Переходная служба боли в хирургии как оптимальная стратегия лечения и профилактики хронической послеоперационной боли

Наша клиника занимается изучением и лечением боли уже более 50 лет. Мы убеждены, что лечение послеоперационной боли является актуальной и значимой проблемой в медицинском, социальном и экономическом аспектах. Учитывая современное развитие общества, где наряду с активным развитием хирургии и анестезиологии, позволяющим оказывать высокотехнологичную хирургическую помощь все большему числу пациентов, когорта которых характеризуется повсеместным постарением, рассматриваемая проблема актуализируется в еще большей степени.

Две категории послеоперационной боли — острая боль в раннем послеоперационном периоде и хроническая послеоперационная боль (ХПБ) — предполагают две принципиально разные позиции. Острая послеоперационная боль, являющаяся следствием собственно травматического повреждения тканей, представляет собой типичную ноцицептивную боль и развивается у 20—40% пациентов в раннем послеоперационном периоде по данным крупного проспективного когортного исследования с участием 115 775 пациентов из 578 хирургических клиник [1].

Периоперационное обезболивание является серьезной проблемой для врачей всех хирургических специальностей. Плохо контролируемая боль ограничивает возможности ранней реабилитации, обусловливает большее потребление опиоидов, значимо снижает качество жизни и эффективность собственно хирургического лечения, а также является значимым предиктором хронизации в отдаленном послеоперационном периоде. На сегодняшний день фокус внимания в отношении послеоперационной боли резко смещен в сторону обеспечения собственно анальгезии в раннем периоде после операции. Общепринятая концепция мультимодальной анальгезии с использованием сочетания разных методов обезболивания и лекарственных препаратов разных фармакологических групп оправдала свою эффективность в многочисленных клинических исследованиях и нашла отражение в клинических рекомендациях, схожих в своих подходах для разных стран [2—5]. Однако она не обеспечивает эффективную профилактику ХПБ.

Распространенность ХПБ составляет от 5 до 85% по данным разных авторов в зависимости от вида хирургического вмешательства, методологии проведения исследования и используемых диагностических критериев [6—9]. Однако вопросы актуальности и проблемы диагностики и лечения ХПБ стали активно обсуждаться только на протяжении последних 20—40 лет. ХПБ интегрирована в Международную статистическую классификацию болезней 11 пересмотра (МКБ-11) как самостоятельное заболевание, что также служит подтверждением значимости и нерешенности проблемы (в России действие МКБ-11 приостановлено). В МКБ-11 включены и диагностические критерии ХПБ, разработанные в 2019 г. (непременным условием является наличие каждого из них) [10]:

1. Боль развивается или усиливается непосредственно после операции или может развиться после бессимптомного периода (в течение 3—6 мес после хирургического вмешательства).

2. Боль длится дольше нормального периода заживления — более 3 мес после перенесенной операции.

3. Боль локализуется в зоне хирургического вмешательства либо соответствует проекции зон невральной иннервации.

4. Боль, развившаяся после операции, имеющая невропатический характер, должна быть расценена как ХПБ.

5. Нет иных причин боли (инфекционный процесс, паранеопластические заболевания).

Патофизиология ХПБ многофакторна и сложна и предполагает участие процессов периферической и центральной сенсибилизации в ее развитии. Большинство существующих стратегий раннего послеоперационного обезболивания направлены прежде всего на подавление периферической ноцицептивной стимуляции и лишь вторично, уменьшая интенсивность острой боли после операции, — на подавление процессов центральной сенситизации. Использование большинства методов анальгезии (мультимодальной лекарственной в комбинации с методиками регионарного обезболивания и интервенционных техник) позволяет эффективно контролировать острую послеоперационную боль, но не обеспечивает адекватную профилактику ХПБ [2—5]. В этой связи продолжается активное изучение факторов хронизации послеоперационной боли и возможностей их коррекции на каждом из этапов оказания хирургической помощи.

Одним из наиболее перспективных, обоснованных с медицинской и экономической точек зрения является создание специализированной переходной службы боли в хирургии. Комплексный подход, обеспечивающий, с одной стороны, многомерную оценку рисков ХПБ (демографических, генетических, социальных, медицинских, психологических) и их взаимодействие, а с другой — позволяющий персонифицированно использовать медицинские и психологические стратегии на протяжении всего периода лечения (от момента планирования операции до полного восстановления пациента после хирургического лечения), может и должен повысить эффективность профилактики и лечения ХПБ. Подобные структуры, к сожалению, не являются обязательными для каждой хирургической клиники, но на сегодняшний день имеются большой опыт и объективные данные относительно целесообразности рутинного применения такого подхода. Так, исследователи из Нидерландов в декабре 2023 г. опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), анализировавшего эффективность переходной службы боли в хирургии. В работу вошли 176 пациентов, которые были рандомизированы в две группы: основную (n=92), периоперационное обезболивание которых обеспечивала переходная служба боли, и контрольную (n=84), получавшую стандартную мультимодальную аналгезию. Протокол предусматривал предоперационное консультирование респондентов основной группы сотрудником службы в амбулаторных условиях, где помимо выявления факторов риска ХПБ с больными обсуждали планируемые стратегии послеоперационного обезболивания. При выявлении пациентов с риском ХПБ использовали 4-этапный подход: 1) формирование специалистами индивидуализированного мультимодального обезболивания с учетом выявленных факторов риска; 2) предоставление пациентам дополнительного информационного материала; 3) информирование их о возможных методах обезболивания в послеоперационном периоде; 4) совместное принятие решений. Эффективность обезболивания оценивали на 1, 3, 14 послеоперационные сутки и далее каждые 2 нед на протяжении 6 мес. В раннем послеоперационном периоде отмечены меньшая потребность в использовании анальгетиков (как опиоидных, так и неопиоидных) для достижения адекватного обезболивания, уменьшение длительности пребывания в палате интенсивной терапии и сроков общей госпитализации. В отсроченном периоде хроническую боль в зоне оперативного вмешательства через 3 мес испытывали 23 и 30 пациентов, а спустя полгода — 14 и 25 больных в основной и контрольной группах соответственно. Пациенты с ХПБ, которых курировали специалисты переходной службы боли, реже использовали опиоидные анальгетики, имели меньше дней нетрудоспособности и реже выходили на инвалидность в течение ближайших 6 мес наблюдения [11].

В больнице общего профиля г. Торонто (Канада), где ежегодно выполняют не менее 6000 операций (кардиохирургических, торакальных, абдоминальных, урологических, гинекологических и оториноларингологических), с 2014 г. функционирует переходная служба боли в хирургии, в задачи которой входит реализация трехкомпонентной модели наблюдения за пациентами, нуждающимися в хирургическом лечении: амбулаторно на этапе планирования операции, в послеоперационном периоде в стационаре и амбулаторно на протяжении 6 мес после выписки из стационара. На этапе планирования операции стратифицируются основные риски развития ХПБ, при их наличии пациента обязательно ведет междисциплинарная бригада переходной службы боли. В ее состав входят анестезиологи (с углубленной специализацией по лечению острой и хронической боли), клинические психологи, реабилитолог, физиотерапевт, рефлексотерапевт, специалисты по паллиативной помощи и административным вопросам, средний медицинский персонал. Специалисты данной службы регулярно публикуют работы, подтверждающие эффективность — медицинскую [12] и экономическую [13] — подобного подхода. Переходная служба боли в Торонто преследует три основных цели — обеспечить адекватное периоперационное обезболивание у пациентов с рисками ХПБ и инвалидизации вследствие боли (1); минимизировать использование опиоидных анальгетиков во время пребывания в стационаре и в особенности после выписки на амбулаторном этапе (2); повысить возможности функциональной реабилитации и восстановления пациента после хирургического лечения в ближайшей и долгосрочной перспективе для улучшения качества жизни (3). Для этого используются методы оптимальной для каждого случая мультимодальной анальгезии, физической реабилитации и рефлекторных воздействий (прежде всего иглорефлексотерапии), а также методики психологического воздействия, включающие обучение адаптивному восприятию боли, практики осознанности, терапию принятия и приверженности [14].

На сегодняшний день доказательства, касающиеся эффективности внедрения программ переходной службы боли в хирургии, представлены в отношении опиоидсберегающего эффекта в раннем [15] и позднем послеоперационных периодах [16], что вполне закономерно ввиду возможности объективной оценки и схожести протоколов медикаментозного обезболивания. Эффективное и безопасное обезболивание в раннем послеоперационном периоде, безусловно, является очень важным компонентом хирургического лечения и должно способствовать снижению частоты ХПБ, но, к сожалению, большинство фармакологических стратегий не способны предотвратить развитие ХПБ [19, 20]. Использование местной и регионарной анальгезии, нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидов, фентанила, лидокаина для внутривенного введения, ингаляционной закиси азота, а также перорального приема габапентина, прегабалина, блокаторов NMDA-рецепторов, венлафаксина не подтвердили свою эффективность для профилактики ХПБ [21, 22]. Выделение отдельных факторов хронизации послеоперационной боли и их своевременная коррекция (если они являются модифицируемыми) также не могут обеспечить полноценный контроль послеоперационной боли в долгосрочной перспективе, что связано, вероятнее всего, с необходимостью не только их комплексной оценки, но и учета взаимовлияния этих факторов на каждом из этапов хирургического лечения. Динамическая оценка потенциально возможных составляющих ХПБ позволит формировать гибкий, персонифицированный междисциплинарный подход в каждой клинической ситуации в контексте биологических, физических, психологических и социальных факторов риска. Даже при наличии очевидного провоцирующего события ХПБ развивается в результате серии или сочетания нескольких составляющих, которые имеют взаимовлияния и могут изменять интенсивность, длительность и последствия (физические, психологические, социальные, экономические) ХПБ.

Общепринятая концепция биопсихосоциальной модели в понимании хронической боли [23, 24], безусловно, актуальна и для ХПБ, что еще раз доказывает необходимость развития междисциплинарной системы оказания медицинской помощи для пациентов хирургического профиля. В данном контексте неоспоримо понимание психологической составляющей для всех видов хронических болевых синдромов [25, 26], включая ХПБ, с очевидным участием таких факторов, как катастрофизация боли, страх перед предстоящей операцией и послеоперационной болью, а также наличие тревоги и депрессии в процессе хронизации боли [27, 28]. Депрессивные, тревожные, сомнологические расстройства, а также склонность к катастрофизации своего состояния, страх перед предстоящей операцией и вероятными болевыми ощущениями не только повышают риски развития ХПБ, но и снижают эффективность собственно хирургического лечения. Депрессия тесно связана с болью: не менее 20—50% пациентов с хронической болью имеют клинически выраженную депрессию [29, 30], особенно при высокой интенсивности болевых ощущений [31]. И очевидно, что сильная или длительно существующая боль формирует состояние тревоги, страха, катастрофизации собственного положения и депрессивных расстройств. Однако, бесспорно, имеет место и обратное влияние — пациенты с депрессией имеют более низкие болевые пороги, дольше страдают от боли и чаще склонны к катастрофизизации собственного состояния.

В этой связи роль психологической подготовки, сопровождения и коррекции указанных факторов специалистами переходной службы боли в хирургии неоспорима. Однако отсутствие единых протоколов психологического сопровождения определяет и проблемы с доказательной базой данных. РКИ психотерапевтических вмешательств невозможно провести с соблюдением требований двойного слепого метода, который повышает объективность исследования; невозможно исключить такой смещающий фактор, как опыт клинического психолога. Следствие этого — невозможность последующего объединения полученных данных в систематические обзоры и метаанализ.

Применение методов рефлекторных воздействий и физической реабилитации ввиду разнородности используемых лечебных программ, сложностей с обеспечением групп плацебо-воздействия (особенно в случаях рефлексотерапии) и ограничений систематизации отдельных РКИ для анализа также переводит эти потенциально полезные и необходимые терапевтические стратегии в категорию с низким уровнем доказательной базы [32], что лимитирует их включение в клинические рекомендации для лечения послеоперационной боли и ХПБ в частности.

Таким образом, ХПБ является одной из распространенных клинических проблем в хирургии, и, несмотря на более чем 30-летние исследования и многочисленные публикации, на сегодняшний день не сформулировано протоколов и доказательств, подтверждающих эффективность профилактики ХПБ. Отсутствие системы оказания противоболевой помощи хирургическим пациентам усугубляет рассматриваемую задачу. Опыт работы переходных служб боли в хирургии весьма ограничен, но, очевидно, демонстрирует целесообразность подобного подхода как в медицинском, так и в экономическом аспектах. Междисциплинарная концепция, используемая специалистами подобных служб, может обеспечить прагматичный многоуровневый подход для оптимального периоперационного обезболивания на всех этапах хирургического лечения. Помимо клинических результатов специалистам переходных служб боли в хирургии необходимо инициировать проведение мультицентровых исследований, доказывающих эффективность такой деятельности в долгосрочном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.