Прогностическое значение отсутствия восстановления моторных вызванных потенциалов и H-рефлекса при открытом протезировании торакоабдоминальной аорты

Ишемическое повреждение спинного мозга остается одним из наиболее тяжелых осложнений открытого протезирования торакоабдоминальной аневризмы аорты (TAAA). Оно может приводить к транзиторному или стойкому двигательному дефициту, парапарезу и параплегии, а риск развития осложнений определяется распространенностью поражения аорты, срочностью вмешательства, коморбидностью пациента и объемом реконструкции [1—6].

В условиях открытого протезирования TAAA интраоперационные изменения нейрофизиологических сигналов не всегда имеют одинаковое клиническое значение [7—14]. Кратковременное снижение амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), моторных вызванных потенциалов (МВП) или рефлекса Гоффмана (H-рефлекса) может отражать транзиторное уменьшение спинальной перфузии, влияние гемодинамических факторов, температуры, анестезиологического пособия или технических условий регистрации. В таких случаях восстановление сигнала после коррекции перфузионных параметров не обязательно сопровождается развитием послеоперационного двигательного неврологического дефицита.

В связи с этим более важным представляется не факт интраоперационного снижения вызванных потенциалов, а характер их дальнейшей динамики. Особое внимание следует уделять стойким нарушениям, сохраняющимся к завершению операции, поскольку именно отсутствие восстановления моторных и сегментарных ответов может отражать более выраженное или длительное функциональное повреждение спинного мозга [8—14]. Такой подход позволяет рассматривать интраоперационный нейрофизиологический мониторинг не только как метод раннего предупреждения, но и как инструмент стратификации риска послеоперационного двигательного неврологического дефицита.

Цель исследования: оценка прогностического значения обратимых и стойких интраоперационных изменений ССВП, МВП и H-рефлекса в отношении послеоперационного двигательного неврологического дефицита при открытом протезировании торакоабдоминального отдела аорты.

Дизайн исследования и пациенты. Проведено одноцентровое проспективное обсервационное исследование. В исследование были включены 59 пациентов, перенесших открытое протезирование торакоабдоминального отдела аорты с применением интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Операции выполнялись в период с 21.03.2024 по 25.05.2026 в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского в отделении реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии.

Критериями включения были возраст старше 18 лет, открытое протезирование торакоабдоминального отдела аорты в объеме Extent I, II или III, наличие интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, регистрация ССВП и/или МВП или H-рефлекса во время операции и наличие данных о послеоперационном неврологическом статусе.

Критериями исключения были отсутствие данных интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, невозможность интерпретации записей вследствие технических причин, отсутствие информации о послеоперационном неврологическом исходе, неполные клинические или хирургические данные, острое нарушение мозгового кровообращения и исходный неврологический дефицит.

Нейромониторинг и конечные точки. Мультимодальный нейромониторинг включал регистрацию ССВП, МВП и H-рефлекса. ССВП зарегистрированы у 58 (98,3%) пациентов, МВП — у 54 (91,5%), H-рефлекс — у 24 (40,7%).

Для каждой модальности анализировали два варианта тревожного критерия: любое снижение сигнала и отсутствие восстановления сигнала к концу операции. Значимым снижением считали снижение амплитуды более чем на 50%. Отдельно оценивали комбинированные критерии: отсутствие восстановления МВП и/или H-рефлекса, а также отсутствие восстановления любой модальности данных нейромониторинга.

Первичной конечной точкой считали любой новый послеоперационный двигательный неврологический дефицит, включая монопарез, парапарез и параплегию.

Хирургические параметры. Дополнительно анализировали хирургические факторы, потенциально связанные со стойкими изменениями данных нейромониторинга: длительность искусственного кровообращения, продолжительность операции, кровопотерю, длительность дистальной перфузии правых и левых подвздошных артерий, экстренный характер вмешательства, длительность пережатия аорты, длительность спинальной ишемии и количество прошитых межреберных артерий на грудном уровне.

Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Python. Количественные данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала Me [Q₁; Q₃], категориальные переменные — в виде абсолютных значений и процентов — n (%). Для сравнения количественных показателей между двумя независимыми группами использовали критерий U Манна—Уитни, для сравнения категориальных переменных — точный критерий Фишера. В целях оценки диагностической эффективности рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов тестов с 95% доверительными интервалами. Уровень статистической значимости принимали равным при p<0,05.

Клиническая характеристика и неврологические исходы. Медиана возраста пациентов достигала 58 [44,5; 66] лет. Мужчины составили 45/59 (76,3%), женщины — 14/59 (23,7%). У 54/59 (91,5%) пациентов имелось распространенное поражение аорты типа Extent II—III. Расслоение аорты отмечено у 37/59 (62,7%). Послеоперационная ишемия спинного мозга выявлена у 4/59 пациентов (6,8%): 3 (5,1%) случая монопареза и один (1,7%) случай параплегии (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика и неврологические исходы у обследованных пациентов

Table 1. Clinical characteristics of patients and neurological outcomes

Примечание. Количественные данные представлены как Me [Q₁; Q₃], категориальные — как n/N (%).

Диагностическая эффективность критериев нейромониторинга. Любое снижение сигнала обладало высокой чувствительностью и высокой прогностической ценностью отрицательного результата, однако характеризовалось низкой специфичностью. Более информативным критерием оказалось отсутствие восстановления сигнала к концу операции. Наибольшую клиническую значимость продемонстрировал комбинированный критерий отсутствия восстановления МВП и/или H-рефлекса (табл. 2).

Таблица 2. Диагностическая эффективность критериев нейромониторинга

Table 2. Diagnostic efficiency of neuromonitoring criteria

Примечание. Первичная конечная точка — новый послеоперационный двигательный неврологический дефицит, зарегистрированный у 4 (6,8%) из 59 пациентов. ДИ — доверительный интервал; ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата; ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы; МВП — моторные вызванные потенциалы; H-рефлекс — рефлекс Гоффмана. Для отдельных критериев отсутствия восстановления знаменатель указан среди пациентов со снижением соответствующей модальности; для комбинированных критериев — среди пациентов, у которых были зарегистрированы соответствующие модальности.

Связь хирургических факторов со стойкими изменениями данных нейромониторинга. Выполнен отдельный поисковый анализ хирургических факторов, потенциально связанных со стойкими изменениями данных нейромониторинга. Основным критерием считали отсутствие восстановления МВП и/или H-рефлекса к концу операции. В этот анализ включен 41 пациент: восстановление сигналов к концу операции отмечено у 23 (56,1%), отсутствие восстановления МВП и/или H-рефлекса — у 18 (43,9%).

При сравнении групп статистически значимых различий по длительности операции, длительности пережатия аорты, длительности спинальной ишемии, наличию дистальной перфузии и другим хирургическим параметрам не выявлено. Статистически значимое различие отмечено по количеству прошитых интраоперационно межреберных артерий на грудном уровне: в группе без восстановления МВП и/или H-рефлекса этот показатель был ниже — 4 [3; 5] против 6 [4; 8] в группе с восстановлением (p=0,048). Кроме того, отмечена тенденция к большей длительности дистальной перфузии правых подвздошных артерий в группе без восстановления: 72,5 [64,5; 85,5] мин против 49 [13; 77,2] мин (p=0,070) (табл. 3).

Таблица 3. Связь хирургических факторов со стойкими изменениями данных нейромониторинга

Table 3. Association of surgical factors with persistent neuromonitoring changes

Примечание. Количественные данные представлены как Me [Q₁; Q₃], категориальные как n/N (%).

Основным результатом настоящего исследования стало различие между кратковременным снижением сигнала и отсутствием его восстановления к концу операции. Любое снижение ССВП, МВП или H-рефлекса обладало высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Это означает, что снижение сигнала хорошо подходит для раннего выявления потенциально угрожающих изменений, однако не является достаточным самостоятельным признаком послеоперационного двигательного неврологического дефицита.

Более клинически значимым критерием оказалось отсутствие восстановления сигнала к концу операции. Для ССВП этот критерий имел высокую специфичность — 95,1%, но низкую чувствительность — 25,0%. Для МВП отсутствие восстановления показало более сбалансированные характеристики: чувствительность 75,0% и специфичность 71,4%. Для H-рефлекса отсутствие восстановления имело чувствительность 100,0% и специфичность 53,3%.

Наиболее важным с практической точки зрения оказался комбинированный критерий отсутствия восстановления МВП и/или H-рефлекса. Он продемонстрировал чувствительность 100,0%, специфичность 70,6% и прогностическую ценность отрицательного результата 100,0%. Это позволяет рассматривать восстановление моторных и сегментарных сигналов к концу операции как благоприятный нейрофизиологический признак, а их стойкое отсутствие — как потенциальный маркер повышенного риска послеоперационного двигательного неврологического дефицита.

Полученные данные согласуются с представлением о том, что моторные структуры спинного мозга особенно чувствительны к ишемии, а МВП служат более прямым функциональным индикатором угрозы двигательного дефицита [10—13]. H-рефлекс не заменяет ССВП или МВП, но может дополнять их, отражая сегментарную возбудимость спинного мозга и состояние рефлекторной дуги [14, 15].

В поисковом анализе хирургических факторов статистически значимое различие между группами выявлено по количеству прошитых межреберных артерий на грудном уровне. В группе пациентов со стойким отсутствием восстановления МВП и/или H-рефлекса этот показатель был ниже — 4 [3; 5] против 6 [4; 8] в группе с восстановлением (p=0,048). Кроме того, отмечались клинически важные, хотя и статистически недостоверные, тенденции к большей продолжительности искусственного кровообращения и операции, большей кровопотере, более частому экстренному характеру вмешательства и более длительной дистальной перфузии подвздошных артерий.

Эти наблюдения позволяют предположить, что стойкие изменения моторных и сегментарных ответов могут отражать не действие одного изолированного фактора, а суммарную интраоперационную нагрузку на спинальный кровоток. Такой вывод соответствует концепции коллатеральной сети и данным о многофакторном характере неврологических осложнений после операций на нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорте [5, 6, 16—20].

Ограничениями исследования являются одноцентровый дизайн, малое число неврологических осложнений, неравномерная доступность модальностей нейромониторинга и поисковый характер анализа хирургических факторов.

Факт снижения соматосенсорных вызванных потенциалов, моторных вызванных потенциалов или рефлекса Гоффмана обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении послеоперационного двигательного неврологического дефицита.

Наибольшее прогностическое значение имеет отсутствие восстановления сигнала к концу операции, особенно по моторным и сегментарным модальностям.

Комбинированный критерий отсутствия восстановления моторных вызванных потенциалов и/или рефлекса Гоффмана продемонстрировал чувствительность 100,0%, специфичность 70,6% и прогностическую ценность отрицательного результата 100,0%.

В отдельном поисковом анализе хирургических факторов стойкое отсутствие восстановления моторных вызванных потенциалов и/или рефлекса Гоффмана было связано с меньшим количеством прошитых межреберных артерий на грудном уровне: 4 [3; 5] против 6 [4; 8] (p=0,048).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чарчян Э.Р., Горягин А.О., Белов Ю.В.

Сбор и обработка материала — Горягин А.О., Брешенков Д.Г., Русскин В.О., Мальгин Г.А., Фролов Д.А.

Статистическая обработка — Горягин А.О., Русскин В.О.

Написание текста — Горягин А.О., Брешенков Д.Г., Русскин В.О.

Редактирование — Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Белов Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

The authors declare no conflict of interest.