Введение

Хирургические вмешательства при травме органов шеи остаются основным методом лечения. Чаще всего встречаются множественные повреждения, что обусловлено сложным анатомо-топографическим взаимоотношением структур на шее [1], близостью между собой жизненно важных образований, включая сосуды, трахею и пищевод [2, 3]. С учетом высокого риска кровотечения и асфикции дыхательных путей кровью при оказании медицинской помощи, прежде всего, необходимо стремиться не допустить нарушения дыхания. Как правило, при оказании экстренной помощи пострадавшим с множественным или комбинированным повреждением анатомических образований на шее, в том числе гортани и трахеи, не пытаются ушивать дефекты дыхательных путей, чаще всего операцию заканчивают наложением трахеостомы [2, 4]. Такая тактика приводит к высокому риску развития воспалительных и гнойно-инфекционных осложнений как в ране, так и в области поврежденных структур на шее, что в дальнейшем способствует формированию стенозов и нарушению дыхания, требующих сложных реконструктивно-восстановительных вмешательств [5]. В связи с тесным соседством множества жизненно важных образований на шее, их сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями сообщения в литературе о подходах и тактике лечения при глубоких ранениях шеи с множественными повреждениями органов заслуживают внимания.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Т., 58 лет, в апреле 2014 г. поступил в хирургическое отделение лечебного учреждения одного из сельских районов с резаной раной шеи с повреждением гортани. Пациент доставлен машиной скорой помощи с места происшествия и сразу транспортирован в операционную. Выполнена первичная хирургическая обработка раны, остановлено кровотечение из мягких тканей шеи и наложена трахеостома, которая выведена через кожную рану. Несмотря на обширное повреждение гортани и глотки, попытки восстановления дыхательных путей не проводили. Назогастральный зонд установить не удалось. Операция закончена наложением редких швов на рану. Одновременно по санитарной авиации вызваны торакальный хирург, врач-реаниматолог и эндоскопист. На момент приезда бригады общее состояние пострадавшего тяжелое, медикаментозно загружен, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится через трахеостому. Гемодинамика стабильная, пульс около 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 110 и 70 мм рт.ст. Дыхание проводится по всем легочным полям, имеются единичные влажные хрипы. SpO₂ 98%. Произведена санация трахеобронхиального дерева через трахеостому, и пациент транспортирован санитарной машиной класса «C» в хирургическое торакальное отделение многопрофильного стационара.

Транспортировка пострадавшего прошла без осложнений. При поступлении общее состояние тяжелое, пациент на ИВЛ, продолжается медикаментозная поддержка. SpO₂ 98—99%. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки легочные поля прозрачные, без очаговых и инфильтративных изменений. Отмечены незначительное просачивание воздуха через рану и крепитация на шее, несмотря на наложенную трахеостому и раздутую манжету. Таким образом, рентгенологическое обследование не выявило проникающий характер повреждения грудной клетки, но позволило установить признаки негерметичности дыхательных путей. С момента нанесения травмы прошло около 9 ч.

После кратковременной предоперационной подготовки пострадавший взят в операционную, интубирован с первой попытки с удалением трахеостомической трубки. Сняты кожные швы с раны передней поверхности шеи. При дальнейшей ревизии дополнительных швов в ране не выявлено. Рана неправильной формы в средней части передней половины шеи с неровными краями длиной около 20 см, больше уходящая налево. Ранение первой и второй зон шеи. В дне раны задняя стенка гортани, глотка и интубационная трубка (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид раны с дефектом гортани и визуализацией интубационной трубки (интраоперационная фотография).

Рана гортани представлена дефектом косой линейной формы от верхнего края надгортанника и верхнего края перстневидного хряща длиной около 6—7 см. Выполнена санация раны растворами антисептиков. Голосовые складки визуально определяются в дне раны. Дополнительно при дальнейшей ревизии выявлен дефект левой стенки шейного отдела трахеи размером около 0,7 см. Под контролем зрения в пищевод заведен желудочный зонд, фиксирован к носовой перегородке. Повреждений пищевода не выявлено. Произведено ушивание слизистой оболочки гортани непрерывным швом викрилом 3/0 с тремя точками дополнительной фиксации узловыми швами. Вторым рядом швов (викрил 2/0) ушиты мышцы гортани (рис. 2).

Рис. 2. Вид раны после ушивания дефекта гортани двухрядным швом (интраоперационная фотография).

Дефект левой стенки трахеи ушит узловым швом викрилом. На нижнем крае кожного лоскута по средней линии произведен дополнительный разрез кожи длиной 1,5 см, через который установлена в ранее выполненное отверстие в передней стенке трахеи трахеостомическая трубка №8 после удаления интубационной трубки. ИВЛ продолжена через трахеостому. Местные ткани фиксированы отдельными швами к ушитому дефекту трахеи и трахеостомическому отверстию для укрепления линии швов на гортани и отграничения трахеостомы. Произведена санация трахеобронхиального дерева. «Страховочная» трахеостома фиксирована к коже. Частично пересеченные мышцы шеи не ушивали. Сквозное дренирование раны резиновой полоской. Ушивание m. platisma. Швы на кожу (рис. 3).

Рис. 3. Вид операционной раны после ушивания кожи и ретрахеостомии через новое отверстие в коже (интраоперационная фотография).

Таким образом, у пострадавшего была резаная глубокая рана шеи с повреждением гортани, глотки и трахеи, и ему во время второй операции выполнены ревизия и санация раны на передней поверхности шеи, ушивание раны гортани, левой стенки трахеи, ретрахеостомия и сквозное дренирование раны шеи.

На 2-е сутки пациент переведен на самостоятельное дыхание через трахеостому, проводилась противовоспалительная терапия. Пациент переведен в отделение, трахеостома удалена на 12-е сутки. Раны зажили первичным натяжением, и пациент выписан домой под наблюдение хирурга с рекомендациями.

При контрольном осмотре через 3 мес дыхание оставалось свободным, голос не изменен, питание через рот принимает в полном объеме без каких-либо ограничений.

Обсуждение

В настоящее время отмечается ежегодный рост травматизма с увеличением пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. При использовании активной хирургической тактики частота серьезных осложнений с летальным исходом не превышает 2% [1], а при избирательном консервативном лечении неблагоприятные исходы из-за недиагностированных повреждений артерий шеи и пищевода составляют 2,5—20% [6, 7]. На первом месте как при закрытой, так и при открытой травме шеи стоит задача восстановления дыхательных путей и остановки кровотечения [2]. При этом алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим в разных лечебных учреждениях различается и часто зависит от уровня подготовки специалистов и материально-технической оснащенности медицинской организации.

При оказании помощи пациентам с повреждением трахеи, пищевода, крупных сосудов требуется учитывать риски возникновения фатальных осложнений, а также последствия полностью не устраненных дефектов полых органов. Важное значение в этих условиях приобретает знание нормальных взаимоотношений анатомических образований на шее и грудной клетке, без которых невозможно выполнить адекватные сложные хирургические вмешательства [4, 6]. Необходимо учитывать конституциональные особенности, тип телосложения, наличие в анамнезе ранее выполненных операций в этой зоне.

Хорошие результаты оперативного лечения пострадавших с множественными повреждениями органов шеи возможны только при слаженной работе хирурга, анестезиолога-реаниматолога и эндоскописта [2, 8]. К сожалению, часто пациенты поступают в экстренные хирургические стационары, в которых отсутствуют подготовленные специалисты, владеющие всеми методами операций на трахее и пищеводе. Но нередко операция может заключаться только в первичном ушивании ран гортани, трахеи и пищевода и не требовать сложных вмешательств. Однако отказ от данного вида операций в пользу наложения трахеостомии приводит к формированию свищей дыхательных путей, развитию рубцовых стенозов, местных и общих осложнений.

Отсутствие условий для проведения оперативных вмешательств в ряде хирургических отделений пострадавшим с острой травмой трахеи требует этапного подхода. Возможны выполнение интубации трахеи в зависимости от ее дефекта как через рот, так и непосредственно через отверстие в трахее или гортани, остановка кровотечения и привлечение торакальных хирургов для участия в ходе оперативного вмешательства. Если это невозможно выполнить сразу же, то в течение короткого срока от момента травмы пациента необходимо транспортировать в многопрофильный стационар для проведения уточняющей диагностики и проведения этапного хирургического лечения с выполнением требуемого объема вмешательства. Чем раньше будет выполнено полноценное восстановление дыхательных путей, тем меньше риск развития осложнений.

Таким образом, несмотря на развитие торакальной хирургии, проблема лечения острых повреждений гортани и трахеи остается актуальной. Необходимо использовать активную хирургическую тактику при любом глубоком ранении шеи [1]. Оперативные вмешательства при травме анатомических образований на шее относятся к сложным реконструктивно-восстановительным операциям и требуют слаженной работы мультидисциплинарной бригады [9, 10]. При наличии опыта и подготовленных хирургов необходимо стремиться к наложению первичных швов на поврежденные органы для восстановления целостности дыхательного пути и пищевода. Возможно этапное лечение пострадавших для устранения всех повреждений после стабилизации общего состояния и транспортировки пациента в многопрофильный стационар.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.