Введение

Перфорация пищевода — полностенный дефект стенки пищевода, который является тяжелым клиническим заболеванием с высокими заболеваемостью и смертностью (13,3%) [1]. Большинство ятрогенных перфораций пищевода напрямую связаны с хирургическим вмешательством, в частности с быстрым развитием интервенционной эндоскопии [2].

До сих пор нет единого мнения о выборе оптимальной тактики лечения при перфорации пищевода. Варианты терапии варьируют от хирургических вмешательств до эндоскопических методов, таких как эндоскопическое клипирование, применение систем наложения клипс OVESCO, саморасширяющихся металлических стентов (СРМС). Однако недавние исследования показали многообещающие результаты в лечении больных с перфорацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (включая ятрогенную перфорацию пищевода) с помощью метода эндоскопической вакуумной терапии (ЭВТ). Вакуумная терапия имеет много теоретических преимуществ, которые известны на основе его практического подтверждения в роли закрытия наружных ран, включая непрерывную аспирацию, предотвращая накопление экссудата, уменьшение местного внутриклеточного отека, увеличение местной перфузии и активации разрастания грануляционной ткани [3, 4].

Согласно текущим рекомендациям Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) следует использовать мини-инвазивный эндоскопический подход как первый шаг лечения по сравнению с хирургией [5].

Высокая смертность составляет главную проблему, сопряженную с оперативным вмешательством. В случае открытой операции при перфорации пищевода общая смертность составляет около 20%, в то время как при использовании СРМС — 7,5%. Тем не менее установка СРМС имеют ограничения, связанные с локализацией (при перфорациях в верхней трети пищевода/устья пищевода) и стоимостью расходного материала. Кроме того, помимо достаточно известных осложнений СРМС, включая миграцию стента и чрезмерное разрастание грунуляционной ткани внутри стента, основной клинической проблемой остается отсутствие возможности выполнять эндоскопическое дренирование полости, а также контролировать процесс заживления как при каждой замене вакуумной системы [6].

По данным метаанализа D. Jung м соавт. [7], после ЭВТ отмечаются значительно высокие показатели закрытия дефектов пищевода и более низкая смертность, чем после установки СРМС. По данным авторов, эндоскопическое клипирование и наложение системы клипс OVESCO — один из лучших вариантов лечения при небольших полностенных дефектах пищевода [8]. Однако указанные методики неэффективны при больших дефектах и также экономически невыгодны.

В последние годы именно метод ЭВТ занимает лидирующие позиции в лечении пациентов с перфорацией пищевода как окончательный метод лечения. Многие ретроспективные исследования и тематические обзоры сообщают об очень обнадеживающих результатах [9—17].

Кроме того, нет данных об успешных методах лечения перфораций грушевидного синуса методом ЭВТ, вероятно, ввиду заранее прогнозируемой неэффективности из-за анатомо-физиологических особенностей локализации грушевидного синуса.

Материал и методы

Больная Н., 50 лет, поступила на плановое оперативное лечение в объеме подслизистой тоннельной эндоскопической резекции неэпителиального образования пищевода.

По данным эзофагогастродуоденоскопии, в нижней трети пищевода с распространением на зону кардиоэзофагеального перехода определяется неэпителиальное образование размерами до 3,0 см, слизистая оболочка над которым не изменена, при инструментальной пальпации плотное, симптом шатра положительный. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) эхоэндоскопом с частотой 10—12 МГц в проекции образования определяется преимущественно гипоэхогенная гетерогенная структура максимальным размером 4,2×2,4 см с четкими ровными контурами, овальной формы, связанное с 4-м (мышечным) эхослоем стенкой с гиперэхогенной перегородкой. В режиме цветового допплеровскорго картирования не контрастируется (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонография: неэпителиальное образование, исходящее из 4-го (мышечного) эхослоя.

По стандартно принятой методике выполнена подслизистая тоннельная эндоскопическая резекция неэпителиального образования пищевода, однако при вылущивании опухоли размеры ее составили 6,0×4,0 см. С учетом больших размеров образования принято решение о фрагментарном извлечении (двух фрагментов) последнего. Тем не менее в ходе извлечения в верхней трети пищевода образовались скальпированная рана и средней глубины дефект в гортаноглотке размером до 2,0 см. Учитывая отсутствие газового синдрома, оперативное вмешательство решено завершить установкой назогастрального зонда (НГЗ) для декомпрессии и кормления.

Первые 2 сут после операции протекали без осложнений. В день операции выполнены рентгенологическое и ультразвуковое исследования органов грудной и брюшной полостей — без патологии. Назначено консервативное лечение.

На 3-и сутки после операции отмечена гипертермия до 38 °C. С целью исключения перфорации выполнена компьютерная томография. Выявлены признаки параэзофагеальной экстравазации контрастного вещества, пневмомедиастинума, эмфиземы клетчаточных пространств шеи (вероятнее, изменения в рамках перфорации верхней трети пищевода; рис. 2, 3).

Рис. 2. Компьютерная томография с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества (прямая проекция).

Параэзофагеально (6 мм) справа дифференцируется дискретная от просвета пищевода веретеновидная полость 12×7 мм поперечно, 30 мм краниокаудально, без признаков отграничения, в просвете газ и раствор контрастного препарата с формированием горизонтального уровня разделения сред; между полостью и просветом пищевода видны единичные мелкие пузырьки газа с формированием прерывистого хода сообщения диаметром до 2 мм.

Рис. 3. КТ с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества: признаки параэзофагеальной экстравазации контрастного вещества.

Результаты и обсуждение

Учитывая признаки перфорации, решено интраоперационно оценить возможность установки вакуумной аспирационной системы (ВАС). Пациентке под внутривенной седацией с сохранением спонтанного дыхания выполнена эзофагогастродуоденоскопия. При осмотре: в правом грушевидном синусе и в верхней трети пищевода определяется дефект размерами до 4,0 см, прикрытый фибрином, параэзофагеально визуализируется карманоподобное углубление с гнойным содержимым в просвете. В просвете пищевода определяется ранее установленный НГЗ. Выполнена фото- и видеофиксация перфорации (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Эндоскопическая картина дефекта правого грушевидного синуса (а) и карманоподобного углубления с гнойным содержимым в просвете (б).

По стандартной методике «контейнерной перевозки» в просвет пищевода с тампонадой правого грушевидного синуса установлена ВАС, дренажная трубка выведена через левый носовой ход, фиксирована (рис. 5 на цв. вклейке). Подключен аспирационный насос с отрицательным давлением.

Рис. 5. Эндоскопическая установка системы отрицательного давления.

1 — захват по типу «крысиный зуб»; 2 — полиуретановая губка.

При контрольном УЗИ отмечался отек мягких тканей шеи (преимущественно справа) без отграниченных жидкостных включений. Шейная лимфоаденопатия (реактивная). Пациентке назначено парентеральное питание и консервативное лечение.

Замену ВАС выполняли на 1, 3 и 6-е сутки после первой установки полиуретановой губки. При контрольном исследовании отмечена положительная динамика в виде уменьшения гнойного отделяемого и размеров полости. Таким образом, выполнено 4 сеанса ЭВТ, после чего на 8-е сутки после первой терапии выполнена контрольная эзофагогастродуоденоскопия, по данным которой определялось полное закрытие дефекта (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Эндоскопическая картина закрытия дефекта.

При контрольной компьютерной томографии данных, подтверждающих экстравазацию контрастного вещества за пределы стенок пищевода, не получено. Имеется уплотнение клетчатки верхнего средостения без признаков жидкостных скоплений в структуре.

ЭВТ выполнялась опытным хирургом с использованием углекислого газа. Система собиралась в стерильных условиях хирургом в условиях эндоскопической операционной. Первоначальный размер губки составил 5,0×2,0 см, при последующих сеансах длину уменьшали в соответствии с размером дефекта. Полиуретановая губка была фиксирована к дренажу с перфоративными отверстиями (НГЗ 12Fr). На дистальном крае системы было сформировано «лассо» для установки системы. Учитывая сложности при извлечении системы после второй установки (фрагментация губки), «лассо» сформировали и на проксимальном крае системы, что облегчало извлечение и сокращало время манипуляции. Использованное отрицательное давление составило 125 мм рт. ст.

В отделении проводилась комплексная консервативная корригирующая, антибактериальная, противовоспалительная терапия. Лабораторный, инструментальный контроль. Клинический результат был достигнут. Лабораторные, гемодинамические показатели в пределах нормы. Результат прижизненного патологоанатомического исследования удаленного неэпителиального образования: лейомиома. Длительность пребывания в стационаре составила 21 день. Пациентка в удовлетворительном состоянии с рекомендациями выписана под наблюдение врачей по месту жительства.

Заключение

Эндоскопическая вакуумная терапия в представленном клиническом случае показала высокую эффективность при перфорации верхней трети пищевода и грушевидного синуса. Это позволяет предположить, что лечение методом отрицательного давления будет играть важную роль в эндоскопическом лечении больных с перфорацией пищевода и гортаноглотки всех типов. Дополнительные исследования были бы интересны для дальнейшего подтверждения эффективности метода в различных условиях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коржева И.Ю., Амирова В.В.

Сбор и обработка материала — Амирова В.В.

Статистическая обработка — Коржева И.Ю., Амирова В.В., Амиров М.З.

Написание текста — Амирова В.В.

Редактирование — Амирова В.В., Амиров М.З.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Korzheva I.Yu., Amirova V.V.

Data collection and processing — Amirova V.V.

Statistical processing of the data — Korzheva I.Yu., Amirova V.V., Amirov M.Z.

Text writing — Amirova V.V.

Editing — Amirova V.V., Amirov M.Z.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.