Введение

Распространенные многоуровневые атеросклеротические поражения инфраингвинальных артерий, как правило, вызывают снижение кровообращения конечности до критического уровня [1]. До второго 10-летия XXI века, согласно Трансатлантическому международному консенсусу, при множественных протяженных атеросклеротических поражениях подвздошных, бедренных и берцовых артерий типов TASC II C и TASC II D применялись открытые вмешательства [2]. Большое количество осложнений (от 10% до 20%) и высокая летальность (от 1% до 5%) потребовали пересмотреть тактику лечения таких больных в сторону уменьшения травматичности оперативного пособия. Такому требованию отвечает гибридное лечение (сочетание эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств), которое позволило снизить летальность больных до десятой доли процента [3]. Поэтому в настоящее время гибридное лечение является способом выбора реваскуляризации ишемизированной конечности.

Изолированное эндоваскулярное вмешательство (баллонная ангиопластика и стентирование подвздошных, бедренных и берцовых артерий) применяется при стенотически измененных инфраингвинальных артериях и сохраняет проходимость подвздошных и бедренных артерий в течение года у 76—80% больных [4].

Камнем преткновения применения изолированного эндоваскулярного вмешательства является окклюзия общей бедренной артерии, которая непроходима для баллонного катетера. В этих случаях необходимо в дополнение к эндоваскулярному вмешательству выполнить открытую эндартерэктомию из общей и начальных отделов поверхностной и глубокой артерии бедра [5].

Открытым остается вопрос, через какую бедренную артерию — поверхностную или глубокую — реваскуляризация ишемизированной конечности более эффективна.

Ряд авторов призывают восстанавливать магистральный кровоток на протяжении всего артериального русла нижних конечностей. Для достижения этой цели применяется в дополнение к реконструкции общей бедренной артерии или баллонная ангиопластика и стентирование поверхностной бедренной артерии, или бедренно-подколенное шунтирование, что позволяет быстро ликвидировать проявление критической ишемии [6].

При невозможности восстановить магистральный кровоток таким путем прибегают к улучшению кровообращении конечности через систему глубокой артерии бедра. Однако направить кровоток в эту систему с помощью эндоваскулярных технологий препятствует ограничение показаний для установки стента в артерию в паховой области вследствие возможности их деформации и перелома при движениях в тазобедренном суставе [7]. Поэтому восстановление кровотока по глубокой артерии бедра проводится путем классической профундопластики [8].

Цель исследования — сравнить результаты реваскуляризации ишемизированной конечности через поверхностную и глубокую артерию бедра при гибридном лечении критической ишемии.

Материал и методы

Исследование посвящено оценке лечения 60 пациентов с критическим нарушением артериального притока нижних конечностей. Больным выполняли восстановление проходимости подвздошных артерий при помощи эндоваскулярных технологий и открытую реконструкцию общей бедренной артерии. На основании пути восстановления кровотока в конечности выделены две равные группы больных. В 1-й группе магистральный кровоток направлен по поверхностной бедренной, а во 2-й группе — по глубокой артерии бедра.

Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных

Гибридное лечение выполняли больным мужского пола пожилого и старческого возраста, страдающим критической ишемией конечностей. Средний возраст пациентов составил 67±7,3 года. Типичным сочетанием являлось стенозирование подвздошных с окклюзией общей бедренной артерии. Гемодинамически значимые стенозы от 70% просвета и более поверхностной и глубокой артерий бедра обнаружены у всех больных. Стенозы артерий берцового сегмента имели место более чем у двух третей больных.

Третья стадия заболевания без трофических расстройств была у 44 (70,3%) пациентов, а IV с трофическими изменениями — у 16 (26,7%) пациентов. Характерными трофическими изменениями были сухие некрозы дистальных фаланг пальцев стопы.

У абсолютного большинства больных имело место сочетание атеросклеротического поражения венечных и церебральных артерий с артериальной гипертензией. Сахарный диабет и ожирение отягощали течение заболевания у трети пациентов. У всех пациентов имела место хроническая сердечная недостаточность тяжелой степени.

Курение как этиологический фактор заболевания выявлен у всех, злоупотребление алкоголем — у каждого пятого пациента.

Гибридное вмешательство пациентам проводили следующим образом. В 1-й группе вначале выполняли эндартерэктомию из общей и устья поверхностной артерий, а затем производили баллонную ангиопластику и стентирование подвздошной и поверхностной бедренной артерий.

Во 2-й группе, наоборот, вначале производили баллонную ангиопластику и стентирование подвздошной артерии, а затем эндартерэктомию из общей бедренной артерии и расширенную профундопластику до ее 1-й перфорантной ветви. Артериотомические раны закрывали аутовенозной или ксеноперикардиальной заплатой.

Обследование и лечение больных проводили в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике и лечению хронической ишемии нижних конечностей [9].

Результаты лечения оценивали по количеству послеоперационных осложнений и клиническому статусу больного через полгода и 1 год после операции по шкале Rutherford и соавт., рекомендованной в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов [10].

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи пакета Microsoft Excel 2010 и программы Statistica. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Частота послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений

Всего в обеих группах осложнения зарегистрированы у 6 (10%) больных. Кровотечение по линии шва бедренной артерии развилось по одному случаю в каждой группе. Оно было остановлено оперативным путем. Вследствие повреждения пахового лимфатического коллектора во время открытой операции в двух случаях развилась лимфорея из операционной раны. Лечение лимфореи проводили консервативными мероприятиями. В одном случае возникла серома раны бедра, которая ликвидирована пункцией под ультразвуковым контролем.

После эндоваскулярного вмешательства у 1 (3,3%) больного 2-й группы развилась пульсирующая гематома в месте пункции бедренной артерии, генез которой обусловлен недостаточной компрессией паховой области после операции. Под ультразвуковым контролем производили пункцию и аспирацию крови из полости. Гематома не рецидивировала. Ни в одном случае не развились тромбоз, инфицирование и отторжение трансплантатов.

Изменение клинического статуса больных через полгода после операции представлено в табл. 3.

Таблица 3. Изменение клинического статуса пациентов через полгода

Шестимесячные результаты гибридного лечения свидетельствуют об успешном устранении критического дефицита артериального притока конечности. Первичная проходимость подвздошных и бедренных артерий в течение 6 мес зарегистрирована у всех 60 (100%) больных.

Спустя 180 дней после операции лодыжечно-плечевой индекс в 1-й группе составил 0,72±0,12, а во 2-й группе — 0,6±0,11 (p<0,05 по сравнению с показателями до операции). Купирование боли в покое произошло у всех больных. Трофические язвы после ампутации некротизированных дистальных фаланг пальцев зажили у больных в обеих группах. Минимальное увеличение дистанции безболевой ходьбы произошло у 18 (30%) больных, умеренное — у 22 (70%) больных.

Прямая реваскуляризация ишемизированной конечности через поверхностную бедренную артерию оказалась более эффективна на этом сроке. У 90% больных удалось достичь значительного и умеренного улучшения кровообращения конечности. Восстановление кровотока через систему глубокой артерии бедра не позволило добиться значительного улучшения. В этой группе больных происходило в большинстве случаев умеренное улучшение.

Изменение клинического статуса больных через 1 год после операции представлено в табл. 4.

Таблица 4. Изменение клинического статуса пациентов через 1 год

Через 12 мес в 1-й группе больных отмечена отрицательная динамика реваскуляризации ишемизированной конечности. Подвздошные и бедренные артерии в течение года остались проходимыми у 25 (83,3%) пациентов. У этих больных выявлено умеренное снижение интенсивности артериального кровотока в результате прогрессирования атеросклеротического процесса в поверхностной бедренной артерии. Число больных со значительным улучшением снизилось на 13,3%, с умеренным улучшением — на 10%, а с минимальным улучшением возросло на 6,7%. Выраженная отрицательная динамика течения заболевания возникла у 5 (16,7%) больных при реокклюзии поверхностной бедренной артерии. У 3 (10%) рецидивировала критическая ишемия без трофических изменений конечностей, а у 2 (6,7%) пациентов на фоне постоянных болей в покое вновь образовались ишемические некрозы стопы. Этим 5 пациентам выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство — баллонная ангиопластика артерий ниже пупартовой связки. Спасти конечность удалось у 3 (10%) пациентов. При развитии гангрены конечности 2 (6,7%) больным выполнена высокая ампутация бедра.

На этом сроке у всех больных 2-й группы сохранялась проходимость глубокой артерии бедра. У 2 (6,7%) пациентов уровень кровоснабжения из умеренного снизился до минимального улучшения. Критическая ишемия не рецидивировала. Больным проводено консервативное лечение.

Обсуждение

В анализированных группах больных поражения инфраингвинальных артерий соответствовали типам TASC II C и TASC II D, для которых характерны множественные окклюзионно-стенотические изменения подвздошных, бедренных и берцовых артерий. В связи с наличием у пациентов критического нарушения насосной функции сердца можно предполагать короткую продолжительность их жизни. Поэтому мы не рассматривали возможность применения открытых длительных травматических интервенций для полной ликвидации ишемических нарушений. Краткосрочные, до 6 мес, результаты минимального по объему и травматичности гибридного лечения оказались эффективными в обеих группах больных. К сожалению, среднесрочные, до 12 мес, результаты лечения у больных 1-й группы оставляют желать лучшего. Атеросклеротический процесс в поверхностной бедренной артерии привел через 1 год к ее окклюзии у 16,7% пациентов. Глубокая артерия бедра в течение года проходима у всех больных. Поверхностная бедренная артерия относится к артериям эластического типа, а глубокая — мышечного типа. Этим и обусловлена разница в темпах прогрессирования атеросклеротического процесса. Липиды откладываются в стенку артерии эластического типа в значительно больших количествах, чем мышечного типа [11].

Если краткосрочные результаты лечения больных 2-й группы уступали результатам 1-й группы, то среднесрочные, наоборот, превосходили. Реваскуляризация через глубокую артерию бедра стабильно сохраняла кровоснабжение конечности. Кровоток из мышечных артерий бедра поступает в мышечные артерии голени, которые также не поражаются атеросклеротическим процессом. Это обстоятельство и позволяет длительно функционировать мышечной артериальной системе бедра и голени. Следовательно, при гибридных вмешательствах следует стремиться направить магистральный кровоток по глубокой артерии бедра. Результаты нашего исследования совпадают с результатами проведенного ранее исследования о более длительном функционировании глубокой артерии бедра, чем поверхностной, при гибридных вмешательствах [12].

Заключение

Таким образом, при гибридном лечении через 12 мес реваскуляризация конечности через систему мышечных артерий бедра и голени позволяет предупредить рецидив ишемии и сохранить конечность.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Боломатов Н.В.

Сбор и обработка материала — Суковатых М.Б., Гордов М.Ю., Григорьян А.Ю., Алексеев А.В.

Статистический анализ данных — Суковатых М.Б., Григорьян А.Ю.

Написание текста — Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Боломатов Н.В., Суковатых М.Б., Гордов М.Ю., Григорьян А.Ю.

Редактирование — Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Боломатов Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.