Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых распространенных в мире заболеваний, поражающее до 20% населения. Холедохолитиаз входит в число наиболее частых осложнений ЖКБ, частота встречаемости в различных странах варьирует от 5 до 30%, при этом доля холедохолитиаза, не осложненного механической желтухой и выявляемого во время холецистэктомии, не превышает 5% [1—4]. Золотым стандартом лечения холедохолитиаза на современном этапе являются мини-инвазивные ретроградные эндоскопические методы лечения. Однако, по данным различных авторов [3—5], доля случаев так называемого трудного холедохолитиаза, когда эти методы не могут быть применены технически либо когда они неэффективны, составляет от 10 до 15%. Наиболее сложные проблемы, с которыми сталкивается хирург во время проведения эндоскопической литотрипсии и литэкстракции, связаны с характеристиками и количеством камней. Частота встречаемости множественного холедохолитиаза с размером камней, превышающим нормальный диаметр холедоха, достигает 50% и составляет 7,8% всех случаев холедохолитиаза [3—5]. Методом выбора в этом случае, несмотря на развитие технологий мини-инвазивного лечения холедохолитиаза, в основном остаются открытые лапаротомные вмешательства, сопровождаемые статистически значимой частотой ранних и поздних послеоперационных осложнений на фоне увеличения количества пациентов с мультиморбидностью [1, 2, 5].
В связи с актуальностью проблемы холедохолитиаза продолжается поиск эффективных методов мини-инвазивного лечения данной нозологии.
Цель исследования — оценить эффективность применения мини-инвазивных технологий литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции в комплексном лечении пациентов с холедохолитиазом.
Материал и методы
В сравнительное проспективное исследование включен 251 пациент с холедохолитиазом, проходивший комплексное лечение на базе ГКБ №5 Барнаула с 2017 по 2020 г. Больные разделены на две группы. В основную группу вошли 74 пациента с холедохолитиазом, которым проводили комплексное лечение с применением мини-инвазивных технологий литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции. В группу сравнения включили 177 пациентов с холедохолитиазом, которых лечили без применения мини-инвазивных технологий (литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции).
В основной группе медиана возраста пациентов составила 68 (58; 80) лет, в группе сравнения — 66 (59; 73,5) лет. В основную группу вошли 46 женщин и 28 мужчин, в группу сравнения — соответственно 111 и 66. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по возрасту (p=0,345) и полу (p=0,951).
Сравнительная характеристика больных по осложнениям основного заболевания представлена в табл. 1. У 73 больных основной группы и 175 больных группы сравнения холедохолитиаз возник на фоне наличия хронического калькулезного холецистита. В среднем длительность анамнеза ЖКБ в основной группе составила 2,8±0,81 года, в группе сравнения — 3,08±0,65 года. Медиана длительности анамнеза механической желтухи в основной группе 25,5 (7; 64,5) дня, в группе сравнения — 17 (5; 58) дней. Сравнительный анализ показал, что группы сопоставимы по длительности анамнеза ЖКБ (p=0,813), механической желтухи (p=0,224), наличию хронического калькулезного холецистита (p=0,624).
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп по осложнениям основного заболевания
| Осложнения основного заболевания | Основная группа (n=74) | Группа сравнения (n=177) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Механическая желтуха | 72 | 97,30 | 141 | 79,66 | <0,001 |
| Гнойный холангит | 18 | 24,32 | 35 | 19,77 | 0,525 |
| Синдром Мириззи | 3 | 4,05 | 3 | 1,69 | 0,508 |
| Флегмонозный холециститы | 1 | 1,35 | 2 | 1,13 | 0,624 |
| Сепсис. Полиорганная недостаточность | 2 | 2,70 | 2 | 1,13 | 0,723 |
Сравнительная характеристика больных по сопутствующим заболеваниям дана в табл. 2.
Таблица 2. Сравнительная характеристика групп по сопутствующим заболеваниям
| Сопутствующее заболевания | Основная группа (n=74) | Группа сравнения (n=177) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Сахарный диабет | 1 | 1,35 | 5 | 2,82 | 0,807 |
| Гипертоническая болезнь, в том числе | 50 | 67,57 | 99 | 55,93 | 0,116 |
| с хронической сердечной недостаточностью | 30 | 40,54 | 41 | 23,16 | 0,008 |
| с хронической почечной недостаточностью | 2 | 2,70 | 0 | 0 | 0,160 |
| Стенокардия напряжения, в том числе | 3 | 4,05 | 15 | 8,47 | 0,332 |
| с постинфарктным кардиосклерозом | 3 | 4,05 | 7 | 3,95 | 0,751 |
| Нестабильная стенокардия | 0 | 0,00 | 2 | 1,13 | 0,889 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе | 6 | 8,11 | 8 | 4,52 | 0,408 |
| Хроническая анемия | 5 | 6,76 | 10 | 5,65 | 0,964 |
| Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма | 4 | 5,41 | 14 | 7,91 | 0,665 |
| Хронический вирусный гепатит | 1 | 1,35 | 4 | 2,26 | 0,980 |
| Не вирус-ассоциированный цирроз печени | 2 | 2,70 | 0 | 0,00 | 0,156 |
| Мочекаменная болезнь | 0 | 0 | 2 | 1,13 | 0,889 |
| В том числе с хронической почечной недостаточностью | 0 | 0 | 2 | 1,13 | 0,889 |
| Хронический пиелонефрит | 1 | 1,35 | 6 | 3,39 | 0,636 |
| В том числе с хронической почечной недостаточностью | 1 | 1,35 | 2 | 1,13 | 0,624 |
| Хроническая печеночная недостаточность | 3 | 4,05 | 2 | 1,13 | 0,309 |
| Хронический панкреатит | 1 | 1,35 | 1 | 0,56 | 0,889 |
Сравнительный анализ групп по осложнениям основного заболевания и коморбидности показал, что больные основной группы более отягощены по сравнению с группой сравнения — в ней было больше пациентов с механической желтухой и хронической сердечной недостаточностью. Консервативное лечение в обеих группах, направленное прежде всего на ликвидацию осложнений холедохолитиаза, таких как механическая желтуха, включало в себя инфузионную, дезинтоксикационную, анальгетическую, гепатопротекторную, антибактериальную терапию, согласно современным рекомендациям [6, 7].
Хирургическое лечение в обеих группах проводилось согласно современным рекомендациям [8, 9] и включало на первом этапе эндоскопические ретроградные вмешательства, направленные на ликвидацию холедохолитиаза и механической желтухи. При этом в случае технической невозможности выполнения ретроградной литоэкстракции, ее неэффективности или тяжелого состояния пациента, обусловленного механической желтухой и ее осложнениями, больным назначали мини-инвазивное чреспеченочное чрескожное дренирование желчевыводящих протоков для ликвидации клиники механической желтухи и получения антеградного доступа к билиарной системе.
На втором этапе в случае отсутствия результата при выполнении ретроградной литоэкстракции больным основной группы осуществляли антеградную гидравлическую литоэкстракцию с ретроградной или антеградной мини-инвазивной механической или контактной электроимпульсной литотрипсией при наличии несмещаемых камней. У больных группы сравнения в случае отсутствия результата при выполнении ретроградной литоэкстракции производили лапаротомное вмешательство с наложением гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле или наружным дренированием общего желчного протока. Сравнительная характеристика групп по оперативному лечению представлена в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика групп по оперативному лечению
| Название операции | Основная группа (n=74) | Группа сравнения (n=177) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Чрескожное чреспеченочное наружное монолобарное дренирование желчных протоков | 58 | 78,38 | 35 | 19,77 | <0,001 |
| Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее монолобарное дренирование желчных протоков | 5 | 6,76 | 1 | 0,56 | 0,013 |
| Чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчного пузыря | 0 | 0 | 1 | 0,56 | 0,652 |
| Антеградное стентирование общего желчного протока | 2 | 2,70 | 1 | 0,56 | 0,433 |
| Антеградная гидравлическая литэкстракция | 53 | 71,62 | 0 | 0,00 | <0,001 |
| Антеградная механическая литотрипсия | 13 | 17,57 | 0 | 0,00 | <0,001 |
| Антеградная электроимпульсная литотрипсия | 4 | 5,41 | 0 | 0,00 | <0,001 |
| Эндоскопическая папиллосфинктеротомия | 34 | 45,95 | 114 | 64,41 | 0,010 |
| Эндоскопическая баллонная дилатация общего желчного протока | 65 | 87,84 | 60 | 33,90 | <0,001 |
| Ретроградная механическая литотрипсия | 11 | 14,86 | 0 | 0,00 | <0,001 |
| Ретроградная электроимпульсная литотрипсия | 8 | 10,81 | 0 | 0,00 | <0,001 |
| Эндоскопическая ретроградная холедохолитоэкстракция с ревизией общего желчного протока корзинкой Дормиа | 53 | 39,19 | 125 | 70,62 | 0,995 |
| Ретроградное стентирование общего желчного протока | 4 | 5,41 | 12 | 6,78 | 0,902 |
| Назобилиарное дренирование общего желчного протока | 0 | 0,00 | 6 | 3,39 | 0,250 |
| Лапаротомия. Гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле | 0 | 0,00 | 19 | 10,73 | 0,008 |
| Лапаротомия. Холедохотомия. Холедохолитоэкстракция. Наружное дренирование общего желчного протока по Керу | 0 | 0,00 | 26 | 14,69 | 0,001 |
| Лапаротомия. Холедохотомия. Холедохолитоэкстракция. Наружное дренирование общего желчного протока по Вишневскому | 0 | 0,00 | 8 | 4,52 | 0,143 |
| Видеолапароскопическая холецистэктомия. Дренирование холедоха по Пиковскому | 10 | 13,51 | 56 | 31,64 | 0,005 |
При отсутствии результата при ретроградной литоэкстракции традиционными методами, наличии крупных камней размером более 20 мм или множественного холедохолитиаза, при котором механическая литотрипсия была неэффективна, больным основной группы выполняли контактную электроимпульсную литотрипсию по методике, предложенной в клинике хирургии ГКБ №5 Барнаула, с помощью аппарата Уролит-107. При мощности 2—4 Вт, частоте 2 Гц использовали ретроградную или антеградную контактную электроимпульсную литотрипсию 2—3 импульсами до полного разрушения камня и образования мелких отломков, доступных для последующей инструментальной ретроградной или антеградной литоэкстракции соответственно (уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки на изобретение №2021136845 от 13.12.21).
При наличии у больных обеих групп флегмонозного холецистита больным выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию с дренированием общего желчного протока по Пиковскому. При этом одной пациентке группы сравнения с флегмонозным холециститом в связи с наличием тяжелого сердечно-сосудистого заболевания и высокого операционного риска произведено мини-инвазивное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчного пузыря для купирования клиники острого холецистита. В случае отсутствия клиники механической желтухи тяжелой степени тяжести или ее осложнений больным группы сравнения выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию с дренированием общего желчного протока по Пиковскому для последующего выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств по методике «рандеву». В основной группе такие вмешательства не проводили, поскольку дренирование общего желчного протока по Пиковскому не могло обеспечить доступ для проведения мини-инвазивной антеградной литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции.
После купирования явлений холедохолитиаза и механической желтухи и стихания воспалительных явлений после рентгенхирургических и эндоскопических процедур всем больным хроническим калькулезным холециститом выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию, после чего пациентов выписывали на амбулаторное наблюдение с последующим отслеживанием послеоперационных осложнений в течение 1 года.
Сравнительный анализ показал, что группы больных различались тем, что в основной группе с целью ликвидации клиники механической желтухи и обеспечения доступа для гидравлической литоэкстракции статистически значимо чаще проводили чрескожное чреспеченочное дренирование с баллонной дилатацией и последующей гидравлической литоэкстракцией и литотрипсией, а в группе сравнения при неэффективности традиционных ретроградных методов статистически значимо чаще использовали лапаротомные вмешательства.
Статистический анализ проведен с помощью пакета статистических программ SigmaPlot 14.0 (регистрационный номер 775400014). Для связанных выборок в статистическом анализе использовали непараметрические критерий Вилкоксона, поскольку, согласно критерию Шапиро — Уилка, все изучаемые показатели имели распределение, отличное от нормального в основной группе и группе сравнения. Для несвязанных выборок применяли параметрический критерий Стьюдента для показателей с нормальным распределением и непараметрический критерий Манна—Уитни для показателей с распределением, отличным от нормального. Проверка гипотезы нормальности в несвязанных выборках проводилась с использованием критерия Шапиро—Уилка. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки (x±m) для показателей с нормальным распределением, медианы (Me), первого (Q1), третьего (Q3) квартилей для показателей с распределением, отличным от нормального. Для анализа относительных величин использовали точный критерий Фишера при количестве наблюдений менее 5, z-критерий Фишера при количестве наблюдений более 5. Критический уровень значимости результатов исследования принят как p<0,05.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ показателей уровня лейкоцитов, билирубинемии, печеночных ферментов и маркеров холестаза до и после лечения в группах представлен в табл. 4. Сравниваемые группы были сопоставимы по лабораторным маркерам билирубинемии, цитолиза и холестаза, уровню лейкоцитов до лечения. У больных обеих групп после лечения статистически значимо наблюдалось снижение показателей билирубинемии, печеночных ферментов и маркеров холестаза на фоне ликвидации механической желтухи и ее клинических проявлений. При этом показатель лейкоцитоза статистически значимо не изменялся.
Таблица 4. Сравнительная характеристика групп по уровню лейкоцитов и лабораторным показателям билирубинемии, цитолиза и холестаза после лечения, Me (Q1; Q3)
| Показатель | Основная группа (n=74) | Группа сравнения (n=177) | p1 | p2 | p3 | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||||
| Лейкоциты, ∙109/л | 7,63 (6,12; 9,68) | 7,46 (5,80; 9,67) | 7,40 (5,96; 8,98) | 7,60 (5,79; 9,25) | 0,731 | 0,941 | 0,507 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 44,95 (20,59; 90,87) | 21,80 (16,05; 32,50) | 37,93 (19,01; 101,92) | 18,50 (13,25; 29,76) | <0,001 | <0,001 | 0,715 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 16,13 (8,77; 35,87) | 11,12 (7,00; 13,98) | 14,68 (9,44; 25,38) | 9,86 (5,52; 13,84) | 0,006 | <0,001 | 0,488 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 31,81 (12,58; 74,06) | 11,62 (5,77; 18,75) | 23,34 (7,14; 57,41) | 8,82 (5,03; 17,08) | <0,001 | <0,001 | 0,165 |
| Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л | 83,40 (22,90; 124,22) | 30,03 (17,25; 61,29) | 62,55 (29,73; 116,78) | 27,00 (18,85; 45,39) | <0,001 | <0,001 | 0,678 |
| Аланинаминотрансфераза, ЕД/л | 68,80 (25,80; 174,03) | 39,51 (19,60; 78,08) | 75,55 (37,78; 193,33) | 31,03 (16,89; 65,20) | 0,008 | <0,001 | 0,779 |
| Щелочная фосфатаза, ЕД/л | 551,67 (368,11; 1208,52) | 345,55 (216,48; 551,78) | 482,23 (327,15; 859,14) | 311,51 (205,59; 475,03) | 0,002 | <0,001 | 0,452 |
Примечание. p1 — статистическая значимость различий до и после лечения в основной группе, p2 — в группе сравнения, p3 — до лечения в основной группе и группе сравнения.
Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений в группах представлен в табл. 5, отдаленных — в табл. 6. Выявлено статистически большее количество осложнений в группе сравнения, чем в основной группе, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Большинство осложнений в группе сравнения, наиболее значимо отягощавших состояние пациентов, увеличивавших длительность госпитализации, происходило после лапаротомных вмешательств, таких как наружное дренирование общего желчного протока по Керу и Вишневскому, гепатикоеюностомия. Кроме того, именно у пациентов после лапоротомных вмешательств наблюдали наибольшее количество клинически значимых осложнений в позднем послеоперационном периоде.
Таблица 5. Сравнительный анализ групп по осложнениям раннего послеоперационного периода
| Название осложнения | Основная группа (n=74) | Группа сравнения (n=177) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Выпадение чрескожного чреспеченочного дренажа без развития желчного перитонита | 0 | 0,00 | 4 | 2,26 | 0,453 |
| Дислокация чрескожного чреспеченочного дренажа | 2 | 2,70 | 1 | 0,56 | 0,433 |
| Кровотечение из папиллотомной раны | 2 | 2,70 | 9 | 5,08 | 0,615 |
| Кровотечение из печени после чреспеченочного дренирования | 1 | 1,35 | 3 | 1,69 | 0,723 |
| Гематома печени | 0 | 0,00 | 1 | 0,56 | 0,652 |
| Серома послеоперационной раны | 0 | 0,00 | 4 | 2,26 | 0,453 |
| Подпеченочный абсцесс | 1 | 1,35 | 2 | 1,13 | 0,624 |
| Несостоятельность швов гепатикоеюноанастомоза | 0 | 0,00 | 2 | 1,13 | 0,889 |
| Наружные желчные свищи | 0 | 0,00 | 6 | 3,39 | 0,250 |
| Желчеистечение в брюшную полость с развитием локального перитонита | 0 | 0,00 | 1 | 0,56 | 0,652 |
| Дислокация дренажа по Пиковскому | 1 | 1,35 | 5 | 2,82 | 0,807 |
| Дислокация стента | 3 | 4,05 | 2 | 1,13 | 0,309 |
| Панкреонекроз | 4 | 5,41 | 9 | 5,08 | 0,835 |
| Острая послеоперационная кишечная непроходимость | 0 | 0,00 | 1 | 0,56 | 0,652 |
| Поствоспалительная стриктура общего желчного протока | 9 | 12,16 | 34 | 19,21 | 0,243 |
| Всего | 23 | 31,08 | 84 | 47,46 | 0,024 |
Таблица 6. Сравнительный анализ групп больных по осложнениям позднего послеоперационного периода
| Название осложнения | Основная группа (n=74) | Группа сравнения (n=177) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Рецидив холедохолитиаза | 1 | 1,35 | 17 | 9,60 | 0,041 |
| Рубцовый стеноз общего желчного протока | 3 | 4,05 | 12 | 6,78 | 0,590 |
| Всего | 4 | 5,41 | 29 | 16,38 | 0,032 |
Необходимость в проведении лапаротомных вмешательств в группе сравнения была обусловлена отсутствием возможности ликвидации холедохолитиаза с помощью традиционной ретроградной литоэкстракции и лапароскопической холедохолитоэкстракции.
На этом фоне в основной группе подобных вмешательств удалось избежать благодаря методикам мини-инвазивной литотрипсии, позволявшим разрушать и дробить камни, чтобы удалять их с последующей гидравлической литоэкстракцией или ретроградной литоэкстракцией. При этом данные методы не имели осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. В основной группе летальный исход отмечен у 1 пациента, в группе сравнения — у 6. Группы были сопоставимы по летальности (p=0,636).
На современном этапе мини-инвазивные технологии литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции являются перспективными методами выбора при неэффективности традиционных ретроградной и видеолапароскопической литоэкстракций и позволяют избежать перехода на лапаротомные вмешательства, предотвращая связанные с ними ранние и поздние послеоперационные осложнения, они безопасны и снижают сроки восстановления после операции.
Заключение
Антеградная гидравлическая литоэкстракция и мини-инвазивные технологии литотрипсии позволяют ликвидировать холедохолитиаз в тех случаях, когда традиционные методы ретроградной литоэкстракции неэффективны. Наряду с безопасностью для пациента антеградная гидравлическая литоэкстракция и мини-инвазивные технологии литотрипсии являются альтернативой традиционным ретроградным и лапароскопическим методам литоэкстракции и могут быть рекомендованы к применению у пациентов, у которых отсутствует эффект после лапароскопической холедохотомии с холедохолитоэкстрацией и ретроградной эндоскопической холедохолитоэкстракции либо проведение данных операций технически невозможно.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Е. Цеймах, Я.Н. Шойхет
Сбор и обработка материала — В.А. Куртуков, В.Н. Теплухин, А.Н. Мищенко, А.Е. Цеймах, М.Е. Цеймах
Статистическая обработка — А.Е. Цеймах
Написание текста — А.Е. Цеймах
Редактирование — Я.Н. Шойхет
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.E. Tseimakh, Ya.N. Shoikhet
Data collection and processing — V.A. Kurtukov, V.N. Tepluhin, A.N. Mishchenko, A.E. Tseimakh, M.E. Tseimakh
Statistical processing of the data — A.E. Tseimakh
Text writing — A.E. Tseimakh
Editing — Ya.N. Shoikhet.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.