Преимущества лапароскопических технологий при закрытой травме живота (систематический обзор и метаанализ)

Появление лапароскопических доступов произвело революцию в хирургии. Первое лапароскопическое вмешательство у больного с травмой живота выполнено в 1942 г. для диагностики внутреннего кровотечения [1]. Внедрение данных методик при травме живота происходило медленно, с 1970-х годов лапароскопию в основном использовали как диагностическую процедуру [2, 3]. С приобретением лапароскопического опыта хирургами тенденция стала меняться, и сегодня лапароскопия может смело конкурировать с лапаротомией у гемодинамически стабильных пациентов.

Цель исследования — проведение систематического обзора и метаанализа по сравнительной оценке эффективности лапаротомии и лапароскопии при лечении пациентов с закрытой травмой живота (ЗТЖ).

Систематический поиск литературы проведен в соответствии с рекомендациями Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [4]. С учетом необходимости изучения проблемы на современном этапе проанализированы данные из публикаций с января 2015 г. по 23 августа 2021 г. из электронных баз PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary в соответствии с рекомендациями ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России [5].

Критерии включения и исключения оригинальных исследований в систематический обзор. Первичная стратегия поиска (на русском и английском языках): лапароскопические вмешательства при ЗТЖ (у пациентов обоих полов, любого возраста), травма желудка, двенадцатиперстной кишки, диафрагмы, печени, желчного пузыря, общего желчного и печеночного протоков, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочеточников, мочевого пузыря, тонкой, ободочной и прямой кишки с последующим исключением из запроса экспериментальных исследований, неполнотекстовых статей, публикаций не на русском или английском языках, рукописей, посвященных плановым оперативным вмешательствам, спонтанным разрывам внутренних органов, перфорациям полых органов инородными телами, ятрогенным повреждениям, ожоговой, лучевой, химической травме, проникающим ранениям, неоперативному ведению пациентов, описаний клинических случаев, обзоров литературы, исследований с числом пациентов менее 30 в группах сравнения или с отсутствием групп сравнения. Дополнительно проведен поиск статей из списка литературы отобранных исследований на предмет не найденных при первоначальном поиске источников, проанализированы оглавления профильных журналов. Метод извлечения данных выполнен тремя исследователями независимо друг от друга. Любые разногласия относительно выбора исследования и извлечения данных разрешались путем консенсуса.

Методологическое качество нерандомизированных исследований оценивали по шкале Ньюкасл—Оттава [6]. Статистическую обработку данных проводили с использованием Microsoft Excel 2019 («Microsoft Corporation», США), для синтеза количественных данных использовали программное обеспечение PythonMeta (Китай).

Нулевая гипотеза основана на предположении об отсутствии различий в исходах лечения после лапаротомии и лапароскопии у пациентов с закрытой травмой живота.

Статистическую гетерогенность оценивали с помощью индекса гетерогенности I². Если существенной неоднородности не обнаруживали (I²≤40%), то для обобщения результатов использовали модель фиксированного эффекта (метод Мантеля—Хэнзеля) [7, 8]. В противном случае использовали модель случайных эффектов. Статистическую достоверность полученных выводов подтверждали определением 95% доверительного интервала (ДИ) (если уровень статистической значимости не превышает 0,05, то различия достоверны) [7, 8].

Для количественного представления влияния различных дихотомических параметров на исход изучаемого события в ретроспективных исследованиях определяли отношение шансов — ОШ (odds ratio — OR) [7, 8]. Различия в исходах лечения разных групп пациентов учитывали только при величинах ОШ, отличных от единицы. Если ДИ для ОШ включал единицу, то статистически значимой разницы в изучаемых группах не было [7, 8]. Значения ОШ больше единицы показывают, что изучаемое хирургическое вмешательство у пациентов основной группы увеличило вероятность возникновения изучаемого события по сравнению с контролем. И, наоборот, если расчетное значение ОШ меньше единицы, изучаемое вмешательство снизило эту вероятность [7, 8].

Анализ непрерывных данных (средняя продолжительность стационарного лечения, средняя продолжительность оперативного лечения и пр.) выполняли с использованием информации о средних значениях, их среднеквадратическом отклонении в каждой из групп сравнения и общем числе пациентов в соответствующих группах сравнения. Сводную статистику для непрерывных данных оценивали по стандартизованной разности средних (standard mean difference — SMD) с использованием индекса g Хеджеса (Hedges’ g). Значение стандартизованной разности средних 0,40 и менее соответствует малой величине эффекта, от 0,40 до 0,70 — умеренной и >0,70 — большой [7, 8].

Качественную оценку систематической ошибки публикации проводили с помощью воронкообразного графика. Асимметричность графика свидетельствовала о систематической ошибке публикации [7].

После составления запроса в указанных выше базах найдены 1743 публикации, исключено 1401 исследование из-за несоответствия заголовка, 254 неполнотекстовые статьи, 12 экспериментальных статей, 3 статьи не на английском/русском языках, 11 статей, посвященных ятрогенной травме, 19 описаний клинических случаев, 2 систематических обзора и метаанализа, 8 обзоров литературы, 3 клинических рекомендации, 1 комбинированное (ретро- и проспективное) и 22 ретроспективных исследования по причине отсутствия групп сравнения или малого (<30) числа пациентов в них. В итоге в метаанализ включены 7 ретроспективных когортных исследований (см. таблицу). Нами не обнаружено рандомизированных контролируемых исследований по данной тематике за указанный период.

Основные характеристики первичных исследований

Примечание. ШКГ — шкала комы Глазго, ЗТЖ — закрытая травма живота.

A. Shamim и соавт. [9] при сравнении результатов лечения пациентов с открытой (всего 27 170/22 480 с ЗТЖ) и лапароскопической (121/102 с ЗТЖ) спленэктомией из Национального банка данных о травмах (National Trauma Data Bank — NTDB, США) в период с 2007 по 2015 г., несмотря на наличие в первой группе достоверно большего числа пациентов с гипотонией и более тяжелыми повреждениями по шкале Injury Severity Score (ISS), не получили статистически достоверной разницы по внутрибольничным осложнениям (19,5% после лапароскопической спленэктомии и 24% после открытой спленэктомии; ОШ 0,99, 95% ДИ 0,6—1,6; p=0,25), длительности стационарного лечения (9 дней против 8 дней; p=0,62) и госпитальной летальности (14,2% против 18%; ОШ 1,15, 95% ДИ 0,65—2; p=0,3).

K. Lim и соавт. [10] представили свои сравнительные результаты у пациентов с травмой живота, перенесших лапароскопическое (41 пациент со стабильной гемодинамикой и 30 — с ЗТЖ; у 31 больного только лапароскопическое, у 10 — лапароскопически-ассистированное вмешательство) и открытое (70 пациентов, включая конверсии) вмешательства. Конверсия произведена в 18% (9 пациентов) случаев, в обеих группах не зафиксировано серьезных осложнений, пропущенных травм и послеоперационной летальности; достоверно меньшим был срок восстановления перистальтики (2,98±0,9 дня против 2,44±0,9 дня; p=0,006) и нахождения в стационаре (17,58±12,7 дня против 11,5±5,3 дня; p=0,004) после лапароскопии [10].

H. Lin и соавт. [11], оценивая роль лапароскопии при ЗТЖ у гемодинамически стабильных пациентов, не получили достоверных различий по времени операции, кровопотере, потребности к переливанию крови, смертности и осложнениям (p>0,05). С учетом большей тяжести травм (ISS 23,3 балла против 18,9 балла; p<0,001), более частого сочетания с черепно-мозговой травмой (25,2% против 14,3%; p=0,039), низкого уровня гемоглобина (125 г/л против 131 г/л; p=0,022) в группе лапаротомии достоверно различались сроки пребывания в стационаре (19,4 дня после лапаротомии против 12,1 дня после лапароскопии; p<0,001) и в реанимации (6,6 дня против 3,3 дня; p<0,001) [11].

A. Nicolau и соавт. [12] в ретроспективном анализе (2006—2016 гг.) сравнили результаты лечения 658 пациентов с ЗТЖ и стабильной гемодинамикой, 29 из них прооперированы лапароскопически, конверсия выполнена в 9 случаях. Авторы сделали вывод, что при правильном отборе пациентов данная методика является альтернативой открытым вмешательствам, при ее применении снижается количество осложнений и «напрасных» лапаротомий, а также продолжительность стационарного лечения [12].

При оценке лапароскопии (132 пациента) и лапаротомии (504 пациента) у детей с ЗТЖ после предварительного исключения пострадавших с гипотонией, уровнем сознания <13 баллов по шкале комы Глазго, с тяжестью травмы по шкале ISS >25 баллов E. Butler и соавт. [13] установили, что средняя продолжительность пребывания в стационаре была короче на 2,1 дня (95% ДИ 0,9—3,2), а средняя продолжительность пребывания в реанимации — на 1,1 дня (95% ДИ 0,6—1,5) в группе лапароскопии по сравнению с группой лапаротомии; разницы в частоте послеоперационных осложнений не выявлено, за исключением того, что в группе лапароскопии вероятность инфицирования области хирургического вмешательства была на 2,0% ниже, чем в группе лапаротомии (95% ДИ 1,0—3,0%). В то же время у пациентов, перенесших лапаротомию, отмечены в среднем более тяжелые повреждения и более длительный срок искусственной вентиляции легких [13]. Доля конверсии составила 39% [13].

P. Evans и соавт. [14] в ретроспективном когортном исследовании, анализирующем результаты лапароскопии и лапаротомии у детей, изучили истории болезни 393 пациентов, из них 246 (62,59%) с ЗТЖ, 88 (22%) лапароскопий из Vanderbilt University School of Medicine, Теннесси, США (2005—2017 гг.), и 11 399 пациентов, из них 5715 (50,13%) с ЗТЖ, 1663 (16%) лапароскопии из National Trauma Data Bank, США (2010—2015 гг.), и обнаружили статистически достоверные различия в частоте оперативных вмешательств при повреждениях некоторых органов, в частности при спленорафии/спленэктомии (22% лапаротомий — 2% лапароскопий — 0 конверсий; p<0,001), ушивании дефектов тонкой кишки (соответственно 36, 13, 67%; p<0,001) и печени (12, 0, 0%; p=0,003). В обеих когортах лапароскопию чаще применяли у более молодых пациентов (p=0,026; p<0,001) женского пола (p=0,019; p<0,001) с более низкой тяжестью травмы (p<0,001) и закрытыми повреждениями (p=0,031; p<0,001), что связано с меньшим общим количеством осложнений (ОШ 0,25, 95% ДИ 0,08—0,75; p=0,013; ОШ 0,69, 95% ДИ 0,55—0,88; p=0,002) [14].

По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, использование лапароскопии в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с абдоминальной травмой позволило избежать выполнения лапаротомии в 68,9% случаев, в том числе выполнить лечебные манипуляции у 24% больных, снизить срок нахождения в реанимации с 2,6±0,7 до 0,84±0,4 сут, ускорить разрешение послеоперационного пареза у больных после мини-инвазивного вмешательства с 3,11±0,4 до 2,13±0,3 сут (p<0,05), сократить длительность применения наркотических анальгетиков с 2,18±0,2 до 0,75±0,3 сут (p<0,05), а в ряде случаев полностью избежать их применения, уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений с 32,9 до 1,9%, снизить продолжительность антибактериальной терапии с 10,72±1,2 до 7,06±1,0 сут, сократить длительность инфузионной терапии с 5,6±1,0 до 3,5±0,9 сут [15]. Длительность видеолапароскопического вмешательства была наименьшей (59,8±6,6 мин), что объясняется меньшим временным промежутком, затрачиваемым на «открытие» и «закрытие» операционной раны (p<0,05) [15]. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре после эндовидеохирургического пособия составила 11,8±1,5 сут, а после лечебной лапаротомии — 19,67±2,2 сут [15].

Рис. 1. Форест-график отображения результатов лапароскопии и лапаротомии по продолжительности оперативного вмешательства.

Рис. 2. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по продолжительности оперативного вмешательства.

Стандартизованная разность средних SMD составляет –0,16 (95% ДИ –0,55—0,23, I²=79,17%). Сведения из 3 рассматриваемых первоисточников по продолжительности оперативных вмешательств различаются значительной гетерогенностью (I²-статистика 79,17%). Статистически достоверных различий по средней продолжительности лапароскопических и открытых операций не выявлено (p=0,419).

Асимметричный воронкообразный график свидетельствует о наличии явных систематических ошибок публикаций.

Частота конверсии при суммарном анализе перечисленных в таблице исследований составляет 27,3% (142/520) (95% ДИ 23,5—31,4%).

Рис. 3. Форест-график отношения шансов (95% ДИ) послеоперационных осложнений у пациентов с травмой живота.

Рис. 4. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по послеоперационным осложнениям.

Осложнения после лапароскопии встречаются в 7,6% случаев (43/566) (95% ДИ 5,55—10,10%), после лапаротомии — в 23,66% (6689/28 271) (95% ДИ 22,61—24,71%).

ОШ 0,32 (95% ДИ 0,15—0,67; I²=68,09%, модель случайных эффектов; p=0,003).

Лапароскопические вмешательства у гемодинамически стабильных пациентов с травмой живота сопровождаются достоверно меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями (p=0,003).

На воронкообразном графике определяется систематическая ошибка (предвзятость) одной публикации.

Рис. 5. Форест-график отношения шансов (95% ДИ) пропущенных повреждений после лапароскопии и лапаротомии у пациентов с травмой живота.

Рис. 6. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по пропущенным повреждениям во время лапароскопии и лапаротомии.

Доля пропущенных повреждений после лапароскопии составляет 0,47% (1/213) (95% ДИ <0,01—2,59%), после лапаротомии — 2,2% (11/499) (95% ДИ 1,11—3,91%).

ОШ 0,41 (95% ДИ 0,07—2,58; I²=0%; p=0,345).

Достоверных различий по количеству пропущенных повреждений после лапароскопических и открытых вмешательств при травме живота в приведенных выше исследованиях не обнаружено (p=0,345).

Симметричный воронкообразный график свидетельствует об отсутствии явных систематических ошибок публикаций (отсутствие предвзятости публикаций).

Рис. 7. Форест-график отображения результатов лапароскопии и лапаротомии по средней продолжительности стационарного лечения.

Рис. 8. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по средней продолжительности стационарного лечения.

Стандартизованная разность средних SMD составляет –1,13 (95% ДИ от –2,10 до —0,15, I²=98,78%).

При изучении послеоперационного периода в ходе обобщающих расчетов (I²-статистика 98,78%, модель случайных эффектов) выявлено, что средняя продолжительность стационарного лечения после лапароскопических вмешательств у гемодинамически стабильных пациентов с травмой живота достоверно меньше, чем после открытых операций (p=0,025).

На воронкообразном графике определяется систематическая ошибка (предвзятость) 2 из 6 публикаций.

Рис. 9. Форест-график отношения шансов (95% ДИ) летального исхода после лапароскопии и лапаротомии у пациентов с травмой живота.

Рис. 10. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по уровню летальности после лапароскопии и лапаротомии.

Летальность после лапароскопии у пациентов с травмой живота составляет 3,38% (19/561) (95% ДИ 2,05—5,24%), после лапаротомии — 17,44% (4 931/28 271) (95% ДИ 16,17—18,71%).

ОШ 0,57 (95% ДИ 0,36—0,92; I²=28,55%, модель фиксированных эффектов; p=0,021).

Летальность после лапароскопических вмешательств у гемодинамически стабильных пациентов с травмой живота достоверно меньше, чем после открытых операций (p=0,021).

Симметричный воронкообразный график свидетельствует об отсутствии явных систематических ошибок публикаций (отсутствие предвзятости публикации).

По данным нашего систематического обзора и метаанализа, при ЗТЖ пропущенные повреждения после лапароскопии встречаются в 0,47% случаев (95% ДИ <0,01—2,59%), что сопоставимо с данными по лапаротомии. У пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство, сокращается длительность пребывания в стационаре (p=0,025), в том числе за счет меньшего количества послеоперационных осложнений (7,6% (95% ДИ 5,55—10,10%) против 23,66% (95% ДИ 22,61—24,71%); p=0,003). С ростом лапароскопических навыков хирургов увеличивается и спектр выполняемых операций при травме, в нашем систематическом обзоре доля конверсии составила 27,3% (95% ДИ 23,5—31,4%).

Следует подчеркнуть, что в большинстве приведенных исследований показываются достоинства и преимущества лапароскопии у гемодинамически стабильных пациентов, с меньшими тяжестью общего состояния и травмы, кровопотерей и уровнем депривации центральной нервной системы по ШКГ [11]. Все это, несомненно, приводит к меньшей продолжительности и стационарного лечения в целом, и в частности срокам нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, длительности искусственной вентиляции легких, низкому количеству послеоперационных осложнений и летальности [2, 11]. И надо понимать, что на данном этапе нестабильная гемодинамика при отсутствии эффекта на начальную противошоковую инфузионную терапию в сочетании с клиникой продолжающегося интраабдоминального или забрюшинного кровотечения >500 мл являются противопоказаниями к использованию эндовидеохирургии.

Естественно, что наши систематический обзор и метаанализ имеют определенные ограничения и интерпретация результатов требует осторожности. Все вошедшие в итоговую статистическую обработку исследования носят ретроспективный характер, выполнены на различных когортах пациентов, различающихся по возрасту, полу, расе, степени тяжести травмы и т.д., что не исключает систематическую ошибку. Включение статей только на русском или английском языках также сужает круг исследований. Не везде полностью разделяются рассчитываемые показатели с выделением пациентов с закрытой и проникающей травмой живота. Поиск случаев по кодам основного заболевания также был неоднороден, в некоторых исследованиях использовалась кодировка МКБ-9, в других — МКБ-10. Во многих исследованиях группы сравнения подбирались таким образом, что тяжесть травмы по шкале ISS была достоверно меньше в основной группе, что, естественно, сказывается на дальнейших результатах.

Лапароскопия уменьшает сроки стационарного лечения, частоту послеоперационных осложнений и летальность у гемодинамически стабильных пациентов с травмой живота по сравнению с лапаротомией. Доля пропущенных повреждений после видеолапароскопии минимальна (0,47%), что сопоставимо с результатами лапаротомии.

С учетом того, что систематический обзор и метаанализ выполнены на основе нерандомизированных исследований и не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, а выводы в них по интересующим исходам не являются согласованными, в соответствии с рекомендациями ЦЭККМП Минздрава России [5] результаты данного обзора соответствуют уровню достоверности доказательств 2 и уровню убедительности рекомендаций B. Для получения данных более высокого уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций необходимо дальнейшее проведение систематических обзоров и метаанализов на основе рандомизированных клинических исследований с хорошо продуманной моделью и высоким качеством методологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.М. Карсанов, С.С. Маскин

Сбор и обработка материала — В.В. Александров

Статистическая обработка — А.М. Карсанов, В.В. Александров, В.В. Матюхин

Написание текста — В.В. Александров, В.В. Матюхин

Редактирование — А.М. Карсанов, С.С. Маскин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.