Лечение постреанимационных рубцовых стенозов трахеи после перенесенной коронавирусной пневмонии Covid-19

До пандемии SARS-CoV-2 в реконструктивной хирургии постреанимационного рубцового стеноза трахеи (РСТ) был достигнут существенный прогресс. Эти оперативные вмешательства стали безопасными и доступными как в экспертных хирургических центрах, так и в торакальных отделениях, где персонал прошел специальную подготовку по хирургии трахеи. На это указывали сравнимые результаты хирургического лечения этого заболевания и прежде всего минимальная частота послеоперационных осложнений и летальности наряду с редкими случаями рестеноза. Выбор хирургического пособия по устранению РСТ и алгоритм лечебных действий в стандартных случаях был во многом регламентирован [1—6].

Однако декабрьские события 2019 г. в городе Ухань (Китай) и связанные с ними общеизвестные последствия для мировой системы здравоохранения привели к одномоментному появлению большого числа пациентов, нуждающихся в реанимационных пособиях, в том числе в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [7—10]. Это обстоятельство закономерно приводит к возрастанию абсолютного числа больных РСТ.

Несмотря на весь комплекс противоэпидемических мер и достигнутые успехи в лечении новой коронавирусной инфекции, появление специфической вакцинации от коронавируса SARS-CoV-2, пандемия COVID-19 не разрешилась, SARS-CoV-2 продолжает распространяться по всему миру, инфицируя население планеты. В свою очередь, мировое медицинское сообщество продолжает накапливать опыт по изучению особенностей диагностики и периоперационного ведения больных с различными хирургическими заболеваниями органов дыхания после перенесенной COVID-19-ассоциированной пневмонии. Это касается также РСТ и трахеопищеводных свищей (ТПС) как результата проведения продленной ИВЛ через оротрахеальную или трахеостомическую трубку на фоне критических состояний.

Считаем целесообразным и полезным представить медицинской общественности собственный первый опыт хирургической коррекции РСТ, возникших в результате проведения инвазивной ИВЛ при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также особенности периоперационного ведения этой сложной категории больных.

Цель работы — оценить результаты хирургического лечения и особенности периоперационного ведения больных с постреанимационными трахеогортанными и трахеальными рубцовыми стенозами после перенесенной коронавирусной пневмонии COVID-19.

С января по апрель 2021 г. пролечены 8 пациентов с рубцовым стенозом трахеогортанной и трахеальной локализации после перенесенной новой коронавирусной пневмонии в возрасте от 34 лет до 61 года. Среди больных 7 женщин и 1 мужчина, большинство (87,5%) из них трудоспособного возраста. Диагноз новой коронавирусной инфекции (COVID-19), осложненной двусторонней полисегментарной пневмонией, подтвержден результатами исследования на наличие РНК возбудителя методом ПЦР и спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки. Согласно оценочной шкале, по степени поражения легочной ткани КТ-3 наблюдали у 2 (25%) пациентов, КТ-4 — у 5 (62,5%) пациентов. В одном случае к изначально установленному острому нарушению мозгового кровообращения по ишемическому типу присоединилась коронавирусная пневмония с поражением легочной ткани в объеме КТ-2. Определяющими методами диагностики РСТ являлись СКТ с мультипланарной реконструкцией изображений и фибробронхоскопия. Посттрахеостомический стеноз выявлен у 7 (87,5%) пациентов, постинтубационный — у одного пациента. Ретрахеостомия в различные сроки после декануляции выполнена у 2 больных. Продолжительность ИВЛ была от 5 до 130 сут. Этиологический фактор РСТ определял его локализацию и поэтому в 75% случаев располагался в гортани и шейном отделе трахеи (табл. 1).

Таблица 1. Локализация рубцового стеноза трахеи

С функционирующей трахеостомой госпитализированы 2 пациента. В одном случае протяженный рубцовый стеноз шейного отдела трахеи сочетался с атрезией подскладочного отдела гортани и поражением левой голосовой складки. У одного больного посттрахеостомический РСТ был в сочетании с ТПС. Протяженность рубцовых изменений трахеи составила от 15 до 45 мм. Со стенозом в стадии компенсации и ТПС поступил один больной, субкомпенсации — 6 больных и декомпенсации — 2 больных. Рубцово-грануляционный стеноз трахеи диагностировали у 5 больных, у 3 пациентов клинико-морфологические изменения были расценены как рубцовые. Наряду с рубцовыми изменениями в стенке трахеи у 4 (50%) больных наблюдали явления трахеомаляции. Кроме того, у одной пациентки с рубцовым стенозом шейного отдела трахеи в предоперационном периоде диагностирована тотальная релаксация правого купола диафрагмы.

На дооперационном этапе у всех больных диагностировали одно или несколько тяжелых сопутствующих заболеваний (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у больных рубцовыми стенозами трахеи

Среднее значение предоперационного статуса больных по индексу коморбидности Чарлсона составило 5,4 балла. Физический статус пациентов по классификации Американского общества анестезиологов был установлен в 2 (25%) случаях как ASA II, по 3 (37,5%) случая — как ASA III и ASA IV.

По мере изучения последствий коронавирусной инфекции COVID-19 становится очевидным появление новой категории больных, отличающихся особенностями в диагностике и лечебной тактике, в том числе постинтубационными трахеальными осложнениями. Среди этих осложнений наиболее грозными считают трахеомаляцию, РСТ и ТПС или их сочетание. Компрессия чрезмерно раздутой манжеты интубационной или трахеостомической трубки на фоне нарушений процессов микроциркуляции приводит к локальной ишемии в стенке трахеи, отеку и кровоизлияниям слизистой оболочки, явлениям хондроперихондрита, некрозу и секвестрации хрящей трахеи с последующим замещением их грануляционной и грубой соединительной тканью. Этот патологический комплекс нередко приводит к РСТ. В ряде случаев патологический процесс в трахее протекает с нарушением целостности бронхиального эпителия в виде эрозий и язв до трансмурального некроза с формированием соустья между трахеей и пищеводом [11—14].

К настоящему времени разработан диагностический алгоритм для выявления РСТ, а основными методами визуализации этого осложнения являются СКТ органов грудной клетки и фибробронхоскопия, что, казалось бы, исключает диагностические ошибки. Однако в наших случаях выявление РСТ у 37,5% больных имело определенные трудности. Постановка диагноза РСТ была отсрочена во времени. Во-первых, часть пациентов характеризовались общим тяжелым состоянием с выраженной полинейропатией; они пребывали в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии на постоянной инсуффляции кислорода; их оценивали на момент выявления РСТ как ASA IV. В этих случаях стеноз трахеи сочетался с трахеомаляцией, после декануляции этим больным потребовалась ретрахеостомия. Во-вторых, отсутствие положительной динамики, сохраняющуюся одышку и дыхательную недостаточность связывали с большим объемом поражения легочной ткани при ковидной инфекции и развитием ее осложнений. У одного больного дополнительно диагностировали тотальную релаксацию правого купола диафрагмы, которая не определялась до инфицирования вирусом SARS-CoV-2.

В целом заподозрить развитие РСТ позволяет тщательный сбор жалоб, наличие в анамнезе инвазивной ИВЛ и характерное стридорозное дыхание. У этой категории больных при минимальном подозрении на РСТ необходимо проведение СКТ шеи и органов грудной клетки с прицельным исследованием трахеи.

Радикальным методом устранения РСТ и ТПС является циркулярная резекция рубцово-измененного отдела трахеи с анастомозом, разобщение патологического соустья с восстановлением целостности стенки трахеи и пищевода [11, 15—17]. Однако резекция трахеи технически сложна и имеет строгие показания, может быть сопряжена с жизнеугрожающими интра- и послеоперационными осложнениями. Технически более простыми считают этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО), имеющие, однако, существенные недостатки в отдаленном периоде [5, 18—19].

На сегодняшний день не установлено оптимальное время и вариант хирургического вмешательства при постреанимационном рубцовом стенозе трахеи, в том числе в сочетании с ТПС, после перенесенной пневмонии, ассоциированной с COVID-19. Установлено, что в острую стадию коронавирусной инфекции степень поражения легочной ткани на СКТ коррелирует с тяжестью заболевания. В группе исследования у всех пациентов СКТ органов грудной клетки до операции выявила остаточные явления перенесенной ковидной пневмонии в виде многочисленных участков консолидации и уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности. Сохраняющиеся рентгенологические паттерны после перенесенной коронавирусной пневмонии индивидуальны и не имеют отчетливого периода разрешения. Показано, что после тяжелого течения заболевания изменения различной степени выраженности могут сохраняться до 6 мес [20].

Мышечная слабость и утомляемость, астенический синдром, тревожно-депрессивные расстройства различной степени выраженности наблюдались у всех больных и являются проявлениями постковидного синдрома. Для этой категории больных присуща полинейропатия вследствие как перенесенной ковидной инфекции, так и критических состояний. Предполагаем, что релаксация диафрагмы также является проявлением постковидной полинейропатии, существенно отягощающей состояние больного за счет дыхательной недостаточности. Кроме того, полинейропатия как осложнение коморбидной патологии в виде сахарного диабета 2-го типа у 71,4% больных также оказывала неблагоприятное влияние [21].

В зависимости от общего состояния больного, степени сужения и протяженности стеноза трахеи период с момента установки диагноза и до операции варьировал от 1 сут до 7 нед. В тех случаях, когда это было возможно, хирургическое лечение было отложено из-за высокого риска осложнений на тот момент времени, проводился курс реабилитации с последующим контролем СКТ органов грудной клетки.

Решение о выборе времени и варианта оперативного пособия, направленного на восстановление проходимости дыхательных путей, принимала мультидисциплинарная бригада в составе торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога, эндоскописта и пульмонолога. Определяющим фактором считали предоперационный физический и функциональный статус больного, который взвешенно соотносили с хирургическим постулатом в лечении РСТ и ТПС, что «наиболее радикальная операция с последующим высоким качеством жизни — это ЦРТ».

В наших случаях для восстановления проходимости дыхательных путей использовали ЦРТ с наложением анастомоза из шейного и шейно-средостенного доступа, ларинготрахеопластику — как первый этап ЭРПО — и эндоскопические способы (табл. 3).

Таблица 3. Варианты оперативных вмешательств при рубцовом стенозе трахеи

Примечание. * — одному больному выполнено рестентирование в результате миграции стента.

У одного больного с РСТ выполнили циркулярную резекцию шейного отдела трахеи с резекцией дуги перстневидного хряща с трахеогортанным анастомозом. В другом случае циркулярной резекции грудного отдела трахеи целостность дыхательных путей восстановили межтрахеальным анастомозом. В случае РСТ в сочетании с ТПС выполнили ЦРТ с межтрахеальным анастомозом и разобщением патологического соустья.

У 4 больных была выполнена ларинготрахеопластика с эндопротезированием Т-образной силиконовой трубкой («МедСил», Россия). В этих случаях уровень поражения был ограничен подскладочным отделом гортани и шейным отделом трахеи. Поэтому стому накладывали в области стеноза, что предотвращало нарушение целостности интактных отделов трахеи, позволяло проводить локальное лечение, удалять грануляции. Продолжительность операции не превышала 50 мин, ее травматичность не отличалась существенно от трахеостомии и поэтому не ухудшала общее состояние пациента после операции. Послеоперационный период у одного больного из этой группы осложнился частичной несостоятельностью кожно-трахеального шва. Комплексное лечение, включающее антибиотикотерапию и ежедневные перевязки с контролем проходимости стента, позволило консервативно разрешить это осложнение. Следует отметить, что у этих пациентов исходно наблюдались явления обструкции трахеобронхиального дерева не только за счет РСТ, но и за счет избыточного количества вязкой мокроты.

У одного пациента с протяженным поражением грудного отдела трахеи с трахеомаляцией и без функционирующей трахеостомы выполнено бужирование с последующим эндопротезированием стентом типа Дюмона («МедСил», Россия). Однако на 14-е сутки после стентирования отмечено каудальное смещение стента, что потребовало повторного рестентирования с благоприятным исходом.

У всех больных удалось восстановить адекватное дыхание через естественные дыхательные пути с сохраненной голосовой функцией. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Результат лечения 3 больных с РСТ после циркулярной резекции расценен как хороший, все ведут активный образ жизни и приступили к труду. На завершающем этапе лечения находятся 4 пациента после ларинготрахеопластики и стентирования трахеи.

Таким образом, пациенты, перенесшие инфекцию COVID-19 и инвазивную ИВЛ, независимо от ее продолжительности, относятся к высокому риску развития РСТ и требуют пристрастного динамического наблюдения. На сегодняшний день не существует официальных клинических рекомендаций по лечению постреанимационных РСТ после перенесенной пневмонии, ассоциированной с COVID-19. Наш опыт показывает, что ЦРТ при установлении строгих показаний к ней позволяет в короткие сроки осуществить реабилитацию больного с лучшим функциональным результатом. При невозможности выполнить ЦРТ методом выбора являются ЭРПО, позволяющие наряду с восстановлением просвета трахеи осуществлять адекватную ежедневную санацию трахеобронхиального дерева и по необходимости при закрытом верхнем колене Т-образного стента проводить респираторную поддержку посредством инвазивной ИВЛ. Внутрипросветные эндоскопические пособия по восстановлению проходимости трахеи являются альтернативой открытым операциям, особенно при внутригрудной локализации РСТ и некупируемом трахеобронхите. Современные реалии указывают, что требуется дальнейшее изучение этого заболевания и уточнение показаний для конкретных видов оперативных вмешательств по восстановлению просвета дыхательных путей.

Авторы выражают искреннюю благодарность всем сотрудникам Томской ОКБ и Городской клинической больницы №3 им. Б.И. Альперовича, принимавшим участие в диагностике и лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.