Токсико-аллергический дерматит у ребенка с острым ротавирусным гастроэнтеритом

Клинический случай тяжелого заболевания пациента Л., 1 год 4 мес, представляет несомненный интерес как для педиатров, аллергологов, инфекционистов, так и для дерматовенерологов. Заболевание возникло остро во время пребывания ребенка с родителями на отдыхе в Египте и бурно развивалось в течение 4 сут. Изначально у пациента отмечался отягощенный преморбидный фон: с первых месяцев жизни ребенок страдает атопическим дерматитом, лечение которого не проводилось, имела место аллергия на отдельные пищевые продукты; привит только БЦЖ (в роддоме).

Заболел остро 26.03.10 — появился насморк и повысилась температура тела до 39 °С. Получал лечение панадолом.

27.03.10 — рвота 5—6 раз, жидкий стул 7 раз в сутки, температура тела сохранялась на уровне 39 °С. Лечение — панадол, эффералган, свечи с диклофенаком, антибиотик (не известен).

28.03.10 — сохранялись повышенная температура тела, диарея, в 21:00 в самолете (во время возвращения в Москву) больному внутримышечно введена литическая смесь — но-шпа, супрастин, анальгин по 0,2 мл. После этого на ягодице в месте инъекции в течение 4 ч развился инфильтрат с некрозом в центре, который увеличивался. По возвращении домой вызвана бригада скорой медицинской помощи, были рекомендованы солевые примочки.

29.03.10 ребенок был направлен участковым педиатром в Тушинскую ДГБ (ДГБ №7). Больной госпитализирован в отделение реанимации со следующим диагнозом: острая респираторная вирусная инфекция, постинъекционный абсцесс, аллергическая реакция.

Анамнез жизни. Ребенок от второй беременности на фоне дюфастона, стимуляции овуляции, с угрозой прерывания на всех этапах беременности, первых срочных родов на 39-й неделе. Масса при рождении 3410 г, рост 52 см.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Сознание ясное. Вялый, сонливый, периодически отмечалось психомоторное возбуждение. В неврологическом статусе патологическая симптоматика не выявлена.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные на смуглом фоне (загар), сухие. Слизистые яркие, сухие. Зев гиперемирован. Нарушения микроциркуляции умеренные. На коже проявления атопического дерматита в виде папулезных элементов с экскориацией. Тургор тканей снижен. Температура тела 37,6 °С.

Status localis. На правой ягодице массивный распространенный некротический коричнево-серый очаг диаметром 7 см на гиперемированном основании, в его центральной части — геморрагическое пропитывание, имеются единичные геморрагические папулы. По периферии очага в верхних и нижних отделах располагаются пузырьки с прозрачным содержимым (рисунок, а, б).

Дыхание спонтанное, адекватное. Одышки нет, тахипноэ. Аускультативно дыхание проводится с обеих сторон, жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Частота дыхательных движений — 30—35 в минуту. Кашель продуктивный, редкий. Гемодинамика компенсирована, тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 140—145 в минуту, артериальное давление — 109/60 мм рт.ст.

Живот мягкий, не напряжен, подвздут, чувствителен при пальпации. Перистальтика кишечника усилена. Печень +2 см, эластической консистенции, селезенка не пальпируется. Стул обильный, водянистый, зеленоватого цвета. Моча насыщенная, прозрачная. Диурез снижен.

Лабораторное обследование. Выполнены общий анализ крови и мочи (табл. 1, 2),

Кислотно-щелочное равновесие, газы и электролиты крови в норме

Анализ кала на ротавирус от 30.03.10 — положительный. Из кала высеяна Klebsiela pneumonie.

Посев из зева — Candida albicans.

Ребенок получал следующее лечение:

1) инфузионную терапию солевыми растворами, коррекцию электролитных нарушений;

2) терапию антибиотиком (клафоран 100 мг/кг/сут с пробным введением — 25% от разовой дозы);

3) сосудистую терапию, антигистаминные препараты;

4) гормонотерапию (преднизолон 5 мг/кг/сут);

5) сорбенты, пробиотики, ферменты;

6) иммунотерапию (кипферон);

7) местную терапию (2% водный раствор метиленового синего, спрей оксикорт или полькортолон 2 раза в сутки в течение 3 дней).

На фоне лечения состояние ребенка улучшилось. 01.04.10 пациент переведен из отделения реанимации в 1-е инфекционное отделение.

07.04.10 — состояние ребенка удовлетворительное. На коже правой ягодицы имеется эрозированная поверхность в стадии эпителизации. Ребенок выписан домой под наблюдение участкового педиатра с диагнозом ротавирусный гастроэнтерит средней тяжести, токсикоз с эксикозом I—II степени, токсико-аллергический дерматит.

Тяжесть состояния ребенка с отягощенным преморбидным фоном (атопический дерматит) обусловлена водно-электролитными нарушениями, интоксикацией на фоне текущего острого инфекционного гастроэнтерита.

Гастроэнтерит у детей младшего возраста часто вызывают некоторые мелкие вирусы, не размножающиеся в культуре клеток. К этой группе относятся и ротавирусы. Клиническая картина гастроэнтерита мало зависит от возбудителя и скорее определяется возрастом больного. У детей грудного и младшего возраста гастроэнтерит быстро приводит к обезвоживанию и электролитным нарушениям; летальность значительна. Лихорадка и рвота обычно появляются за 2 сут до начала поноса. У 40% больных отмечаются признаки поражения дыхательных путей. В остром периоде заболевания в каловых массах электронно-микроскопически удается выявить вирус [1].

Токсикодермия, или токсико-аллергический дерматит, обусловлен токсикоаллергическими механизмами развития. Частой причиной его возникновения являются медикаментозные препараты (антибиотики, анальгетики и др.), у детей младшего возраста — нередко пищевые продукты.

На коже и слизистых оболочках развивается острая воспалительная реакция с выраженным полиморфизмом эритематозных, уртикарных, папулезных, везикуло-буллезных и геморрагических эффлоресценций. Иногда развивается эритродермия. При тяжелых формах заболевания нарушается общее состояние ребенка (недомогание, заторможенность, повышение температуры тела до 39 оС и более).

По сути синдром Лайелла является наиболее тяжелой разновидностью токсикодермии с возможным серьезным исходом, поэтому эта нозология обязательно должна быть включена в круг дифференциальной диагностики.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) — тяжелое токсикоаллергическое, лекарственно индуцированное заболевание, угрожающее жизни больного и характеризующееся обширной эпидермальной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием множества пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках [1—3]. Заболевание сходно с синдромом ошпаренной кожи (их вызывают одни и те же штаммы Staphylococcus aureus). Острое начало заболевания быстро приводит к тяжелому состоянию (температура тела 39—40 оС, сонливость, обильная диссеминированная сыпь по всему кожно-слизистому покрову — красные отечные пятна, пузыри разных размеров с тонкой дряблой покрышкой, эрозии кровоточащие, геморрагические корки и трещины, мучительная жажда).

Массивный некроз в области правой ягодицы можно расценить как развитие феномена Артюса (т.е. это местная гиперергическая воспалительная реакция с аллергическим некрозом сенсибилизированных тканей), как осложнение при введении определенных лекарственных средств (вероятнее всего, литической смеси). В основе феномена Артюса лежит преципитация комплекса «аллерген—антитело» в сосудистой стенке и тканях.

Среди лабораторных находок Klebsiela pneumonie, которая относится к «классическим» возбудителям нозокомиальных инфекций [4]. Ее значимость в патогенетическом аспекте невелика.

Таким образом, представленный сложный клинический случай благодаря своевременной диагностике и адекватной терапии имел благоприятный исход.