Печень выполняет в организме многообразные функции, важнейшими из которых являются барьерная, гомеостатическая, синтетическая, обезвреживающая, депонирующая, метаболическая, экскреторная. При заболеваниях печени, особенно инфекционного и токсического генеза, развиваются значительные нарушения метаболизма, иммунного ответа, детоксикации и антимикробной защиты. Кроме того, большинство лекарственных веществ метаболизируется в печени, располагающей для этого набором универсальных ферментных систем. В связи с этим можно предположить, что не существует лекарств, которые в определенных условиях не вызывали бы повреждения данного органа [1]. Следует отметить, что нередко болезни печени, заканчивающиеся выздоровлением, оставляют «след» метаболического нарушения, который сохраняется на многие годы, а порой переходит в болезнь, требующую лекарственной терапии [2].

Таким образом, фармакологическая защита печени является актуальной проблемой не только в гепатологии, но и в широкой клинической практике в целом, поскольку функция данного органа страдает как при изолированном поражении, так и при ряде состояний и заболеваний, характеризующихся сложным этиопатогенезом и полиорганной патологией.

Ряд таких дерматозов, как псориаз, экзема, атопический дерматит, липоидный некробиоз, характеризуются мультифакторным генезом на фоне генетической предрасположенности [3], нейрогенных, иммунологических изменений [4] и обменных нарушений [5], включая поражение эндокринных желез, желудочно-кишечного тракта [6], в том числе печени.

Оставаясь самым распространенным в настоящее время дерматозом, псориаз заставляет врачей искать новые способы его терапии с учетом того, что процесс, происходящий в коже, отражает процессы, происходящие во всем организме [7]. Изучению функционального состояния печени при этом дерматозе посвящены многие исследования [8, 9].

Анализ метаболических нарушений у больных псориазом по контрольному профилю биохимических тестов крови позволил выявить, что при экссудативном псориазе, псориатической эритродермии и артропатическом псориазе не менее чем в 80% случаев выявляется воспалительный биохимический сывороточный синдром; напротив, синдромы гепатоцитолиза и печеночноклеточной недостаточности по результатам клинико-биохимических тестов сыворотки крови обнаруживаются более чем в 10% случаев только при псориатической эритродермии, а холецистобилиарный — только при артропатическом псориазе. У пациентов с псориазом обнаружены повышение активности печеночных ферментов, гиперхолестеринемия, снижение антитоксической функции печени, нарушение равновесия желчных кислот [10].

Препараты, используемые для традиционной терапии псориаза (цитостатики, системные кортикостероиды), вызывают ряд побочных эффектов: снижение иммунитета, а также нарушение функций печени. В связи с этим, по мнению И.П. Корсунской и М.М. Резниковой [7], в комплексную терапию псориаза необходимо включать гепатопротекторы.

У больных экземой и атопическим дерматитом выявлялось нарушение липидного обмена, характеризующееся повышением уровня общих липидов, триглицеридов, снижением содержания фосфолипидов в сыворотке крови и мембранах эритроцитов [5, 11].

Наиболее значимые изменения обнаружены у больных липоидным некробиозом, что проявляется диспротеинемией, гиперхолестеринемией, повышением в сыворотке крови уровня триглицеридов, общих липидов, холестерина, β-липопротеидов и невысокой активностью альдолаз, трансаминаз [12].

Все изложенное диктует необходимость углубленных исследований у больных с названными дерматозами, направленное на коррекцию дислипидемических изменений и клинического течения [13].

Таким образом, вовлечение печени в патологические процессы при ряде дерматозов обусловливает необходимость дальнейшего изучения возможностей ее фармакологической защиты при этих заболеваниях. В частности, адекватная гепатопротекция является одним из компонентов рациональной фармакотерапии лепры.

Лепра — хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae, характеризующееся длительным инкубационным периодом, затяжным течением, разнообразными клиническими проявлениями, склонностью к периодическим обострениям, поражающее преимущественно кожные покровы, слизистые оболочки верхних дыхательных путей, периферическую нервную систему и внутренние органы. Из последних наиболее часто поражается печень, в которой обычно развивается хронический лепрозный гепатит. Лепрозный процесс вызывает выраженные специфические и неспецифические изменения паренхимы и стромы органа. Это подтверждается не только клиническими данными, но и гистоморфологией секционного материала с обнаружением в паренхиме органа специфической гранулемы с обилием микобактерий. Нарушения функции печени у больных лепроматозным типом лепры выражаются в отклонении белкового, пигментного, ферментного, углеводного обмена, а также в нарушении антитоксической функции печени [14]. В этиологии поражения печени при лепре нельзя исключать токсический компонент, обусловленный длительным приемом лекарственных средств как для специфической противолепрозной терапии, так и для лечения сопутствующей патологии. Поскольку именно ферментные системы печени обеспечивают метаболизм ксенобиотиков, в том числе лекарственных препаратов, нельзя не учитывать роли медикаментозной нагрузки в развитии патологических процессов в этом органе, поскольку зачастую она действует на фоне, измененном специфическим лепрозным процессом [15]. По данным J. Languillon и соавт. [16], даже у так называемых излеченных лепрозных больных часто обнаруживались специфические поражения печени.

В связи с изложенным актуальной остается проблема адекватной защиты печени от действия повреждающих факторов и коррекции морфофункциональных нарушений у больных лепрой.

В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени программа комплексной терапии такой патологии включает патогенетическую терапию, цель которой — адекватная фармакологическая коррекция ряда звеньев патогенеза. При этом следует отметить, что при всей полиэтиологичности повреждений печени сходство основных звеньев патогенеза позволяет использовать достаточно сходную патогенетическую терапию [17].

Лекарственные средства, применяемые в комплексной терапии заболеваний печени и желчевыводящих путей, насчитывают более 1000 наименований [17]. Однако среди такого многообразия препаратов выделяют сравнительно небольшую группу лекарств — гепатопротекторов, оказывающих избирательное действие на морфофункциональное состояние печени, повышающих ее устойчивость к патогенным воздействиям, а также способствующих восстановлению ее функций при различных повреждениях [18]. Группа гепатопротекторов весьма гетерогенна и включает вещества различного химического строения и разнонаправленного действия [19]. Данные средства можно разделить на биофлавоноидные, фосфолипидные, производные аминокислот, селеносодержащие, препараты животного происхождения, синтетические, препараты урсодегидрохолевой кислоты, препараты других групп.

Значительная часть препаратов, относящихся к группе биофлавоноидных гепатопротекторов (гепарсил, карсил, легалон, силарин, силибор, силимарин, а также комбинированные — гепабене, галстена, гепатофальк-планта и др.), содержат в своем составе экстракт (или смесь флавоноидов) расторопши пятнистой, основным компонентом которого является флавоноид силимарин [17]. Гепатопротекторное действие силимарина обусловлено его антиоксидантными, мембраностабилизирующими и стимулирующими репаративный потенциал печеночных клеток свойствами [20]. В последние годы у силимарина обнаружены противоопухолевые свойства, обусловленные его способностью угнетать циклооксигеназу и липооксигеназу, активность которых повышается при злокачественных новообразованиях печени, толстой кишки, поджелудочной, молочной желез, легких, кожи и мочевого пузыря [21], а также выявлена иммуномодулирующая активность производных силимарина [17]. Кроме того, силимарин обладает желчегонными свойствами благодаря наличию у него одновременно холеретического и холекинетического действия [20].

Гепатопротекторными свойствами обладают также препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений. К их числу можно отнести цианиданол (катерген), Лив.52, экстракт листьев артишока (хофитол), масло семян тыквы (тыквеол) и др.

Катерген (цианиданол-3) относится к группе полусинтетических флавоноидов и по основной химической структуре весьма близок к кверцетину и рутину, а также силибинину. Механизм его гепатопротекторного действия обусловлен связыванием токсичных свободных радикалов и стабилизацией мембран клеток и лизосом [22].

Хофитол — экстракт свежих листьев артишока полевого, основными составными частями которого являются кофеоловая и хининовая кислоты, флавоноиды, а также витамины и ряд важных микроэлементов. Механизм действия хофитола многокомпонентный: стабилизация мембран гепатоцитов и улучшение антитоксической функции печени за счет антиоксидантных свойств, снижение уровня холестерина за счет холеретического усиления элиминации и снижения внутрипеченочного синтеза, восстановление клеточного дыхания и ограничение процессов перекисного окисления липидов. Кроме гепатопротекторного и желчегонного действия, препарат оказывает диуретический эффект, снижает содержание мочевины в крови [1, 17].

Лив.52 обладает антитоксическим, антиоксидантным, мембраностабилизирующим, желчегонным, противовоспалительным, диуретическим и положительным метаболическим свойствами.

Из семян тыквы получен препарат тыквеол, терапевтический эффект которого обусловлен биологической активностью комплекса веществ (витамины, антиоксиданты, полиненасыщенные жирные кислоты и др.). Некоторые авторы [2, 17] считают, что препарат оказывает мембраностабилизирующиее и антиоксидантное, а также противовоспалительное, прорегенераторное и желчегонное действие.

В связи с тем, что при заболеваниях печени отмечается повреждение мембранных структур, патогенетически обоснованным является назначение терапии, оказывающей восстанавливающее и регенерирующее действие на структуру и функции клеточных мембран и обеспечивающей торможение деструкции клеток. Средствами такой направленности действия являются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) [17]. Субстанция ЭФЛ представляет собой высокоочищенный экстракт из бобов сои. Основным его компонентом является полиненасыщенный фосфатидилхолин — 1,2-дилинолеоил-фосфатидилхолин. В этом состоит существенное отличие ЭФЛ от фосфолипидов, содержащихся в мембранах организма человека, где преобладают насыщенные или мононенасыщенные жирные кислоты. Это химическое отличие определяет терапевтическое преимущество ЭФЛ перед другими фосфолипидами.

Мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие ЭФЛ достигается путем непосредственного встраивания их молекул в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного бислоя мембран [23]. Гепатопротекторное действие ЭФЛ основывается также на ингибировании процессов перекисного окисления липидов, которые рассматриваются как один из ведущих патогенетических механизмов поражений печени. ЭФЛ являются действующим началом ряда препаратов: эссенциале, эссливер, эссливер форте, ливолин, липофен, липофарм Н и др.

Нарушение функций печени часто сопровождается холестазом, этиология и механизмы развития которого многофакторны. Из препаратов, воздействующих на определенные звенья патогенеза холестаза, в настоящее время широко используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — вещество, относящееся к группе гидрофильных желчных кислот, обладающее выраженными антихолестатическими, холелитическими, гепатопротекторными и иммуномодулирующими свойствами. Обладая высокой полярностью, УДХК образует нетоксичные соединения с токсичными желчными кислотами, вытесняет их пул [19] и уменьшает энтерогепатическую циркуляцию. Помимо этого, УДХК снижает литогенный индекс желчи, оказывает иммуномодулирующее и антиоксидантное действие [17, 19].

Применение препаратов, содержащих селен, сопряжено с определенными трудностями, обусловленными необходимостью учета селенового статуса организма, уровня поступления витаминов А и С, которые способствуют усвоению селена, его транспорту и утилизации [24]. Как кофактор глутатионпероксидазы — одного из компонентов глутатионовой системы защиты клетки от свободнорадикального окисления, селен участвует в детоксикации перекиси водорода и гидроперекисей ненасыщенных жирных кислот. Именно антиокислительной акивностью объясняются защитные эффекты микроэлемента при действии ксенобиотиков и других факторов, стимулирующих процессы свободнорадикального окисления липидов [25].

Среди гепатопротекторных средств есть препараты животного происхождения. Это преимущественно экстракты или гидролизаты ткани печени (органопрепараты), содержащие разнообразные высокомолекулярные компоненты, а нередко и низкомолекулярные вещества. Некоторые из них обладают ферментативной активностью. Механизм действия органопрепаратов комплексный, включающий прямое и опосредованное активирующее влияние на процессы регенерации. Активация синтеза белка препаратами животного происхождения может осуществляться за счет действия входящих в них веществ пептидной или нуклеиновой природы, обладающих соответствующими репарирующими свойствами. В механизме репаративного действия некоторых препаратов определенное значение имеет включение их компонентов в синтезируемые соединения [22]. К средствам животного происхождения относятся сирепар, витогепат, вигератин, тропофар и гепатосан.

С гепатопротекторной целью также применяют токоферола ацетат, витамин А, аскорбиновую и липоевую кислоты. Значение нестероидных анаболиков (метилурацила, пентоксила, калия оротата, натрия нуклеината, рибоксина) в качестве гепатопротекторов в настоящее время незначительно вследствие их относительно невысокой эффективности.

В последние годы в гастроэнтерологии, наркологии и психиатрии нашел широкое применение препарат гептрал [26]. Его активным компонентом является S-аденозил-L-метионин (адеметионин) — физиологический субстрат многих биологических реакций, эндогенно синтезируемый из метионина и аденозина и содержащийся во всех тканях и жидкостях организма. Адеметионин — универсальный субстрат, уступающий только АТФ в разнообразии реакций, имеющий центральное значение в реакциях трансметилирования, транссульфатирования и аминопропилирования.

К числу наиболее важных реакций адеметионинзависимого трансметилирования относится синтез фосфолипидов клеточных мембран.

Второй тип метаболических реакций, в которых принимает непосредственное участие адеметионин, — реакции транссульфатирования, обеспечивающие синтез глутатиона и таурина, играющих важную роль в детоксицирующей функции печени [24].

Наконец, третья реакция (аминопропилирование) имеет отношение к процессам пролиферации гепатоцитов и регенерации печени (синтез полиаминов, играющих важную роль в формировании структуры рибосом, процессах регенерации клеток и пролиферации гепатоцитов) [17, 26]. Использование гептрала в клинике показало его эффективность при алкогольных, лекарственных поражениях печени, а также при хронических гепатитах [26, 27]. Отмечена эффективность гептрала при хронических диффузных заболеваниях печени с синдромом внутрипеченочного холестаза [24]. Препарат обладает выраженными антихолестатическими, детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротекторными свойствами [28]. Он также оказывает антинейротоксическое и антидепрессивное действие [17]. Гептрал оказывает быстрое положительное влияние на когнитивные расстройства, нормализует сон, а также улучшает мозговой кровоток [28, 29]. Кроме того, препарат повышает синтез протеогликанов и приводит к частичной регенерации хрящевой ткани.

Таким образом, имеющийся опыт применения гептрала при заболеваниях печени различной этиологии (вирусной, лекарственной, алкогольной) позволяет рассматривать его в качестве возможного компонента рациональной фармакотерапии ряда заболеваний и состояний, сопровождающих или осложняющих лепрозный процесс.