Возможно ли торакоскопическое ушивание раны сердца при колото-резаном ранении?

Травмы груди составляют примерно четвертую часть всех травматических повреждений мирного времени [1, 2]. Одна из наиболее опасных зон при поражении грудной клетки — область сердца, ранения сердца составляют от 5 до 18% всех проникающих ранений груди [3].

Существует несколько способов заподозрить ранение сердца в случае типичной локализации в «сердечной зоне»: пункция перикарда, с получением крови, обнаружение большого количества крови в полости перикарда при УЗИ или при ревизии (эндоскопически или открытым методом).

Общепринятым подходом при подтверждении диагноза ранения сердца является выполнение торакотомии и ушивание раны сердца. Однако высокая травматичность метода требует в современных условиях изучения возможностей выполнения тех же вмешательств с использованием эндоскопической техники.

Приводим 2 клинических примера с анатомически схожим ранением сердца. В первом примере мы использовали общепринятый подход, во втором примере диагностику и ушивание сердца выполняли с помощью торакоскопии.

Пациент Л., мужчина, 72 года, доставлен в ГКБ им. С.С. Юдина бригадой скорой медицинской помощи в шоковый зал реанимации через 2 ч после получения ранения. Из анамнеза известно, что у пациента была попытка суицида. Обнаружен родственниками. При поступлении состояние тяжелое, сознание сохранено, оценка по шкале Глазго 15 баллов, АД 65/39 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 74 в минуту, сатурация 93%. По левой среднеключичной линии в четвертом межреберье отмечена продольная колото-резаная рана размером 1,0×0,3 см без активного поступления крови.

При FAST УЗИ отмечена жидкость в левой плевральной полости, эхосвободное пространство 10 мм, в полости перикарда эхосвободное пространство до 10 мм. При рентгенографии органов грудной клетки признаков пневмоторакса нет. Выполнена пункция перикарда под УЗИ-контролем по Ларрею — получена свежая кровь.

В анализах крови при поступлении: Hb 129 г/л, лейкоцитоз 12,45·10⁹/л, тропонин 2,11 нг/мл, глюкоза 10,7 ммоль/л, лактат 2,8 ммоль/л.

В экстренном порядке после дообследования и противошоковых мероприятий больной доставлен в операционную. Выполнена операция: левосторонняя переднебоковая торакотомия, ушивание раны сердца, легкого, дренирование плевральной полости.

Ход операции. Выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия слева по пятому межреберью, при ревизии (рис. 1) отмечено скозное ранение S5 легкого, легкое спавшееся. Вскрыт перикард на протяжении 15 см. В полости перикарда до 150 мл жидкой крови без сгустков. На переднебоковой стенке правого желудочка отмечена рана 1,0×0,3 см с подтеканием крови. Рана ушита тремя П-образными швами. Гемостаз. Ушивание раны легкого. В рану установлены два силиконовых дренажа: в область перикарда и в левую плевральную полость. Послойное ушивание раны.

Рис. 1. Интраоперационная фотография раны сердца пациента Л. 72 лет.

После ушивания сердца выполнена диагностическая лапароскопия: данных, свидетельствующих о ранении органов брюшной полости, не получено. Больной экстубирован через сутки после операции. В послеоперационном периоде отмечался выраженный болевой синдром по ходу торакотомии. Выписан из стационара на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Из особенностей представленного клинического случая отметим выраженный болевой синдром в зоне торакотомии.

У другого пострадавшего (со схожим ранением) мы использовали мини-инвазивную тактику.

Пациент М., мужчина, 42 года, доставлен в городскую клиническую больницу им. С.С. Юдина бригадой скорой медицинской помощи в шоковый зал реанимации через 1 ч 10 мин после получения ранения. Из анамнеза известно, что участвовал в драке, в результате чего получил множественные ранения грудной клетки, шеи, пальцев кисти.

При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД 66/40 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 110 в минуту, сатурация 94%.

На передней поверхности грудной клетки слева множественные колото-резаные раны: 15 ран длиной от 1 до 5 см, локализованных от левой грудинной линии до левой передней подмышечной линии, от уровня левого соска до реберной дуги слева. Кроме того, резаные раны передней поверхности шеи, поясничной области и IV—V пальцев кисти без активного кровотечения.

По данным лабораторного обследования в течение 1 ч от поступления в стационар, обращает на себя внимание выраженный лейкоцитоз: 28,4·10⁹ /л, значимое повышение; КФК 714,5 Ед/л (норма 25—145 Ед/л), КФК-МВ 27,4 Ед/л (норма 0—24 Ед/л), повышение уровня глюкозы крови до 12,5 ммоль/л (норма 3,3—6,6 ммоль/л), лактата до 7,4 ммоль/л (норма 0—2 ммоль/л). Гемоглобин 99 г/л.

При УЗИ диагностирована свободная жидкость в брюшной полости. Эхосвободное пространство 20 мм, в плевральной полости слева следы жидкости.

После проведения обследования и противошоковых мероприятий больной экстренно оперирован под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Ход операции. На передней поверхности грудной клетки в области сердца 15 колото-резаных ран размером от 1 до 5 см. При ревизии раневые каналы проникают через межреберные промежутки в брюшную полость. Выполнена лапароскопия. При ревизии органов брюшной полости выявлено небольшое количество крови, патологических изменений органов брюшной полости не выявлено. Определяются множественные сквозные ранения левого купола диафрагмы (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная эндофотография торакоабдоминального ранения диафрагмы пациента М. 42 лет. Вид со стороны брюшной полости.

Решено выполнить торакоскопию. В пятом межреберье по средней подмышечной линии и в седьмом межреберье по передней подмышечной линии установлены троакары 5 мм и 10 мм. В левой плевральной полости 200 мл крови со сгустками. При ревизии выявлено ранение перикарда размером 3×2 см с гематомой. Перикард рассечен на протяжении 8 см. Выявлена рана передней стенки левого желудочка размером около 1×0,5 см с неинтенсивным венозным кровотечением (рис. 3).

Рис. 3. Интраопеоационная эндофотография пациента М. 42 лет. При торакоскопии выявлена рана сердца.

На рану наложен П-образный шов нерассасывающейся нитью с использованием тефлоновых прокладок (рис. 4).

Рис. 4. Пациент М. 42 лет. Интраопероационная эндофотография: выполнено ушивание раны сердца.

Плевральная полость дренирована двумя дренажами (область перикарда и плевральная полость). Три раны диафрагмы ушиты отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала торакоскопически и 4 раны — лапароскопически. Далее выполнена первичная хирургическая обработка ран шеи, поясничной области и правой кисти.

При эхокардиографии на следующий день после операции нарушения сократимости миокарда не выявлено. По данным ЭКГ, нарушений ритма и признаков ишемии миокарда не выявлено. По данным ЭхоКГ, глобальная и локальная сократимость миокарда не нарушена. В анализах крови на следующий день после операции отмечено повышение уровня тропонина до 1,6 нг/мл, в дальнейшем снижение его до 0,68 нг/мл, на 3-и сутки — нормализация уровня тропонина. На 7-е сутки раненый выписан из больницы в удовлетворительном состоянии.

Ранения и травмы являются одной из ведущих причин смертности людей трудоспособного возраста во всем мире, их частота достигает 15 млн случаев в год [4]. Одна из наиболее опасных зон при поражении грудной клетки — область сердца, до 90% раненых при проникающем ранении сердца не успевают попасть в операционную [5].

Наиболее часто встречаются колотые ранения груди в так называемой сердечной зоне, при которых высока вероятность повреждения сердца и магистральных сосудов [6]. При такой локализации раны частота ранений сердца с летальным исходом максимальна [7].

Тактика лечения данных пациентов требует ушивания раневых дефектов в экстренном порядке, гемостаза и дренирования плевральной полости. Однако каким способом предпочтительно выполнять данные вмешательства, неясно.

В крупном метаанализе [8] продемонстрировано, что выполнение торакоскопии более предпочтительно, чем первичная торакотомия у стабильных больных. Несмотря на то что в основном хирурги выбирают конверсию после визуализации повреждения жизненно важного органа, в большинстве случаев возможно мини-инвазивно выполнить исчерпывающий объем операции при стабильной гемодинамике [9].

Наиболее распространенным подходом в ходе выполнения торакоскопии и визуализации повреждения сердца является конверсия — торакотомия. Ушивание дефектов происходит открытым путем.

В настоящей работе мы продемонстрировали два клинических примера. В первом случае выполняли операцию по общепринятой технологии, во втором случае операция такого же объема произведена с использованием эндоскопической техники. Следует отдельно указать, что поступление крови из раны в обоих случаях было незначительным. Торакоскопическая остановка кровотечения при проникающем ранении в полость сердца или ранении коронарных артерий выглядит в настоящее время технически сложновыполнимой [10].

При подготовке данной публикации мы не нашли в современной литературе упоминаний о выполнении торакоскопического ушивания раны сердца после ранения. Во всех доступных исследованиях швы на сердце накладывали после конверсии.

Таким образом, выполнение первичной диагностики с помощью торакоскопических технологий и оценка кровотечения из сердца могут быть потенциально лучшим решением при ранении в области сердца у больных в стабильном состоянии, без признаков сердечной и дыхательной недостаточности. Мы полагаем, что при отсутствии травмы магистральных артерий (со струйным кровотечением), продолжающегося активного кровотечения из раны сердца исчерпывающий объем операции возможно выполнить мини-инвазивно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.