Введение
Коррекция окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий всегда находилась в центре внимания сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов, неврологов и кардиологов [1—5]. Однако в практике гемодинамически значимые стенозы внутренних сонных артерий встречаются гораздо чаще относительно подключичных артерий (ПКА) [1—5]. Сложившаяся ситуация привела к тому, что в условиях наличия стил-синдрома и поражении первого сегмента ПКА российские рекомендации выделили 3 основных вида коррекции: 1) сонно-подключичное шунтирование, 2) подключично-сонная транспозиция (ПСТ), 3) стентирование ПКА [1]. Но в результате отсутствия крупных рандомизированных исследований по причине дефицита больных каких-то определенных условий для реализации того или иного вида реваскуляризации не предложено либо у них низкий уровень доказательности. В таком случае национальные гайдлайны оставили право выбора хирургической стратегии за опытом оператора и лечебного учреждения [1].
В то же время в литературе, посвященной данному вопросу, стали появляться сообщения о том, что применение инородного материала, а именно синтетического протеза, при СПШ может сопровождаться раневыми осложнениями (лимфорея, инфекция) [4—6]. Реакция организма нередко провоцирует гиперплазию неоинтимы в просвете кондуита, что со временем приводит к окклюзии и рецидиву симптоматики [4, 5, 7, 8]. Таким образом, некоторые учреждения стали отказываться от подобной стратегии реваскуляризации, отдавая предпочтение ПСТ, которая к тому же не требует финансовых затрат учреждения на покупку сосудистых протезов.
Однако с прогрессом интервенционных технологий наравне с ПСТ конкурирующие позиции стало занимать стентирование первой порции ПКА [6, 9—12]. Такая процедура не требует травмирующих доступов и по определению не должна сопровождаться осложнениями, присущими открытой хирургии. В итоге появилось некое противостояние сторонников ПСТ и эндоваскулярной коррекции, что привело к отсутствию золотого стандарта в выборе оптимальной стратегии реваскуляризации в этой когорте больных [1, 6, 10—12].
Цель исследования — анализ госпитальных результатов ПСТ и стентирования первой порции ПКА у пациентов со стил-синдромом.
Материал и методы
В когортное, сравнительное, ретроспективно открытое исследование вошли 137 пациентов с окклюзией или гемодинамически значимым стенозом первой порции ПКА и стил-синдромом.
В 1-ю группу включены 50 больных, которым с января 2010 по март 2020 г. выполнили стентирование или реканализацию со стентированием первого сегмента ПКА. Во 2-ю группу вошли 87 пациентов, которым в тот же период выполнили ПСТ.
Критериями включения стали: 1) наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии первой порции ПКА; 2) диагностированный стил-синдром. Критерии исключения: 1) противопоказания к вмешательству, согласно действующим российским рекомендациям [1]; 2) наличие острейшего или острого периода острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
На поликлиническом этапе все пациенты подверглись скрининговому цветному дуплексному сканированию. При визуализации стеноза проводили мультиспиральную компьютерную томографию с ангиографией. При наличии стенокардии и заключении кардиолога больным выполняли коронарографию. Выраженность коронарного атеросклероза оценивали по шкале Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery score (SYNTAX Score).
Стратегию реваскуляризации в каждом учреждении выбирали мультидисциплинарным консилиумом в составе сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога, невролога, реаниматолога, анестезиолога.
Тяжесть состояния пациента и риск послеоперационных осложнений рассчитывали при помощи интерактивного калькулятора EuroSCORE II.
ПСТ выполняли по стандартной методике с применением полипропиленовой нити 6/0.
Стентирование первой порции ПКА осуществляли по стандартной методике, через бедренный доступ. Предилатацию выполняли при помощи баллонных катетеров Power Flex PRO, Invatec Admiral Xtreme, Boston Scientific Mustang. Применяли следующие виды стентов: Boston Scientific Express LD Vascular, Protege GPS, Cordis Genesis, Boston Scientific Innova, Boston Scientific Epic, COOK Zilver Flex. Постдилатацию выполняли при помощи баллонных катетеров Power Flex PRO, Medtronic Xtreme PTA Balloon Catheter, Invatec Admiral Xtreme, Cordis Genesis, Boston Scientific Mustang. В послеоперационном периоде в группе стентирования ПКА всем больным назначали двойную дезагрегантную терапию (клопидогрел + ацетилсалициловая кислота).
Конечными точками исследования стали летальный исход, инфаркт миокарда, ОНМК, транзиторная ишемическая атака (ТИА), кровотечение, раневые осложнения, нейропатия, комбинированная конечная точка (сумма всех осложнений).
Все пациенты подписали письменное согласие на использование их данных в исследованиях. Работу выполняли в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, она не противоречит Федеральному закону РФ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.16 №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».
Статистический анализ. Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с применением критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса и Манна—Уитни. Различия оценивали как значимые при p<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ GraphPadPrism.
По основным характеристикам группы оказались сопоставимы. Большинство были мужчины пожилого возраста, треть больных перенесли инфаркт миокарда, каждый пятый — реваскуляризацию миокарда. Однако в группе ПСТ чаще диагностировали стенокардию I—II функционального класса и ишемический инсульт. Таким образом, статистически значимое преобладание больных с ОНМК/ТИА отразилось на большем числе каротидных эндартерэктомий и визуализации полной формы стил-синдрома (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика групп пациентов
| Показатель | 1-я группа, n=50 (%) | 2-я группа, n=87 (%) | p | ОШ | 95% ДИ |
| Возраст, лет, М±m | 63,5±8,1 | 67,3±7,4 | 0,27 | — | — |
| Мужской пол | 30 (60) | 55 (63,2) | 0,84 | 0,87 | 0,42—1,78 |
| Стенокардия I—II функционального класса | 7 (14) | 31 (35,6) | 0,01 | 0,29 | 0,11—0,73 |
| ПИКС | 14 (28) | 28 (32,2) | 0,74 | 0,81 | 0,38—1,75 |
| Сахарный диабет | 7 (14) | 12 (13,8) | 0,82 | 1,01 | 0,37—2,77 |
| ХОБЛ | 4 (8) | 3 (3,4) | 0,43 | 2,46 | 0,52—11,49 |
| ХПН | 1 (2) | 7 (8) | 0,28 | 0,23 | 0,02—1,95 |
| ХИНК | 20 (40) | 40 (45,9) | 0,61 | 0,78 | 0,38—1,58 |
| ФВ ЛЖ, %, М±m | 60,6±6,2 | 62,4±5,9 | 0,74 | — | — |
| Стил-синдром, полная форма | 45 (90) | 87 (100) | 0,01 | 0,04 | 0,002—0,87 |
| ЧКВ в прошлом | 10 (20) | 19 (21,8) | 0,69 | 0,76 | 0,32—1,81 |
| КШ в прошлом | 8 (16) | 18 (20,7) | 0,43 | 0,62 | 0,24—1,57 |
| КЭЭ в анамнезе | 4 (8) | 23 (26,4) | 0,01 | 0,24 | 0,07—0,74 |
| КАС в анамнезе | 6 (12) | 8 (9,2) | 0,81 | 1,34 | 0,43—4,13 |
| ОНМК/ТИА в прошлом | 9 (18) | 39 (44,8) | 0,002 | 0,27 | 0,11—0,62 |
| Ожирение | 17 (34) | 35 (40,2) | 0,58 | 0,76 | 0,37—1,58 |
| EuroSCOREII, баллы, М±m | 3,8±2,1 | 4,4±2,9 | 0,43 | — | — |
Примечание. ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХПН — хроническая почечная недостаточность, ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КШ — коронарное шунтирование, КЭЭ — каротидная эндартерэктомия, ОНМК/ТИА — острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака, КАС — каротидная ангиопластика со стентированием.
Результаты
По данным коронарографии в группе ПСТ локализовалось наибольшее число больных с однососудистым поражением. Тем не менее разницы в показателе SYNTAXScore не выявлено. Лишь у 54% пациентов с эндоваскулярной коррекцией визуализирована окклюзия ПКА, что отразилось на меньшем числе выявленных полных форм стил-синдрома (табл. 2).
Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов
| Показатель | 1-я группа, n=50 (%) | 2-я группа, n=87 (%) | p | ОШ | 95% ДИ |
| Однососудистое поражение КА | 2 (4) | 23 (26,4) | 0,002 | 0,11 | 0,02—0,51 |
| Многососудистое поражение КА | 7 (14) | 7 (8) | 0,41 | 1,86 | 0,61—5,65 |
| СЛКА + 1 КА | 0 | 1 (1,1) | 0,77 | 0,57 | 0,02—14,29 |
| СЛКА+ многососудистое | 2 (4) | 1 (1,1) | 0,62 | 3,58 | 0,31—40,58 |
| SYNTAXScore с учетом реваскуляризации миокарда в анамнезе, М±m | 6,7±2,2 | 8,1±3,5 | 0,23 | — | — |
| Окклюзия контралатеральной ВСА | 1 (2) | 4 (4,6) | 0,75 | 0,42 | 0,04—3,9 |
| Окклюзия подключичной артерии | 27 (54) | 87 (100) | <0,0001 | 0,006 | 0,0003—0,11 |
Примечание. КА — коронарная артерия, СЛКА — ствол левой коронарной артерии, ВСА — внутренняя сонная артерия.
При стентировании первой порции ПКА чаще всего применяли стенты Protege GPS и Boston Scientific Epic. Постдилатация потребовалась в 86% случаев (табл. 3).
Таблица 3. Характеристики стентирования подключичной артерии
| Показатель | Количество вмешательств, n=50 | |
| абс. | % | |
| Предилатация | 21 | 42 |
| Постдилатация | 43 | 86 |
| Стенты: | ||
| Boston Scientific Express LD Vascular | 3 | 6 |
| Protege GPS | 24 | 48 |
| Cordis Genesis | 2 | 4 |
| COOK Zilver Flex | 2 | 4 |
| Boston Scientific Innova | 5 | 10 |
| Boston Scientific Epic | 14 | 28 |
В госпитальном послеоперационном периоде конечных точек в виде летальных исходов, инфаркта миокарда, ОНМК/ТИА, кровотечений не получено. Однако нужно отметить, что в группе ПСТ в 6,9% случаев отмечено повреждение возвратного гортанного нерва с последующим необратимым парезом гортани, а у одного пациента диагностирована нейропатия плечевого сплетения. В одном случае у больного развилась лимфорея с последующим хилотораксом, сопровождавшимся одышкой при физической нагрузке. Консервативное ведение с неоднократными плевральными пункциями не сопровождалось компенсацией состояния. Пациент выписан на амбулаторное лечение.
В группе эндоваскулярной коррекции при применении стента Protege GPS (10×60 мм) и выполнения постдилатации баллонным катетером Power Flex PRO (9×4 мм) диагностирована тромбоэмболия левой бранши аортобедренного протеза и глубокой бедренной артерии слева. При наличии острой ишемии левой нижней конечности выполнена тромбэмболэктомия с профундопластикой заплатой из ксеноперикарда. Пациент выписан на 5-е сутки после операции с удовлетворительным исходом.
В другом случае при применении стента Protege GPS (10×40 мм) и постдилатации баллонным катетером Power Flex PRO (8×20 мм) визуализирована диссекция устья позвоночной артерии. В связи с этим пациенту выполнено стентирование VI сегмента позвоночнойй артерии (стент Endeavor Resolute 4,0×24 мм) с постдилатацией (баллонный катетер Boston Scientific Samurai 0,014in×190 см). Пациент выписан на третьии сутки после операции в удовлетворительном состоянии (табл. 4).
Таблица 4. Госпитальные результаты
| Показатель | 1-я группа, n=50 | 2-я группа, n=87 | p | ОШ | 95% ДИ | ||
| абс. | % | абс. | % | ||||
| Парез гортани | 0 | 0 | 6 | 6,9 | 0,14 | 0,12 | 0,006—2,25 |
| Лимфорея | 0 | 0 | 1 | 1,1 | 0,77 | 0,57 | 0,02—14,29 |
| Хилоторакс | 0 | 0 | 1 | 1,1 | 0,77 | 0,57 | 0,02—14,29 |
| Нейропатия двигательных нервов плечевого сплетения | 0 | 0 | 1 | 1,1 | 0,77 | 0,57 | 0,02—14,29 |
| Диссекция устья позвоночной артерии | 1 | 2 | 0 | 0 | 0,77 | 5,3 | 0,21—132,8 |
| Тромбоэмболия артерий нижних конечностей | 1 | 2 | 0 | 0 | 0,77 | 5,3 | 0,21—132,8 |
| Комбинированная конечная точка (сумма всех осложнений) | 2 | 4 | 9 | 10,3 | 0,32 | 0,36 | 0,07—1,74 |
Обсуждение
Как отмечалось выше, оба метода реваскуляризации ввиду разных техник исполнения имеют не свойственный друг другу спектр послеоперационных осложнений [6, 8, 9, 12]. Однако следует отметить, что неблагоприятных кардиоваскулярных событий (инфаркт миокарда, ОНМК/ТИА, смерть) в рамках нашего исследования в обеих группах не отмечено. Это прежде всего подчеркивает безопасность сравниваемых методов лечения.
Анализируя осложнения группы ПСТ, которые зафиксированы, следует выделить одно из наиболее распространенных — парез гортани. Ввиду травмы возвратного гортанного нерва такой исход может привести к не всегда обратимой осиплости голоса, что отразится на качестве жизни пациента.
Другое нечастое осложнение, которое мы наблюдали, было связано с нейропатией двигательных нервов плечевого сплетения, иннервирующих ряд мышц этой области. Причиной этого события стало растяжение раны расширителем Егорова — Фрейдина и неумышленное сдавление этого образования. Такая патология вызвала дисфункцию ряда мышц, что отразилось на ипсилатеральном опущении ключично-лопаточно-плечевого сочленения и споровождалось выраженной головной болью (рис. 1).
Нейропатия двигательных нервов плечевого сплетения в области подключично-сонной транспозиции.
Стрелкой указано ипсилатеральное опущение ключично-лопаточно-плечевого сочленения.
Однако на фоне консервативной терапии (ноотропные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы B) на 10-е сутки после операции перечисленную симптоматику удалось устранить с полным восстановлением. Следует отметить, что такое состояние после ПСТ ранее не описано в мировой литературе, что является своеобразной «находкой» этого исследования [4—7, 12].
Другие осложнения ПСТ, такие как лимфорея и хилоторакс, связаны чаше всего с повреждением грудного лимфотического протока [4—6, 12]. И если первое чаще всего компенсируется на фоне консервативного лечения, то второе требует длительной терапии с низкой вероятностью регресса симптоматики [4—6, 12]. В рамках нашей работы такое состояние требовало плевральной пункции с частотой 1 раз в 3 дня, что было вызвано нарастанием дыхательной недостаточности пациента. На 7-е сутки после операции выполнена ревизия раны с лигированием лимфотических протоков в зоне вмешательства. Но данное действие не привело к регрессу симптоматики, и на 9-е сутки после ПСТ был выявлен рецидив хилоторокса.
Еще одним, более редким осложнением, по данным некоторых источников, которое мы не зафиксировали в нашем исследовании, является парез купола диафрагмы, что индуцируется травматизацией диафрагмального нерва [4, 13]. Подобное состояние можно заподозрить при нарастании одышки, частоты дыхательных движений, а в ряде случаев при снижении сатурации пациента. Тем не менее, если нерв не пересечен, на фоне консервативной нейропротекторной терапии регресс симптоматики может наступить в течение полугода после операции [4, 13].
Анализируя осложнения эндоваскулярной коррекции, нужно учесть, что оба зафиксированных неблагоприятных события наблюдали в единичных случаях. Первый случай — диссекция позвоночной артерии, развившаяся в результате чрезмерной постдилатации, могла вызвать развитие ишемического события в вертебробазилярном бассейне [6, 9, 11, 12]. Однако неотложное стентирование позвоночной артерии позволило ликвидировать это осложнение с удовлетворительным исходом лечения.
Во втором случае у пациента с мультифокальным атеросклерозом, бифуркационным аортобедренным протезированием в анамнезе, атероматозом и кальцинозом аорты интервенционные манипуляции привели к эмболии бранши протеза. При этом своевременная диагностика острой ишемии конечности «на операционном столе» позволила выполнить открытую реперфузию и нивелировать последствия этого события. Такой подход демонстрирует необходимость наличия и эндоваскулярных, и хирургических навыков у оператора, а также выполнения подобных процедур в гибридной операционной, что организовано в нашем учреждении.
Таким образом, эндоваскулярная тактика лечения, несмотря на отсутствие статистически значимой разницы в комбинированной конечной точке, демонстрирует арифметически более низкий показатель общего числа осложнений (4 против 10,3%). К тому же наличие редких неблагоприятных интраоперационных событий (диссекция, эмболия) после интервенционных вмешательств, которые удается купировать без последствий, не угрожает качеству жизни пациента. Но все же при отсутствии быстрой диагностики этих состояний итогом может стать инвалидизация больного (ОНМК/ТИА при диссекции и ампутация при эмболии) [6, 9, 11, 12]. И тем не менее, результаты настоящего исследования показали, что ПСТ гораздо чаще снижает качество жизни пациента из-за раневых и неврологических осложнений, несмотря на удовлетворительный результат реваскуляризации.
Однако в пользу ПСТ может говорить факт отсутствия необходимости приема двойной дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде, что скомпенсирует финансовые затраты не только учреждения, но и пациента [6, 13, 14]. В дополнение к этому нужно учитывать, что при эндоваскулярной коррекции ПКА требуется применение стентов и в ряде случаев ушивающих устройств (в месте пункции общей бедренной артерии), что также повышает вектор растрат. Для реализации же ПСТ необходима одна полипропиленовая нить [10—12].
Но нужно помнить, что ПСТ требует эндотрахеального наркоза. Такая особенность является стрессовым фактором для пациента и в некоторых ситуациях может послужить причиной отказа от операции. Таким образом, выбор стратегии реваскуляризации должен быть всегда персонифицированным и осуществляться мультидисциплинарным консилиумом в тех учреждениях, которые обладают всем спектром необходимого хирургического арсенала лечения.
Заключение
ПСТ и стентирование первой порции ПКА являются безопасными методами реваскуляризации, не сопровождающимися развитием инфаркта миокарда, ОНМК/ТИА, летальным исходом. Однако ПСТ характеризуется повышенным риском развития неврологических расстройств (парез гортани, парез диафрагмального нерва, нейропатия плечевого сплетения) и раневых осложнений (лимфорея, хилоторакс). В свою очередь, стентирование ПКА сопряжено с вероятностью диссекции и эмболии. Таким образом, ввиду сопоставимой эффективности обоих видов реваскуляризации выбор стратегии лечения у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением первой порции ПКА должен быть персонифицированным и осуществляться мультидисциплинарным консилиумом.
Работа не имеет финансирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.