношение объема талии и бедер, а также процентного содержания жира в организме. У больных моложе 30 лет отмечалось достоверное повышение показателей объема талии и процентного содержания жира в организме.

Результаты лабораторных исследований. При исследовании гормонального фона выяснилось, что группа женщин с СГА неоднородна по концентрации пролактина. Поэтому нами были выделены в отдельную группу 27 женщин с повышенными значениями концентрации пролактина (табл. 3).

В результате исследования констатировано повышение средних значений уровня лютеинизирующего гормона у женщин с акне и СГА до 17,03±2,21 и 18,58±2,16 мМЕ/мл при нормальных значениях фолликулостимулирующего гормона. Гонадотропный индекс у больных составил 3,33±0,92 и 3,90±0,84 балла, что свидетельствовало о наличии синдрома поликистоза яичников в обеих группах больных с СГА. Помимо этого отмечалось повышение тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-оксипрогестерона и снижение полового связывающего глобулина. В группе, где регистрировалось повышение концентрации пролактина, в среднем до 782,39±31,05 МЕ/мл, также отмечались элевация ИФР₁, тенденция к повышению тиреотропного гормона и достоверное снижение уровня эстрадиола до 95,48±12,31 пкг/мл (p<0,05).

Для подтверждения смешанной гиперандрогении проводилось исследование стероидного профиля мочи (рис. 2, табл. 4).

Результаты исследования стероидного профиля мочи характеризовались повышением уровня андростерона (An) до 19,5±4,1 мкмоль/сут, этиохоланолона (Et) до 16,1±5,2 мкмоль/сут, дегидроэпиандростерона (DHEA) до 7,2±1,1 мкмоль/сут, суммы 17-кетостероидов (17-КС) 48,9±6,4, дискриминанты ван де Калсейде до 3,6±0,3.

Для выявления отклонений в углеводном и жировом обмене, определения функции печени проводили биохимическое исследование сыворотки крови, не выявившее отклонений у женщин с СГА без повышения концентрации пролактина. При гиперпролактинемии обнаружены отклонения со стороны углеводного и жирового обмена, которые характеризовались достоверным повышением иммуннореактивного инсулина в крови и индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment Insulin Resistens), общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. В дальнейшем для подтверждения наличия инсулинорезистентности было проведено исследование перорального глюкозотолерантного теста у женщин с гиперпролактинемией (табл. 5).

Глюкозотолерантный тест выявил и подтвердил наличие инсулинорезистентности при повышении концентрации пролактина у женщин с акне, что проявлялось увеличением уровня базального и стимулированного инсулина, а также в конечной точке, с площадью под кривой глюкозы 416,36±8,57 (р<0,05). Содержание глюкозы в крови после стимуляции и в конечной точке достоверно превышало эти показатели у здоровых женщин из группы сравнения с недостоверным повышением площади под кривой глюкозы.

Результаты инструментального обследования. При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлялось уменьшение переднезаднего размера матки у 37 (48,68%) больных при одновременном увеличении размеров и объема яичников у 26 (34,21%). У 65 (85,53%) больных яичниково-маточный индекс превышал 3,5 балла и равнялся 3,89±0,65.

У всех пациенток с СГА измеряли продукцию кожного сала на лице. При этом было установлено, что продукция кожного сала была достоверно увеличена во всех точках: на коже лба до 263,15±8,54 и 254,32±5,32 мкг/см² (p<0,05), а также на коже подбородка до 274,58±7,39 мкг/см².

В результате исследования были установлены основные клинические и лабораторные признаки смешанной гиперандрогении у женщин с акне, которые характеризовались одновременным наступлением у 81,58% женщин менархе и первыми клиническими проявлениями акне, связью обострений акне с менструальным циклом у 51% больных, преимущественной наследственностью по отцовской линии, нарушением менструальной функции у 48,68% больных, отсутствием преимущественной локализации элементов сыпи, гирсутизмом II степени, нарушением стероидогенеза, метаболическими отклонениями при гиперпролактинемии, патологией яичников, а также себореей в области кожи лба и подбородка.