Эндовидеохирургический внутрискротальный доступ для диагностики и лечения заболеваний органов мошонки

Малоинвазивные доступы в хирургии за последнее десятилетие получили стремительное развитие. Сегодня проще назвать органы и системы человеческого организма, которые еще не осматривают с помощью эндоскопии.

Преимущества эндовидеохирургических технологий перед открытыми хирургическими операциями известны и состоят в минимизации операционной агрессии, практически исключающей катаболическую фазу реакции организма на операционную травму, и значительном улучшении визуализации осматриваемых органов благодаря оптическому увеличению и выведению изображения на экран монитора. Эти преимущества создали убедительные предпосылки для внедрения эндовидеохирургического доступа и эндовидеохирургических технологий в новые анатомические области — хирургию органов забрюшинного пространства, внебрюшинную хирургию тазовых органов, артроскопическую хирургию и др. С нашей точки зрения, все это в полной мере относится к полости мошонки.

В последнее время появляются сообщения о применении скротоскопии для диагностики и лечения заболеваний органов мошонки [1—3]. В одном из первых сообщений подчеркиваются высокая диагностическая значимость скротоскопии, возможность осуществления биопсии при минимальной травматизации [4].

В 2015 г. мы разработали способ ревизии органов мошонки (патент RU 2568767 С2). Однако этот метод еще далек от совершенства и поиски его развития являются актуальными.

Цель исследования — уменьшить травматичность и повысить эффективность диагностики и лечения больных с заболеваниями органов мошонки путем разработки эндовидеохирургического внутрискротального доступа и внедрить метод в клиническую практику.

Для проведения внутрискротальных видеохирургических вмешательств использовали жесткий эндоскоп Karl Storz (Германия) с оптикой HOPKINS II, диаметром 4 мм, длиной 13 см, углом оптической оси 30° и углом обзора 80°.

Выбор доступа для введения эндоскопа в полость мошонки разработан на анатомических препаратах с учетом топографо-анатомических особенностей органов мошонки.

Проведенный анализ показал, что оптимальное место введения инструмента находится в районе экватора яичка по переднелатеральной поверхности в бессосудистой зоне. Это позволяло хорошо визуализировать полюсы яичка с головкой и хвостом придатка, а также ревизовать заднелатеральное пространство за придатком.

Для осуществления качественной эндовидиохирургической ревизии органов мошонки необходимо было сформировать полость достаточного объема. Эту задача решали созданием искусственного гидроцеле.

Эндоскопическую ревизию органов мошонки осуществляли следующим образом. Под внутривенной общей анестезией, после подготовки операционного поля кожу мошонки над средним сегментом яичка по переднелатеральной поверхности захватывали двумя зажимами, между которыми в стенку мошонки вводили в косом направлении иглу со шприцем 20 мл, заполненным физиологическим раствором, пунктировали влагалищную полость яичка, далее с помощью физиологического раствора формировали искусственное гидроцеле, после чего в созданную полость вводили троакар, через который проводили оптический инструмент диаметром 4 мм и 30° углом оптики, соединенный с осветителем и монитором видеокомплекса.

Достаточный детальный панорамный осмотр органов мошонки был возможен с расстояния 23 мм. При этом оценивали состояние яичка и его придатка, характер и локализацию патологического процесса, выявляли причины обструкции придатка яичка (кистозный фиброз в области его головки, уровень странгуляции последнего спайками, уровень локализации и протяженности спермиогранулемы в ткани придатка, уровень престенотического расширения в придатке), степень выраженности варикозного изменения придатковой вены, выраженность венозной гиперемии яичка, степень деформации придатка семенной кистой (сперматоцеле), оценивали индивидуальные особенности хирургической геометрии органов мошонки и их ориентиров, определяли показания и техническую возможность выполнения необходимых диагностических или лечебных этапов с использованием полученных данных.

После завершения всех этапов вмешательства удаляли жидкость из полости мошонки, на пункционное отверстие накладывали один шов. Рану обрабатывали раствором антисептика, накладывали асептическую повязку с суспензорием на 1 сут.

После разрешения этическим комитетом применения в клинике разработанного метода ревизии органов мошонки, он был внедрен в клиническую практику в двух медицинских учреждениях.

В урологическом отделении Западно-Сибирского центра ФМБА России у 11 пациентов с азооспермией различного происхождения выполнены 18 эндовидеохирургических исследований органов мошонки перед осуществлением МикроTESE и 10 биопсий ткани яичка под визуальным контролем у этих же больных.

В детском урологическом отделении БУЗ Омской области «Городская детская клиническая больница №3» в неотложном порядке в условиях искусственного гидроцеле у 12-летнего ребенка удалена гидатида при ее перекруте с хорошим результатом.

Все пациенты дали добровольное информированное письменное согласие на проведение скротоскопии по разработанному методу.

Заболевания органов мошонки довольно широко распространены. Некоторые из них требуют хирургического лечения. В настоящее время все операции на органах мошонки выполняют открытым хирургическим доступом.

Травматичность открытого хирургического доступа к органам мошонки хорошо известна и связана с развивающимся после операции лимфостазом органов мошонки, а также в некоторых случаях с развитием слипчивого спаечного процесса, являющегося причиной сдавления и деформации придатка, с возможным возникновением обструктивной инфертильности оперированного яичка. Для диагностики обтурационных форм мужского бесплодия и выявления уровня обтурации семявыносящих путей нередко приходится прибегать к ревизии органов мошонки. Для проведения двусторонней ревизии применяли поперечный надлобковый разрез, соединяющий выходные отверстия обоих паховых каналов и позволяющий из одного доступа осуществлять ревизию яичка и его придатка с левой и правой сторон. Вход в мошонку расширяли по ходу семенного канатика, и оба яичка выводили из мошонки в операционную рану. Такие доступы довольно травматичны, создают высокий риск различных осложнений, а также технические трудности при необходимости повторного вмешательства на яичке и придатке для забора сперматозоидов. Поэтому разработка и использование малоинвазивных методов ревизии органов мошонки позволят значительно снизить последствия традиционных хирургических доступов.

Разработанный способ эндоскопической ревизии органов мошонки позволил значительно снизить травматичность данной операции благодаря миниинвазивному доступу, оптическому увеличению эндоскопа и выведению изображения на экран монитора, улучшил визуализацию органов и выявление изменений тканей, способствовал прицельной биопсии органов яичка.

Следует отметить, что разработанный метод показал достаточную информативность и клиническую эффективность. При проведенных манипуляциях осложнений не было.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.