Введение

Существующий прогресс в хирургии и в трахеобронхиальной хирургии, в частности, не вызывает сомнений. Несмотря на повышение агрессивности лечения и выполнения больших по объему операций, они стали более безопасными и постепенно находят применение в сети практического здравоохранения. Однако в полной мере это нельзя отнести к хирургии трахеопищеводного свища (ТПС). В связи с объективными и субъективными причинами частота развития послеоперационных осложнений и летальность при устранении ТПС остаются на высоком уровне [1—3]. Это требует дальнейших исследований. В настоящее время основной этиологией ТПС остается повреждение трахеи и пищевода при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и/или трахеостомии [4—11]. Идеальное решение проблемы этого заболевания — в профилактике подобной травмы. Однако, несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, существенных успехов в этом направлении нет. Учитывая рост числа ИВЛ, реанимационных мероприятий, широкое внедрение в клиническую практику операций в условиях эндотрахеального наркоза, ожидать относительного снижения числа подобных пациентов в ближайшем будущем не следует. Это свидетельствует об актуальности усовершенствования лечения таких больных. Оказание помощи пациентам с ТПС чаще всего остается уделом специализированных учреждений, подготовленных специалистов. Публикации о подобном опыте в литературе малочисленные и, как правило, ограничиваются сообщениями об отдельных случаях и редко — о десятках больных. В связи с относительной редкостью возникновения неопухолевого патологического соустья между трахеобронхиальным деревом и желудочно-кишечным трактом накопить опыт лечения при ТПС, достаточный для изучения проблемы в неспециализированных учреждениях, не удается.

Следует отдельно выделить группу больных с сочетанием ТПС и рубцового стеноза трахеи (РСТ) [12—16]. В связи с идентичными этиологией и патогенезом двух заболеваний подобные ситуации не редкие. Представляется, что это наиболее тяжелая группа пациентов, как в отношении их общего состояния, так и в плане хирургической тактики, а также непосредственно технических аспектов операции при одномоментной коррекции РСТ и устранения ТПС. Общая тенденция трахеальной хирургии заключается в увеличении числа подобных радикальных операций. Однако чрезмерная увлеченность подобными вмешательствами повышает риск, связанный с операцией, увеличивает частоту развития осложнений и летальность. Паллиативные вмешательства также имеют право на существование. Они могут быть промежуточными операциями, позволяющими стабилизировать больного и в дальнейшем его оперировать в лучших условиях. В редких ситуациях паллиативные вмешательства могут оказаться окончательным способом изоляции ТБД от желудочно-кишечного тракта.

Основные принципы разобщения патологического соустья между трахеей и пищеводом в настоящее время хорошо разработаны. Однако не всегда их удается выполнить. Трудности возникают при гигантском ТПС, в случае его расположения в непосредственной близости от гортани, бифуркации трахеи. Кроме того, при сочетании РСТ и ТПС операция относится к сложным вмешательствам. В настоящее время показания к ним постоянно уточняются, носят персонифицированный характер, зависят от многих факторов. К последним относятся не только топическая диагностика, но анализ общего состояния пациента, оценка его реабилитационного потенциала. Оправданность хирургического лечения при ТПС доказана не только непосредственными ближайшими результатами, но и его эффективностью в отдаленном периоде. Достаточно редко возникает рецидив свища. Однако лечение таких пациентов остается трудной задачей.

Цель исследования: на основании применения различных современных вариантов хирургических вмешательств при ТПС, в том числе при его сочетании с РСТ, а также при рецидивном свище, улучшить результаты лечения пациентов этой категории.

Материал и методы

Исследование основано на лечении больных с ТПС, которых оперировали одной командой специалистов в трех медицинских учреждениях: с 2004 по февраль 2012 г. — в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН, с 2013 по 2021 г. — в Сеченовском университете МЗ РФ, а с 2022 по 2023 г. — в НМИЦ «Фтизиопульмонологии и ИБ» МЗ РФ. Кроме того, промежуточные результаты подобного исследования ранее были освещены в диссертации на соискание научной степени доктора медицинских наук Г.А. Вишневской в 2012 г., основанной на опыте лечения пациентов с ТПС с 1963 по 2002 г. Таким образом, всего за период с 1963 по 2023 г. пролечили 222 человека с различными вариантами ТПС. В их числе были также пациенты, которые вошли в наше исследование — 115 больных, пролеченных с 2004 по 2023 г. Сравнивая эти две группы, можно сделать заключение, что число пациентов, оперированных в течение года, увеличилось в 2 раза. Это свидетельствует об актуальности проблемы. Группа пациентов, у которых проводится хирургия ТПС, остается достаточно малочисленной, и нуждается в специализированной помощи. Так, практически за этот же период (с 2001 г.) той же командой специалистов оперированы 1253 пациента со стенотическим неопухолевым заболеванием трахеи. Это свидетельствует о том, что ТПС остается редким заболеванием — оперировали лишь 115 больных, что составляет 0,9% от всех пациентов с неонкологическими ятрогенными заболеваниями трахеи.

В исследование включены пациенты, которые отвечали критериям включения с учетом критериев исключения.

Критерии включения:

— наличие приобретенного свища между пищеводом и трахеей, а также с подскладковым отделом гортани;

— неонкологический характер заболевания или наличие в анамнезе операции по поводу злокачественного новообразования в отсутствие признаков прогрессирования заболевания;

— сочетание ТПС и РСТ;

— ранее выполненные радикальные операции, осложненные реканализацией свища и его рецидивом;

— перенесенные ранее паллиативные операции, позволившие отсрочить радикальное вмешательство;

— согласие пациента на операцию.

Критерии исключения:

— онкологический характер ТПС (распадающаяся опухоль и т.п.);

— диагностика свища у больных, находящихся в отделении реанимации в тяжелом состоянии, в том числе при продолжении им ИВЛ;

— функционально неоперабельные пациенты, в тяжелом терминальном состоянии, которым не показано даже паллиативное лечение;

— отказ пациента от любого лечения по поводу ТПС.

Среди больных с ТПС, оперированных с 2004 по 2023 г., преобладали мужчины (60%), а также лица трудоспособного возраста — 77 (67%) из 115 оперированы в возрасте моложе 50 лет. Этиология ТПС была разнообразной (табл. 1). У 85,4% пациентов этиологией ТПС служило ятрогенное повреждение трахеи и пищевода при ИВЛ, трахеостомии. Среди них посттрахеостомический характер свища был у 56 (48,7%), постинтубационный — у 42 (36,7%).

Таблица 1. Этиология трахеопищеводного свища у обследованных больных

Благодаря прогрессу хирургии, в частности, торакальной, послеоперационный характер ТПС стал встречаться значительно реже. Такой свищ возник только у 2 (1,7%) наших неонкологических больных, оперированных ранее по поводу различных хирургических заболеваний органов грудной клетки. Кроме того, редко ТПС диагностировали после различных воспалительных процессов в грудной клетке. Так, посттуберкулезный характер ТПС диагностировали только у 4 (3,4%) наших пациентов. Еще в недалеком прошлом эта этиология встречалась чаще. При этом внедрение агрессивных методов лучевого лечения при злокачественных новообразованиях привело к появлению новой группы больных с ТПС. Так, постлучевой генез свища был у 2 (1,7%) человек. Облучение пациенты получили при лечении по поводу рака легкого и пищевода. В будущем можно ожидать увеличения числа таких пациентов.

В широком спектре причин, потребовавших длительную ИВЛ и/или трахеостомию, 40 (34,8%) больных с ТПС в анамнезе имели поражение центральной нервной системы — черепно-мозговую травму; острое нарушение мозгового кровообращения; операцию на головном мозге; менингит; эпистатус; эклампсию; полиорганную недостаточность. Остальные причины носили единичный характер, но все были тяжелой степени выраженности.

У 68 (59,1%) наших пациентов имелось сочетание ТПС с РСТ. Свищ чаще располагался в верхнем сегменте дыхательного пути, где накладывали трахеостому и наиболее часто проецировалась манжетка интубационной трубки при проведении ИВЛ — у 83 (72,2%) больных (табл. 2). Вовлечение в патологический процесс гортани диагностировали у 13% пациентов.

Таблица 2. Локализация трахеопищеводного свища относительно отделов трахеи

Имелась следующая локализация ТПС относительно трахеостомы: на уровне трахеостомы — у 51% пациентов, каудальнее — у 33,9% и краниальнее — 15,1%. Локализацию ТПС относительно РСТ ретроспективно удалось выяснить лишь у 55 пациентов. Совпадение их расположения диагностировали наиболее часто — у 23 (41,8%) больных. Краниальнее свищ располагался у 14 (25,5%) больных, каудальнее — у 18 (32,7%). Наиболее часто он был щелевидной формы, вертикального направления и составлял более 4 см — у 40 (34,8%) больных. Менее 5 мм свищ диагностировали у 28,7% оперированных. Изначально чаще госпитализировали пациентов с трахеостомой — 81 (70,4%) случай. Ее ранее выполняли как по поводу нарушения дыхания из-за стеноза, так и для изоляции свища. Из них только трахеостому имели 39 пациентов, а у 42 она сочеталась с гастростомой. Без трахеостомы, но с гастростомой были лишь 18 (15,7%) больных. Из 115 пациентов с трахеопищеводным свищом у 24 (20,9%) ранее в других клиниках осуществляли попытку его разобщения. В дальнейшем у этих больных возник рецидив. При этом только у 4 (16,7%) пациентов ТПС не сочетался с РСТ. Они были повторно нами оперированы.

Широкое внедрение в клиническую практику операций на пищеводе, включая его экстирпацию и различные варианты эзофагопластики, привело к появлению новой группы больных с ТПС. Всего мы оперировали 5 подобных больных. Свищ с новым пищеводом проявился в сроки от 1,5 до 16 лет после операции. Рецидива рака пищевода не было, что подтвердили при обследовании перед операцией. Для замены пищевода у 3 пациентов применили желудочную трубку, созданную из большой кривизны желудка, а у 2 — трансплантат из толстой кишки. Комбинированную химио- и лучевую послеоперационную терапию перенесли 4 из 5 больных. У 2 из 3 больных при исследовании желудочной трубки обнаружили ее грибковое поражение. Комбинированное лечение, включающее лучевую терапию, как и грибковое поражение трансплантата, служат факторами риска образования соустья между трахеей и новым пищеводом. Сохранить пищевод удалось лишь у 2 из 5 больных. Остальным пришлось его удалить. Показанием к этому служили стенотические изменения трансплантата (у 2 из них выполнили стентирование пищеводными стентами). Последние установили по месту жительства с целью изоляции ТБД и купирования аспирационного синдрома. Это свидетельствует о том, что внутрипросветное стентирование пищевода на длительный срок не может быть методом выбора при лечении больных с неопухолевым ТПС. После удаления трансплантата и разобщения ТПС у одного больного сразу провели колоэзофагопластику. У других спустя 2 и 7 мес выполнили повторную реконструктивную операцию — пластику пищевода желудочной трубкой. У одного пациента разобщение трахео-неопищеводного свища сочетали с циркулярной резекцией трахеи (ЦРТ) по поводу сопутствующего РСТ.

Всего 115 больным провели 161 операцию, включая эндоскопические внутрипросветные вмешательства. Большинство из них носили плановый характер. У 21 (30,9%) из 68 больных с сопутствующим РСТ имелся стридор, и в ближайшее время после поступления в клинику им выполнили экстренную эндоскопическую реканализацию трахеи. Баллонную дилатацию при этом применили лишь у 6 больных, а у остальных дыхание восстановили с помощью бужирования тубусами ригидного бронхоскопа. Характер хирургических вмешательств по устранению ТПС представлен в табл. 3.

Таблица 3. Характер вмешательства при трахеопищеводном свище

Примечание. ТПС — трахеопищеводный свищ; ЦРТ — циркулярная резекция трахеи; ЛТП — ларинготрахеопластика.

Объем и радикальность хирургического лечения зависели от локализации и размера свища, а также от его сочетания с РСТ. Изолированное устранение соустья без реконструкции трахеи или пищевода осуществили у 39 больных. Более сложные вмешательства выполнены при сочетании ТПС с РСТ. Восстановление дыхательного пути путем резекции суженного сегмента трахеи с последующим анастомозом провели у 29 из 68 пациентов с сочетанной патологией. При противопоказаниях к ЦРТ выполняли трахеопластику с Т-трубкой (у 19 из 68 больных). Предпочтение отдавали одномоментным операциям (разобщение ТПС и ЦРТ), которые позволяли радикально излечить от двух патологических состояний с меньшим риском рецидива ТПС. При рецидивном ТПС провели 40 разнообразных операций. При патологическом трахеальном свище с неопищеводом оперировали 5 пациентов.

При наличии противопоказаний к радикальному лечению у 9 (5,6%) больных выполнили паллиативные операции. Их характер варьировал от гастростомии и трахеостомии (по 2 пациента), одномоментной гастростомии с фунгдопликацией и трахеостомией (у 1) до эндоскопической установки окклюдера в устье ТПС (4 манипуляции). Паллиативные операции позволили отсрочить радикальные и оперировать больных в лучших условиях, после полной или частичной реабилитации относительно сопутствующих заболеваний. Из остальных 4 больных, перенесших сопутствующие заболевания, 2 умерли из-за прогрессирования сопутствующих патологических процессов или последствий травм, а один отказался от радикальной операции. Сведения об одном пациенте отсутствуют.

По поводу рецидивного трахеопищеводного свища оперировали 40 больных. Им выполнили 48 хирургических вмешательств. При этом было два варианта: первый — 26 больных, которым ранее в других лечебных учреждениях провели разнообразные попытки разобщения соустья во время открытых операций; вторая группа состояла из обследованных и прооперированных нами пациентов, которым выполнили разобщение свища, но в различные сроки после операции у них возник рецидив. Всего после выполненных нами операций (всего 161) реканализацию свища наблюдали у 16 (9,9%) больных. Наиболее часто ее диагностировали еще в госпитальном периоде (в первые 14 дней поле операции) — у 13 человек. Это напрямую связано с послеоперационными осложнениями. Реже рецидив возникал в период от 14 до 30 дней — у 2, и через 2 года и 1 мес — у одного. После повторной операции по поводу рецидивного ТПС из 40 больных вновь реканализация свища произошла у 7 (17,5%), что стало показанием к вмешательству в третий раз. У всех ТПС сочетался с РСТ и в качестве его коррекции выполнили трахеопластику с Т-трубкой. В качестве доступа при рецидиве соустья избрали цервикотомию у 11 больных, а цервикостернотомию — у 5. После этой очередной операции рецидив возник лишь у одного из них. Ему выбрали паллиативное лечение как основной вариант (трахео- и гастростомия).

Неблагоприятное течение послеоперационного периода диагностировали у 31 больного, что составляет 26,9%, а с учетом числа операций — 19,3%. Характер осложнений представлен в табл. 4. Летальных исходов после операции не было. Сочетание ТПС и РСТ усугубляло ситуацию, когда тяжесть операции увеличивалась за счет необходимости коррекции сужения — из 68 таких больных осложненный послеоперационный период отмечен у 21 (30,1%). При этом реканализация свища была у 16 больных. Если учесть число пациентов с сочетанием РСТ и ТПС (68 больных), то частота рецидива у пациентов этой группы была выше — 16 (23,5%) случаев. Таким образом, у каждого четвертого оперированного пациента с подобной сочетанной патологией возник рецидив ТПС.

Таблица 4. Характер осложнений после операций по поводу трахеопищеводного свища

Примечание. ЦРТ — циркулярная резекция трахеи; ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Летальность составила 2,6% (умерли 3 пациента) по числу больных, а по количеству операций — 1,9% (161 хирургическое вмешательство).

После разобщение свища умерли 2 пациента. При разобщении ТПС в сочетании со стернотомией и ЦРТ умер еще один больной. Непосредственными причинами смерти были ТЭЛА, острый респираторный дистресс-синдром, а также гнойный медиастинит и сепсис после несостоятельности трахеальных и пищеводных швов.

Обсуждение

Решение проблемы ТПС в большей степени связано с его профилактикой. Для этого требуется строгое соблюдения протокола профилактики повреждения трахеальной стенки и пищевода при ИВЛ, трахеостомии. До тех пор пока это не будет осуществляться в должной мере в отделениях реанимации и интенсивной терапии, не следует ожидать уменьшение числа подобных больных, а это вынуждает усовершенствовать хирургическое лечения при данном заболевании. В хирургии трахеопищеводного свища актуальными остаются следующие аспекты:

1. Требуется своевременная адекватная диагностика ТПС и возможного сопутствующего РСТ. Затруднения могут быть обусловлены мультифокальным характером поражения, а также рубцовыми изменениями органов, при которых затруднена визуализация устья свища. Немаловажной остается адекватная топическая диагностика как самого ТПС, так и рубцовых изменений. Это определяет тактику лечения, доступ и возможный объем резекции трахеи. Основным вариантом диагностики является фибротрахеобронхоскопия. Лучевые способы визуализации ТПС носят вспомогательный характер. Однако они позволяют оценить состояние легких, выраженность воспаления и динамику аспирационной пневмонии. Часто пациентам требуется всевозможные дополнительные исследования из-за сопутствующих заболеваний, последствий травм и т.д.

2. Вариант оказания первой помощи. Ее целью является устранение аспирационного синдрома и восстановление адекватного, безопасного дыхания. Их очередность зависит от преобладания клинической картины того или другого заболевания. Не всегда есть благоприятные условия для окончательного разобщения ТПС. Следует учитывать, что реабилитационный потенциал у подобных больных снижен, что обусловлено недавно перенесенной интенсивной терапией, реанимацией по поводу различных жизненно критических заболеваний или состояний. Операция на двух органах (трахее и пищеводе) различного объема требует хороших регенеративных возможностей организма, сохранного иммунного статуса. В связи с этим представляется адекватной двухэтапная тактика лечения — временная изоляция ТБД от пищевода, а также поддержание просвета дыхательного пути при помощи трахеальных стентов или трахеостомической трубки после предварительной реканализации суженного сегмента трахеи. Арсенал паллиативных вариантов операций достаточно обширен — трахеостомия с использованием трубки с дренажом надманжеточного пространства, гастростомия с обязательной фундопликацией для исключения заброса желудочного содержимого в пищевод, фарингостомия. Мы не имеем опыта перевязки абдоминальной части пищевода при выполнении гастростомии в сочетании с фарингостомией. Однако представляется, что в крайних случаях это может дать спасительный эффект для тяжелого больного. В дальнейшем, после стабилизации состояния, вопрос о реконструкции пищевода может быть решен в плановом порядке.

Не следует ожидать обнадеживающих результатов внутрипросветного стентирования трахеи, пищевода или их сочетания в качестве паллиативной помощи [12]. Надежной изоляции ТПС, как правило, добиться не удается. Стентирование суженного рубцами сегмента трахеи возможно для поддержания его просвета, но следует учитывать сопутствующую аспирационную пневмонию с большим количеством мокроты. Это будет требовать периодического эндоскопического очищения внутренних стенок стента. Следует учитывать, что стентирование трахеи практически невозможно у больных, которым продолжают ИВЛ.

Наибольшие трудности, даже при паллиативном лечении, возникают у пациентов, которым требуется вентиляционная поддержка. У них показания к радикальному разобщению ТПС должны быть наиболее строгими и рассматриваться как абсолютные, при угрозе жизни и в отсутствие эффекта от паллиативных операций. Следует понимать, что наличие инородного тела в виде трубки, через которую продолжается ИВЛ, является крайне неблагоприятным фактором, и после операции высока вероятность рецидива свища. Показанием к радикальной операции по поводу ТПС служит невозможность изолировать ТБД от пищевода. Возможна неадекватная ИВЛ, что объясняется сбросом воздуха в пищевод и возникновения «синдрома обкрадывания». При этом различные паллиативные манипуляции с трахеостомической трубкой часто не приносят положительного результата, а стентирование пищевода надежно не изолирует ТПС. Стентирование пищевода нельзя длительно использовать у неонкологического пациента из-за риска повреждения органа и формирования необратимых изменений.

3. Выбор времени радикальной операции по разобщению ТПС и коррекции РСТ при их сочетании является основополагающим моментом этой хирургии [1, 15, 17]. Не существует строгих критериев определения данного срока. В настоящее время это основано на опыте конкретной команды специалистов. За редким исключением, речь всегда идет о хроническом ТПС, когда его устье сформировано и эпителизировано. Минимальный риск и хорошие отдаленные результаты удается получить у больных, успевших к этому времени пройти реабилитацию и имеющих минимальный воспалительный процесс в легких и ТБД. В то же время не следует чрезмерно откладывать радикальную операцию. При ТПС всегда есть риск эпизодической аспирации. Это обусловливает рецидивирующую аспирационную пневмонию, которая может спровоцировать развитие абсцесса в легком. Это значительно усложняет ситуацию, ухудшает заживление трахеальных и пищеводных швов, а также может оказаться источником септического состояния. Таким образом, выбор момента радикальной операции зависит от выраженности аспирационного синдрома, дыхательных нарушений при сопутствующем РСТ, а также от общего состояния больного, его реабилитационного потенциала.

4. Основные технические принципы разобщения ТПС в настоящее время понятны, но большая вариабельность патологического процесса, особенно при его сочетании с РСТ, вынуждает использовать индивидуальный подход. Здесь в полном объеме реализуется принцип «каждому пациенту своя операция» [1, 6, 9, 15]. Хирургия ТПС подразумевает несколько этапов: выполнение соответствующего доступа; выделение трахеи, пищевода и непосредственно самого свища; разделение соустья различными вариантами, ушивание дефектов трахеи и пищевода; разделение этих швов хорошо кровоснабжаемыми аутолоскутами. Это облигатные условиях оперативного вмешательства. Сочетание с рубцовым стенозом трахеи вносит существенные изменения. Его коррекция также имеет особенности.

Доступ должен соответствовать основным положениям трахеальной хирургии, которые хорошо разработаны [1]. Мобилизация трахеи и пищевода представляется важным аспектом проблемы, и она во многом определяет качество хирургического вмешательства. Протяженность выделения трахеи определяется не только размером ТПС, но и необходимостью резекции трахеи при сочетанной патологии [18]. Следует учитывать, что в этих случаях приходиться резецировать большой сегмент трахеи (участок свища+суженный отдел трахеи) и высока вероятность чрезмерного натяжения тканей на уровне трахеального анастомоза. Следует максимально возможно мобилизовать трахею, не забывая о максимально возможном сохранении кровоснабжения ее стенки.

Способ выполнения пересечения соустья определяется пристрастием оперирующего хирурга. Здесь возможны несколько вариантов. Простое пересечение ТПС «на глаз» с последующим ушиванием дефектов трахеи и пищевода «вручную» требует опыта хирурга как в трахеальной, так и в пищеводной хирургии. Могут возникнуть техническое сложности при гигантских свищах, когда дефекты и имеют склонность к еще большему увеличению в размере при пересечении ТПС, как бы расползаясь. Мы предпочитаем применять аппаратный шов с формированием его преимущественно на пищеводе. Оптимальным является вариант, при котором создается такой же шов и на трахее, но это удается редко из-за короткого размера непосредственно самого ТПС. Накладывая аппарат на соустье, следует учитывать, что для формирования швов мембранозной стенки трахеи необходимо оставить на ней часть стенки пищевода при пересечении свища. Последний всегда расширен из-за его перераздувания воздухом. Однако его стенка истончена. Именно за счет этих оставленных тканей по диаметру трахеального дефекта ушивают трахею. Достаточно однорядного шва, в отличии от пищеводного. Швы на пищеводе всегда формируем в два ряда. Это следует учитывать, так как при пересечении свища есть угроза стеноза пищевода на большом протяжении. Ушивание дефекта пищеводной трубки осуществляют на назогастральном зонде среднего диаметра, и таким образом в нашей практике не было случая клинически значимого послеоперационного сужения органа.

Другим «краеугольным камнем» операции является разделение созданных швов. Для этого чаще всего ротируем пищевод по его оси приблизительно на 45° с его фиксацией в таком положении отдельными швами между пищеводом и предпозвоночной фасцией. Кроме того, разделение ушитых органов осуществляется при помощи изолирующей прокладки из хорошо васкуляризированной аутоткани, которую помещают между трахеей и пищеводом. В большинстве случаев для этого мы использовали медиальную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее отсечением на уровне угла нижней челюсти и ротацией в соответствующее положение на шее или в средостении. Этого мышечного лоскута оказывается достаточно для разобщения свища в шейном, верхне- и среднегрудном отделах трахеи. При локализации ТПС в надбифуркационном отделе и бифуркации трахеи удобно использовать плевро-мышечно-надкостничный лоскут, который формировали из грудной стенки при торакотомии.

5. Вариант хирургической коррекции сопутствующего РСТ зависел от протяженности сужения, что определяло объем необходимой резекции с учетом натяжения тканей на уровне анастомоза. Большое значение имело наличие трахеостомы как очага инфекции; от выраженности местного воспалительного процесса и аспирационной пневмонии. При сочетании ТПС и РСТ резекцию трахеи с анастомозом выполнили у 28 из 62 больных с подобным патологическим процессом. Считаем, что безопасно можно удалить до 1/2 длины трахеи у конкретного пациента. В этих случаях натяжение тканей анастомоза не критичное. В хирургии ТПС трахеопластика с Т-трубкой менее предпочтительна, так как инородное тело неблагоприятно влияет на заживления трахеальных швов и повышает риск несостоятельности швов, рецидива свища. Однако при невозможности ЦРТ трахеопластика с Т-трубкой оправдана и имеет преимущества по сравнении с классической трахеостомией. В то же время подобные пациенты должны быть взяты на особое наблюдение, так как у них высока вероятность рецидива ТПС, что подтверждает и наш опыт. Во всех случаях рецидива ТПС после наших операций во время первого вмешательства для коррекции РСТ использовали трахеопластику.

6. Хирургия рецидивного ТПС сложная, но решаемая проблема. До недавнего прошлого таких пациентов относили к неоперабельным и им избирали лишь паллиативное лечения. В настоящее время мы имеем опыт радикальных хирургических вмешательств у 40 больных с рецидивным ТПС. Из них ранее 24 были оперированы в других лечебных учреждениях, а у остальных 16 рецидив ТПС возник после выполненных нами операций. Всего им провели 69 операции: у 64 больных разобщение свища (из них 10 оперировали в третий раз при повторном рецидиве). Кроме того, осуществили 5 паллиативных вмешательств в качестве этапного лечения: гастростомия (у 3 пациентов) и фундопликация желудка при ранее выполненной гастростомии (у 2). Корригирующие операции по поводу РСТ и ликвидация трахеостомы после разобщения ТПС и восстановление естественного питания выполнены у 12 пациентов. Выздоровление достигнуто у 38 из 40 больных. Остальные 2 человека отказались от третьей операции. Аспирационный синдром у них был невыраженным и периодическим.

7. В послеоперационном периоде следует решить несколько задач: постепенное восстановление питания через рот в полном объеме, обеспечение стойкого дыхания, купирование воспалительного процесса в области операции и в легких, а также лечение сопутствующих заболеваний и состояний. Алгоритм послеоперационного ведения подробно описан в монографии В.Д. Паршина и В.А. Порханова в 2020 г. [1]. Все пациенты подлежат наблюдению в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения.

Заключение

Таким образом, проблема хирургического лечения больных с трахеопищеводным свищом не утратила своей актуальности. Разработанные основные принципы диагностики и операций позволили значительно снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальность. Однако это в меньшей степени относится к сочетанным патологическим состояниям, когда трахеопищеводный свищ диагностируют одновременно с рубцовым стенозом трахеи. Это наиболее сложная и тяжелая группа больных. В их лечении предпочтение следует отдавать симультанным операциям — устранение трахеопищеводного свища и коррекция рубцового стеноза трахеи (циркулярная резекция суженного сегмента трахеи с анастомозом). При рецидиве трахеопищеводного свища возможны повторные операции по его разобщению с хорошим окончательным результатом. В специализированных медицинских учреждениях послеоперационные летальность и частота развития осложнений остаются низкими, что подтверждает целесообразность лечения пациентов с трахеопищеводным свищом командами врачей, имеющих соответствующий разноплановый опыт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.