Введение

Инфекции области хирургического вмешательства являются наиболее частыми видами осложнений в абдоминальной хирургии, в том числе при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. При этом наиболее тяжелой и сложной для лечения их формой остается послеоперационный распространенный перитонит, бросающий вызов хирургам крайне негативным прогнозом с неприемлемо высоким уровнем летальных исходов [1—3]. Даже при современном развитии безопасности хирургии плановые абдоминальные операции могут осложняться перитонитом в 5—10% случаев, при этом наиболее значимыми причинами остаются несостоятельность швов анастомозов, инфицирование интраабдоминальных жидкостных скоплений, осложненный панкреонекроз и др. [4—6]. Летальность при этом сохраняется на уровне 30—40%, достигая максимума (80—90%) при тяжелом абдоминальном сепсисе [7—9]. В эру глобальной лекарственной резистентности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам взор хирургического сообщества вновь обращается к вопросам совершенствования тактических и технических приемов хирургического контроля инфекционного процесса при перитоните. Именно неадекватный местный контроль над инфекционным очагом часто является пусковой причиной тяжелого абдоминального сепсиса, и становится очевидно, что проблема вторичных послеоперационных осложнений, вызванных панрезистентной флорой, не может быть решена только средствами фармакотерапии. Высокая летальность, негативное влияние на прогноз первичного онкологического заболевания, повышенные материальные затраты здравоохранения на лечение и реабилитацию пациентов определяют актуальность дальнейших научных исследований в направлении поисков оптимальной тактики и хирургической техники при распространенном послеоперационном перитоните (РПП).

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости с развившимся послеоперационным перитонитом путем использования метода вакуум-ассистированной лапаростомии (ВАЛ) в сочетании с тактикой запланированных этапных санаций брюшной полости.

Материал и методы

В исследование вошли пациенты (n=141), радикально оперированные по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, в плановом порядке в Клиническом онкологическом диспансере г. Краснодара в период 01.01.2017—31.12.2022. Пациентов распределили на две группы в зависимости от примененного метода хирургического лечения: в 1-ю группу вошли пациенты, у которых применяли метод ВАЛ — 63 человека; во 2-ю группу включили больных, у которых использовали методику релапаротомии по требованию (РЛТ) — 78 человек. Группы пациентов не имели статистически значимых различий по возрастному, половому составу, индексу массы тела, а также по стадиям первичного опухолевого заболевания (табл. 1). По локализации в обеих группах пациентов преобладали больные колоректальным раком, а также с раком верхних отделов пищеварительной системы, распределение по диагнозам показало межгрупповые различия (p=0,046 по критерию χ² Пирсона для произвольных таблиц сопряженности), различия касались большей частоты пациентов с раком желудка во 2-й группе. Фон коморбидных заболеваний, а также тяжесть исходного состояния между группами имели сходные характеристики.

Таблица 1. Основные клинические характеристики пациентов с РПП, вошедших в исследование

Примечание. ЗНО — злокачественные новообразования.

Описание медицинского вмешательства. Терапию отрицательным давлением проводили коммерческими аппаратами Suprasorb SNP (SNP-1 и SNP-2) с использованием расходных материалов Suprasorb компании Lohmann & Rauscher GmbH (Австрия). У пациентов 1-й группы после выполнения санации брюшной полости (БП) и устранения источника перитонита (при возможности) в БП укладывали синтетическую двухслойную дренажную пленку с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film (рисунок а). Поверх покрытия укладывали смоделированную по объему свободной БП полиуретановую губку Suprasorb CNP Wound Foam с проведенным внутри нее дренажом Джексона—Пратта (рисунок б), который выводили на ПБС через прокол в 5—6 см от края раны. При необходимости устанавливали дополнительные вакуумные дренажные системы в полость малого таза, в поддиафрагмальные области, в область гнойных затеков забрюшинного пространства, брюшной стенки (рисунок в). Апоневроз не ушивали, кожные края раны сводили провизорными отдельными узловыми швам, уменьшая площадь формируемой лапаростомы (рисунок г). БП герметизировали путем наклеивания на кожу ПБС воздухонепроницаемой синтетической пленки. Дренажи подключали к аппарату для создания отрицательного давления с постоянным режимом вакуума, обычно минус 125 мм рт.ст. Решение о сроках и частоте выполнения плановых этапных санаций (ПЭС) БП принимали на основании степени загрязненности БП, состояния пациента. Обычно ПЭС со сменой системы ТОД производили через 48—72 ч. Пациентам 2-й группы выполняли РЛ, устранение источника перитонита (при возможности), санацию БП, дренирование по стандартной методике по принципу пассивного дренирования и ушивали БП наглухо. РЛ по требованию выполняли при клинико-лабораторных признаках некупированного, прогрессирующего перитонита.

Интраоперационные фотографии этапов инсталляции системы терапии отрицательным давлением в брюшную полость.

а — укладка дренажной сетки; б − установка пенистой губки; в — установка дополнительной вакуумной системы в область флегмоны боковой области живота; г — наложение провизорных швов на края лапаростомы.

Исходы исследования и методы и регистрации. Конечной точкой принят результат лечения пациента в стационаре: завершение лечения с благоприятным исходом или летальный исход. Дополнительно оценивали длительность пребывания пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), общую длительность пребывания в стационаре. Исходы исследования регистрировали в ходе клинического наблюдения за пациентами с момента диагностики РПП до завершения лечения (выписка из стационара/смерть). Для оценки тяжести состояния пациента использовали шкалу APACHE II [10], оценку степени и характера поражения БП в динамике проводили с применением индекса брюшной полости (ИБП) по В.С. Савельеву [11]. Визуальную оценку состояния БП осуществляли с использованием классификации открытой брюшной полости по M. Björck (2016) [12]. Динамику инфекционного процесса оценивали также по уровню С-реактивного белка в плазме крови. Регистрацию частоты и степени осложнений проводили по классификации Clavien—Dindo в модификации ACCORDION [13], внутрибрюшное давление измеряли через катетер в мочевом пузыре с использованием системы UnoMeter Abdo-Pressure.

Статистический анализ провели с использованием методов параметрической и непараметрической статистики: анализ четырехпольных и многопольных произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат (χ²) Пирсона, U-критерий Манна—Уитни, H-критерий Краскела—Уоллиса, t-тест для независимых выборок. Наличие потенциальных корреляционных связей между переменными проверяли путем вычисления коэффициентов корреляции Пирсона (для качественных признаков) и ранговой корреляции Кендалла (между количественным и качественным признаками). Для статистической обработки данных использовали программный пакет IBM SPSS Statistics 23.0 для Windows (IBM, США).

Результаты

Количество санационных операций в группе ВАЛ в среднем составило 3,21±1,17, в группе РЛТ — 1,31±0,54 (p=0,020), при этом длительность пребывания в отделении реанимации, общая продолжительность госпитализации, длительность лечения после окончания санаций не показали межгрупповых различий (табл. 2). В группе ВАЛ зарегистрировано 10 (15,9%) летальных исходов. Картина абдоминального сепсиса на старте лечения отмечалась в группе ВАЛ у 17 (27%) пациентов, у 7 пациентов из этой группы сепсис не был купирован и явился причиной летального исхода, в 10 случаях сепсис купирован. Смерть пациента до завершения этапного хирургического лечения зарегистрирована в 5 случаях (50% от всех летальных исходов), после завершения программных санаций умерло такое же количество больных. В группе РЛТ летальность составила 24 (30,8%) случая, межгрупповое различие по данному показателю статистически значимо (p=0,040). Ведущей причиной неблагоприятных исходов в группе РЛТ явился сепсис — 19 из 24 (93,5%) умерших. В четырех случаях причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии, в 1 — сочетание тромбоэмболии легочной артерии и сепсиса. Анализ осложнений в процессе лечения перитонита показал, что в группе РЛТ статистически значимо больше оказалась частота осложнений класса III (требующих хирургической коррекции), а также осложнений IV (органная дисфункция) и V классов (летальный исход). В группе РЛТ достоверно выше была также частота осложнений, потребовавших дополнительного лечения после выписки из стационара (индекс D) (табл. 2).

Таблица 2. Основные и дополнительные результаты лечения пациентов с РПП в зависимости от метода

Визуальная оценка состояния БП в группе ВАЛ показала преобладание при первой санационной операции картины, соответствующей 2B (19,0%) и 2C (65,1%) классам по шкале M. Björck и соавт. (2016), т. е. загрязненной БП с развивающимся адгезивным процессом и с дигестивной фистулой на фоне развивающейся адгезии. В 5 (7,9%) случаях картина БП соответствовала 1B классу (загрязненная без адгезивного процесса), еще в 5 (7,9%) — 1C классу (дигестивная фистула без адгезии). После второй плановой санации со сменой системы ТОД отмечалась динамика состояния БП в виде увеличения частоты картины, соответствующей 2A (не загрязненная, с адгезией) и 2B классам по M. Björck (39,7 и 41,3% соответственно). У части больных на этом этапе лечения уже формировалась картина застывшей брюшной полости — 3A (застывшая не загрязненная) и 3B (застывшая загрязненная) (у 3,2 и 1,6% соответственно). У пациентов после третьей санации и смены вакуумной системы брюшная полость по большей части соответствовала классу 2A по M. Björck (81,3%), картина застывшего живота 3A класса отмечена у 3,2%, 3B класса — у 2,1% больных. У пациентов, которым выполнено 4 и более смен системы вакуумной терапии, формировалась картина застывшей брюшной полости 3A (застывшая незагрязненная) либо 4 класса (застывшая с наличием свища) по M. Björck. Корреляционный анализ данных оценки БП по классификации M. Björck показателей уровня C-реактивного протеина, индекса брюшной полости и уровня интраабдоминальной гипертензии методом ранговой корреляции Кендалла выявил статистически значимые положительные связи между всеми изученными параметрами при первой, второй и третьей санациях БП со сменой системы ТОД (статистическая оценка данных по четвертой и более санациям была неадекватной в связи с малой численностью выборок) (табл. 3).

Таблица 3. Корреляционный анализ связей между классификацией брюшной полости по М. Björck и уровнями С-реактивного белка, ИБП и интраабдоминальной гипертензии у пациентов группы ВАЛ

Примечание.* — Корреляция (двухсторонняя) статистически значима, p<0,01; «−» — недостаточно данных.

В группе ВАЛ первичное фасциальное закрытие БП произведено у 40 (63,5%) пациентов. Все 40 больных, которым удалось в процессе лечения выполнить первичное фасциальное закрытие, выжили. Из 23 больных, которым не удалось ушить БП, умерли 13 (56,5%). Закрытие дефекта брюшной стенки в этой группе производили либо путем поэтапного ушивания кожных краев лапаростомы, либо методом отсроченной свободной кожной пластики на грануляционную поверхность дефекта. При анализе зависимости частоты фасциального закрытия БП от числа санаций со сменами системы ТОД выявлено, при количестве санаций не более двух первичное ушивание брюшной стенки возможно в 100% случаев, при трех сменах системы ТОД ушивание БП выполнено в 83,3% (20 из 24), а в 16,7% (4 случая) ушиты только кожные края лапаростомы в связи с выраженной латерализацией фасциальных краев. У 9 пациентов, которые перенесли четыре смены системы ТОД, фасциальное закрытие произведено только в 1 (11,1%) случае, а в остальных 8 (88,9%) наблюдениях оказалось технически не выполнимым. При количестве смен системы ТОД 5 и более (4 пациента), первичное фасциальное закрытие лапаростомы не было выполнено ни в одном случае.

Обсуждение

На сегодняшний день рандомизированных клинических исследований, сравнивающих открытое ведение брюшной полости с вакуумной терапией и РЛТ при распространенном перитоните, не опубликовано. A.W. Kirkpatrick и соавт. (2018) изложили протокол проспективного многоцентрового рандомизированного клинического исследования соответствующего дизайна (COOL trial), включающего пациентов с абдоминальным сепсисом, однако результаты к настоящему времени не опубликованы и набор в исследование продлен [14, 15]. В 2022 году представлен протокол еще одного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования — VACOR, дизайн которого предусматривает сравнение релапаротомии по требованию и открытого живота с терапией отрицательным давлением, исследование также находится на стадии набора пациентов [16].

Результаты, полученные в представленном нами исследовании, в целом соответствуют данным научных публикаций по теме. Имеющиеся ретроспективные, наблюдательные и проспективные несравнительные исследования по использованию вакуумной терапии при перитоните в своем большинстве положительно оценивают результаты, в том числе и у пациентов с послеоперационным характером перитонита. Сообщается о летальности при применении вакуумной терапии в границах 11,1—39,0%, частоте первичного фасциального закрытия живота в пределах 31,2—95,0%, длительности госпитализации от 14 до 47 дней, продолжительности нахождения в условиях реанимационного отделения от 4 до 34 дней, продолжительности использования вакуумной системы от 3 до 28 сут [17—23]. В нашем исследовании первичное послойное закрытие брюшной полости удалось выполнить у 40 (63,5%) пациентов, при этом возможность закрытия дефекта уменьшалась пропорционально количеству выполненных санаций, что подтвердило закономерность, описанную в литературе [24].

Полученные в исследовании обнадеживающие результаты хирургической тактики вакуум-ассистированной лапаротомии у онкологических больных с послеоперационным распространенным перитонитом связаны с многокомпонентным положительным эффектом вакуумной терапии при перитоните и абдоминальном сепсисе. Одним из главных факторов является снижение и контроль внутрибрюшного давления, поскольку внутрибрюшная гипертензия у пациентов в критическом состоянии является одним из ведущих компонентов нарастания органной дисфункции, нарушений гемоперфузии кишечника и органов забрюшинного пространства, нарастания каскада ишемических поражений и, как следствие, негативным фактором исхода абдоминального сепсиса [25, 26]. Другим фундаментальным позитивным эффектом терапии отрицательным давлением является непрерывное адекватное удаление из брюшной полости воспалительного перитонеального экссудата, насыщенного провоспалительными биомедиаторами (фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6), IL-10 и др.), что приводит к смягчению местной и системной воспалительной реакции и улучшению результатов лечения абдоминального сепсиса [15, 27]. Кроме того, с хирургической точки зрения, тактика вакуум-ассистированной лапаростомы с запрограммированными санациями и сменами вакуумных систем обеспечивает оптимальный контроль за источником перитонита, адекватную санацию и контроль за осложнениями.

Заключение

Таким образом, метод вакуум-ассистированной лапаростомии является эффективным в лечении распространенного послеоперационного перитонита у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости

По сравнению с методом релапаротомии по требованию он обеспечивает меньший уровень летальности, осложнений, более эффективный контроль за динамикой местного воспалительного процесса и внутрибрюшной гипертензией. Для оценки динамики воспалительного процесса и контроля лечения целесообразно использование визуальной шкалы M. Björck, коррелирующей с показателями ИБП, C-реактивного белка и внутрибрюшного давления.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Уваров И.Б., Мануйлов А.М.

Сбор и обработка материала — Сичинава Д.Д.

Статистическая обработка — Уваров И.Б.

Написание текста — Уваров И.Б., Сичинава Д.Д.

Редактирование — Мануйлов А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.