Введение

Хирургическое лечение является золотым стандартом радикального лечения первичных и вторичных злокачественных новообразований печени, а также ее паразитарных заболеваний и обеспечивает наилучшие результаты выживаемости и статистически значимо более низкую частоту рецидивов по сравнению с альтернативными методами лечения. В течение последних десятилетий многие ограничения в хирургии печени были преодолены благодаря концепциям мультимодального лечения и совершенствования хирургических технологий [1, 2].

Примерно у 50% пациентов с колоректальным раком развиваются метастазы в печени, которые являются причиной летальности в 60—70% случаев. Несмотря на современные достижения химиотерапии, резекция печени остается единственным методом лечения, который может обеспечить хорошие отдаленные результаты [1—3]. Однако сохраняется проблема резектабельности — только 20—30% пациентов с метастазами колоректального рака в печени изначально считаются операбельными [2]. Кроме того, в последние годы наблюдается рост заболеваемости первичным раком печени — гепатоцеллюлярным, холангиоцеллюлярным раком и воротной холангиокарциномой.

Опухолевая или паразитарная инвазия магистральных сосудов часто считается противопоказанием для операций на печени во многих учреждениях, что приводит к паллиативным вмешательствам, а пациенты признаются неоперабельными [1, 3—7]. Резекция печени при очаговых образованиях с поражением бифуркации воротной вены (ВВ), печеночных вен (ПВ) или нижней полой вены (НПВ) остается сложной задачей, а опухоли, вовлекающие конфлюенс ПВ, считаются неоперабельными или даже являются противопоказанием для операции, потому что требуется реконструкция единственной ПВ ремнанта (остаток резецированного органа) [3, 8].

Резекции и реконструкции магистральных сосудов — стандартные процедуры при трансплантации печени уже более 50 лет, эти методы постоянно совершенствуются с момента первой трансплантации печени в 1963 г. [1]. Однако резекции и реконструкции сосудов при онкологических операциях на печени, а также при паразитарных поражениях — нестандартные хирургические, часто гораздо более сложные процедуры, поскольку сосуды, которые необходимо реконструировать, имеют меньший диаметр, часто располагаются внутрипеченочно и труднодоступны для хирурга [1, 9]. Тем не менее улучшение техники оперативных вмешательств и результатов хирургического лечения в специализированных центрах сделали резекцию сосудов более частым вмешательством, как следствие, снизились частота периоперационных осложнений и летальность [1]. Однако данные вмешательства не систематизированы, представлены разрозненно, не имеют соответствующих определений, в литературе не дана оценка наиболее эффективной техники их выполнения, что затрудняет унификацию и обучение данным методикам, отсутствуют четкие показания к их выполнению. На основании собственного опыта и материала, а также данных литературы, предлагаем ответы на поставленные выше вопросы.

Цель исследования — систематизировать тактико-технические аспекты резекций печени с реконструкцией афферентного и эфферентного кровоснабжения печени и/или НПВ и изучить результаты хирургического лечения пациентов с очаговыми образованиями печени с применением трансплантационных технологий.

Материал и методы

В Центре хирургии и трансплантологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна с 2008 по 2021 г. резекции печени произведены у 2388 пациентов, из них 413 (17,3%) оперированы по поводу паразитарных, а также первичных и вторичных новообразований печени с инвазией магистральных сосудов печени (ВВ, печеночная артерия (ПА), печеночные вены (ПВ), ретропеченочный сегмент НПВ, правое предсердие), что исключало возможность выполнения радикальных резекций печени без сосудистой резекции и реконструкции (см. таблицу). Среди них было 20 пациентов с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР) на фоне цирроза печени, 42 — с ГЦР без цирроза печени, 60 — с хилярной холангиокарциномой, 45 — с внутрипеченочной холангиокарциномой, 109 — с колоректальными метастазами в печени, 5 — с саркомой НПВ, 127 — с погранично-резектабельным альвеококкозом печени [10], 5 — с неколоректальными метастазами в печень.

Спектр оперативных вмешательств с использованием трансплантационных технологий

Примечание. ВВ — воротная вена, ПА — печеночная артерия, ПВ — печеночные вены, НПВ — нижняя поля вена, МВР — мультиваскулярные резекции, ГЦР — гепатоцеллюлярный рак, ХЦР — холангиоцеллюлярный рак, КРМ — колоректальные метастазы, НеКРМ — неколоректальные метастазы.

Распределение больных в зависимости от реконструируемых сосудов представлено следующим образом. Выполнена 131 резекция печени с реконструкцией основного ствола и/или долевой ВВ, 31 резекция печени с реконструкцией ПА ремнанта печени, 28 резекций печени с реконструкцией ПВ, 96 резекции печени с реконструкцией ретропечночного сегмента НПВ (из них 24 с аутопластикой НПВ и 20 с пластикой НПВ синтетической заплатой), 58 резекции печени с реконструкцией 2 сосудов и более (мультиваскулярные резекции). У 20 пациентов резекции печени с реконструкцией сосудов ремнанта выполнены на фоне цирроза печени, у 9 пациентов выполнена Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) с резекцией и реконструкцией ВВ ремнанта (n=7) или левой ПВ ремнанта в условиях тотальной сосудистой изоляции — ТСИ (n=2) [11]. Кроме того, выполнено 8 аутотрансплантаций печени in vivo, 39 аутотрансплантаций ante situ (ex situ in vivo), 22 экстракорпоральные резекции печени с аутотрансплантацией (ex vivo). При этом произведены 31 гипотермическая и 38 нормотермических аутотрансплантаций печени. ТСИ применена у 65 пациентов (без учета экстракорпоральных резекций).

По результатам гистологического исследования послеоперационного материала R0-резекции печени выполнены у 95,6% пациентов с первичными и вторичными злокачественными новообразованиями печени и у 100% пациентов с погранично-резектабельным альвеококкозом печени.

Реконструкцию магистральных сосудов при невозможности выполнения аутопластики производили с помощью синтетических PTFE-кондуитов, в редких случаях (у 3 больных) с использованием венозных аллографтов.

Результаты

На основании опыта 413 резекций печени с резекцией и реконструкцией магистральных сосудов все хирургические вмешательства распределены по 4 градациям (рис. 1) в зависимости от использования различных тактико-технических приемов и технической сложности. Основными принципами стратификации являлись вид и количество реконструируемых сосудов, применение методики тотальной сосудистой изоляции и холодовой консервации, техника при резекции и реконструкции магистральных сосудов, техническая сложность выполнения оперативных вмешательств.

Рис. 1. Градация резекций печени с резекцией и реконструкцией магистральных сосудов ремнанта печени.

ТП — трансплантация печени. Grade I: Ia(IVC-plasty) — резекция нижней полой вены с аутопластикой, Ib(IVC-patch) — резекция нижней полой вены с пластикой заплатой из синтетических материалов, Ic(PV) — реконструкция воротной вены, Id(IVC-graft) — резекция нижней полой вены с пластикой синтетическим кондуитом, Ie(HA) — реконструкция печеночной артерии, If(HV) — реконструкция печеночных вен, Ig(IVC-graft+TVE) — резекция нижней полой вены с пластикой синтетическим кондуитом в условиях тотальной сосудистой изоляции. Grade II: II(PV+HA) — реконструкция воротной вены и печеночной артерии, II(PV+IVC) — реконструкция воротной и нижней полой вен; II(HV+IVC) — реконструкция печеночной и нижней полой вен, II(HV+PV) — реконструкция печеночной и воротной вен, II(HA+IV) — реконструкция печеночной артерии и нижней полой вены, II(PV+HA+IVC) — реконструкция воротной вены, печеночной артерии и нижней полой вены. Grade III: III(IVC+HV) — реконструкция нижней полой и печеночных вен, III(HV) — реконструкция печеночной вены, III(HV+PV) — реконструкция печеночной и воротной вен, III(HV+HA+PV) — реконструкция печеночной артерии, печеночной и воротной вен, III(HV+PV+IVC) — реконструкция печеночной, воротной и нижней полой вен, III(PV+HA+HV+IVC-graft) — реконструкция воротной вены, печеночной артерии, печеночной и нижней полой вен (пластика синтетическим кондуитом). Grade IV: IV(HV — in vivo) — резекции и аутотрансплантации печени in vivo с реконструкцией печеночной вены, IV(HV+IVC — in vivo) — резекции и аутотрансплантации печени in vivo с реконструкцией печеночной и нижней полой вен, IV(HV+PV+HA — ex situ) — экстракорпоральные резекции и аутотрансплантации печени с реконструкцией печеночной, воротной вен и печеночной артерии, IV(HV+IVC+PV+HA — ex situ) — экстракорпоральные резекции и аутотрансплантации печени с реконструкцией печеночной, нижней полой, воротной вен и печеночной артерии.

К I градации отнесены вмешательства на печени с резекцией и реконструкцией одного сосуда афферентного или эфферентного кровоснабжения печени либо НПВ (рис. 2). Распределение оперативных вмешательств этой категории проведено с учетом их нарастающей технической сложности. К Grade Ia(IVC-plasty) отнесены резекции только НПВ с возможностью ее реконструкции путем продольной аутопластики, не предполагающей сужения просвета сосуда, либо более сложной тангенциальной пластики НПВ, которая возможна, как правило, при протяженности дефекта НПВ по длиннику, не превышающему его диаметр. При риске возникновения сужения НПВ производят пластику синтетическими или аутологичными заплатами — Grade Ib(IVC-patch). При Grade Ic(PV) выполняют резекцию и реконструкцию ВВ. При этом, на наш взгляд, право на практическое применение в хирургии печени имеет только циркулярный вариант резекции ВВ, который позволяет надежно избегать перегибов, сужения, ротации и «кинкинга» (удлинение, извитость и перегибы) реконструируемых сосудов. При Grade Id(IVC-graft) выполняют резекцию и реконструкцию НПВ синтетическим кондуитом при ее обширном опухолевом, либо паразитарном поражении. При Grade Ie(HA) и Grade If(HV) производят резекцию и реконструкцию только ПА и ПВ ремнанта печени соответственно. При Grade Ig IVC-graft+TVE) выполняют резекцию и реконструкцию НПВ вены синтетическим кондуитом в условиях ТСИ в том случае, когда необходимость резекции конфлюэнса ПВ отсутствует, однако формирование краниального кава-кавального анастомоза при наложении сосудистых зажимов без пережатия ПВ невозможно. При этом применяется кратковременная ТСИ печени только на время формирования верхнего кава-кавального анастомоза с последующим прекращением ТСИ до завершения реконструкции НПВ.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии примеров резекции печени с применением трансплантационных технологий I градации.

1 — Grade Ia(IVC-plasty); 2 — тангенциальная пластика нижней полой вены Grade Ia(IVC-plasty); 3 — Grade Ib(IVC-patch); 4 — Grade Ic(PV); 5 — Grade Id(IVC-graft); 6 — Grade Id(IVC-graft); 7 — Grade Ie(HA); 8 — Grade If(HV); 9 — Grade Ig(IVC-graft+TVE). Стрелкой указаны варианты сосудистой реконструкции.

К Grade II отнесены резекции печени с мультиваскулярной резекцией и реконструкцией 2 сосудов и более афферентного, эфферентного кровоснабжения ремнанта печени и/или НПВ (рис. 3). К Grade II(PV+HA) отнесены резекции печени с реконструкцией ВВ и ПА, к Grade II(PV+IVC) — резекции печени с реконструкцией ВВ и НПВ, к Grade II(HV+IVC) — резекции печени с реконструкцией ПВ и НПВ, к Grade II(HV+PV) — резекции печени с реконструкцией ПВ и ВВ, к Grade II(HA+IVC) — резекции печени с реконструкцией ПА и НПВ, к Grade II(PV+HA+IVC) — резекции печени с реконструкцией ВВ, ПА и НПВ.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии примеров резекции печени с применением трансплантационных технологий II градации.

1 — Grade II(PV+HA); 2 — Grade II(PV+IVC); 3 — Grade II(PV+IVC). Стрелкой указаны варианты сосудистой реконструкции.

Grade III включает в себя нормотермические резекции печени с мультиваскулярной резекцией и реконструкцией 2 сосудов и более афферентного, эфферентного кровоснабжения ремнанта печени и/или НПВ, выполненные в условиях ТСИ (рис. 4). К Grade III(IVC+HV) отнесены резекции печени с реконструкцией НПВ и ПВ, к Grade III(HV) — резекции печени с реконструкцией ПВ, к Grade III(HV+PV) — резекции печени с реконструкцией ПВ и ВВ, к Grade III(HV+HA+PV) — резекции печени с реконструкцией ПА и ВВ, к Grade III(HV+PV+IVC) — резекции печени с реконструкцией ПВ, ВВ и НПВ, к Grade III(PV+HA+HV+IVC) — резекции печени с реконструкцией ВВ, ПА, ПВ и НПВ (пластика синтетическим кондуитом или аллографтом).

Рис. 4. Интраоперационные фотографии примеров резекции печени с применением трансплантационных технологий III градации.

1, 2 — Grade III(IVC+HV); 3, 4 — Grade III(HV+IVC+PV). Стрелкой указаны варианты сосудистой реконструкции.

К Grade IV отнесены гипотермические варианты резекций печени с холодовой консервацией, которые могут выполняться экстра- и интракорпорально (in vivo, ex vivo) с резекцией и реконструкцией сосудов афферентного, эфферентного кровоснабжения ремнанта печени и/или НПВ (рис. 5). К Grade IV(HV — in vivo) отнесены резекции и аутотрансплантации печени in vivo с резекцией реконструкцией ПВ, к Grade IV(HV+IVC — in vivo) — резекции и аутотрансплантации печени in vivo с реконструкцией ПВ и НПВ, к Grade IV(HV+PV+HA — ex situ) — экстракорпоральные резекции и аутотрансплантации печени с реконструкцией ПВ, ВВ и ПА, к Grade IV(HV+IVC+PV+HA — ex situ) — экстракорпоральные резекции и аутотрансплантации печени с реконструкцией ПВ, НПВ, ВВ и ПА.

Рис. 5. Примеры резекции печени с применением трансплантационных технологий IV градации.

Grade IV(HV+IVC+PV+HA — ex situ). а — инвазия нижней полой вены и правого предсердия (указано стрелкой); б — инвазия воротной вены (указано стрелкой); в — формирование правопредсердно-кавального PTFE-протезирования (указано стрелкой); г — экстракорпоральная резекция печени, этап back table: 1 — левая печеночная артерия, 2 — леводолевая ветвь воротной вены, 3 — левая печеночная вена, 4 — желчные протоки; д — формирование гепатико-кавального анастомоза по типу vein-to-graft (указано стрелкой); е — реконструкция воротной вены и печеночной артерии; ж, з, и — КТ-картина через 15 сут после операции: 1 — PTFE-кондуит нижней полой вены, 2 — воротная вена. а, б, з, и — компьютерные томограммы корональной проекции, Ж — аксиальной проекции; В, Г, Д, Е — интраоперационные фотографии.

При стратификации оперативных вмешательств Grade II—IV техническую градацию внутри данных групп не проводили в связи с тем, что выполняемые вмешательства в соответствующих группах имели сопоставимую техническую сложность оперативных вмешательств для каждой из градаций.

Обсуждение

Резекции печени являются единственным радикальным методом лечения опухолей печени, таких как ГЦК, холангиокарцинома и метастазы в печени различных типов рака [12], а также погранично-резектабельного альвеококкоза печени, для которого характерны свойства злокачественной опухоли и инфильтративный рост [5—7, 13].

Новообразования печени, вовлекающие магистральные сосуды, в настоящее время не являются противопоказанием для выполнения хирургических вмешательств в специализированных центрах — благодаря развитию мультимодальных концепций и совершенствованию хирургических технологий успешно выполняются обширные резекции печени в сочетании с резекцией и реконструкцией ВВ, ПА, а также ПВ, НПВ [1, 12, 14, 15].

Показанием к резекции и реконструкции магистральных сосудов (ВВ, ПА, ПВ, НПВ) в хирургии печени в основном является инфильтрация сосудов ремнанта печени при расположенных в воротах печени или вблизи них злокачественных новообразованиях, таких как воротная холангиокарцинома (опухоли Клацкина), рак желчного пузыря, внутрипеченочная холангиокарцинома, центрально расположенные метастазы колоректального или неколоректального рака, гепатоцеллюлярные опухоли), а также при альвеококкозе печени, который диагностируется на поздних стадиях заболевания, когда имеется вовлечение магистральных сосудов портальных и/или кавальных ворот печени и/или НПВ и желчных протоков, соседних органов [1—3, 5—7, 13]. При этом зачастую может присутствовать мультиваскулярная инфильтрация, что требует одновременной резекции и реконструкции нескольких сосудов ремнанта печени, в том числе в сочетании с реконструкцией НПВ [1].

Рис. 6. Отдаленная выживаемость больных с метастазами колоректального рака (а), с воротной холангиокарциномой (б), с погранично-резектабельным альвеококкозом печени (в) с инвазией магистральных сосудов после операций на печени с применением трансплантационных технологий.

Одним из наиболее важных вопросов хирургической гепатологии является то, что подход к резектабельности при очаговых поражениях печени различен в разных учреждениях, и это во многом зависит от возможностей и уровня клиники, которые в значительной степени лимитируют выполнение этих вмешательств. До недавнего времени местнораспространенные новообразования печени с поражением сосудов считались неоперабельными в связи неудовлетворительными прогностическими факторами выживаемости в послеоперационном периоде, однако последние достижения в области хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособий, заимствованные во многом из трансплантологии, в сочетании с современной эффективной химиотерапией позволяют преодолеть эти проблемы, поэтому данные факторы теперь не являются противопоказанием для выполнения хирургических вмешательств [2, 16].

Важный момент — планирование оперативного вмешательства на дооперационном этапе. В этом особую роль играет выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии с оценкой объема поражения печени, вовлечения сосудистых структур в патологический процесс. Применение секторального принципа деления паренхимы печени оправдано тем, что облегчает хирургу задачу определения резектабельности процесса, а оценка вовлечения магистральных сосудов печени и/или НПВ позволяет на этапе планирования оперативного вмешательства учесть возможные способы их реконструкции [17].

Несмотря на то что резекции и реконструкции сосудов в хирургии печени эпизодически, но все чаще применяются в специализированных гепатологических центрах, улучшаются техника операций, послеоперационные результаты, эти вмешательства не систематизированы, представлены разрозненно, что затрудняет унификацию и обучение данным методикам, отсутствуют четкие показания к их выполнению.

Нами представлен уникальный материал — 413 хирургических вмешательств на печени с реконструкцией магистральных сосудов, которые включали как изолированные реконструкции сосудов афферентного и эфферентного кровоснабжения печени или НПВ, так и сложные, комбинированные вмешательства на нескольких сосудах, включая операции на печени в условиях ТСИ, нормо- и гипотермические резекции и аутотрансплантации печени, который отражает опыт подобных вмешательств и является одним из наиболее крупных в мире.

В результате исследования предложены и обобщены варианты возможных реконструктивных вмешательств сосудов афферентного и/или эфферентного кровотока печени и/или НПВ. Необходимо учитывать, что технические приемы, используемые даже при операциях I и II градации, практически полностью заимствованы из трансплантации печени. Особо сложные операции III и IV градации сопровождались применением ТСИ печени при резекции вен эфферентного кровотока печени, а при наличии ограниченного временного интервала требовали применения холодовой консервации печени.

Считаем обоснованным следующее определение трансплантационных технологий в резекционной хирургии печени: трансплантационные технологии в резекционной хирургии печени — это комплекс используемых в резекционной хирургии печени технических и тактических приемов, направленных на увеличение резектабельности распространенной опухолевой и паразитарной патологии, включающих резекцию и реконструкцию сосудов афферентного и/или эфферентного кровоснабжения печени и/или нижней полой вены, в том числе с применением тотальной сосудистой изоляции в условиях нормо- или гипотермии, позволяющих обеспечить оптимальный профиль эффективности и безопасности данных вмешательств.

Кроме того, предложена стратификация данных вмешательств в зависимости от технической сложности — от более простых операций к более сложным.

Считаем, что освоение трансплантационных технологий необходимо начинать последовательно с вмешательств I градации с постепенным увеличением их технической сложности и освоением различных тактико-технических приемов в рамках данной градации с последующим возможным освоением вмешательств II градации сложности. Резекции печени с применением трансплантационных технологий III и IV градации сложности следует выполнять только в специализированных центрах, обладающих активной программой трансплантации печени.

До настоящего времени расширенные резекции печени с применением трансплантационных технологий все еще сопровождаются более высокой частотой послеоперационных осложнений и госпитальной летальности по сравнению со стандартными резекциями печени. В связи с этим следует проводить селекцию пациентов, которая важна не только для оптимального профиля безопасности вмешательств, но и для улучшения отдаленных результатов операции.

Выводы

1. К трансплантационным технологиям в хирургии печени следует относить резекции печени, дополненные сосудистым реконструктивным компонентом путей афферентного и эфферентного кровоснабжения печени, а также НПВ, в том числе с применением тотальной сосудистой изоляции печени в условиях нормо- или гипотермии.

2. Трансплантационные технологии являются важной опцией современной хирургической гепатологии, позволяют существенно увеличить резектабельность, повлиять на выживаемость пациентов с очаговыми образованиями печени, а их применение может быть признано в качестве важной новой хирургической стратегии в лечении первичных или вторичных злокачественных новообразований печени, а также погранично-резектабельного альвеококкоза печени.

3. Освоение трансплантационных технологий необходимо начинать последовательно с вмешательств I градации с постепенным увеличением их технической сложности и освоением различных тактико-технических приемов с последующим возможным освоением вмешательств II градации сложности.

4. Резекции печени с применением трансплантационных технологий III, IV градаций сложности следует выполнять исключительно в высокопотоковых специализированных центрах, обладающих активной программой трансплантации печени, где могут быть обеспечены необходимые профили безопасности и эффективности данных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.