Лапароскопической холецистэктомии 35 лет, по сравнению с открытой операцией эта методика давно и прочно зарекомендовала себя «золотым стандартом» благодаря лучшему косметическому эффекту, сокращенным срокам госпитализации и реабилитации, минимальному болевому синдрому [1, 2].

Необходимо заметить, что лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытую операцию в плане повреждений желчных протоков, которые составляют, по данным различных авторов, от 0,3 до 1,5% против 0,2% соответственно [3].

Если на этапе освоения методики высокие цифры ятрогенных повреждений можно было списать на погрешность в технике исполнения, то в настоящее время следует признать, что сама методика лапароскопической холецистэктомии приводит к более частым неудачам. В среднем в мире частота повреждений желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии составляет 0,4%. При этом, чем больше операций выполняется в клинике, тем меньше в ней случаев повреждения желчных протоков, и наоборот [4, 5].

Сложно судить о частоте ятрогенного повреждения желчных протоков в России из-за отсутствия достоверной документации. По данным из отчета о хирургической помощи в РФ за 2020 г., проведено 970 операций на желчных протоках при свежей травме и рубцовых стриктурах. При этом известно, что первичный склерозирующий холангит является редким заболеванием и составляет всего 0,016% [6].

Таким образом, можно сделать вывод, что на 221 000 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в РФ в 2020 г., частота повреждений желчных протоков составляет около 0,5%.

По данным большинства авторов, в 71—97% случаев повреждение желчных протоков является следствием неправильной идентификации анатомических структур гепатодуоденальной связки при выполнении лапароскопической холецистэктомии [7].

Почему же при лапароскопической методике больше шансов на повреждение желчных протоков? По-видимому, дело в особенности визуализации операционного поля. При тракции за дно желчного пузыря в краниальном направлении прямая линия между общим печеночным протоком и холедохом превращается в прямую линию между пузырным протоком и холедохом, и получаются 2 визуально одинаковых треугольника, расположенных друг над другом: один между пузырным протоком и пузырной артерией, другой между общим желчным и общим печеночным протоком [8]. Диссекция в зоне нижнего треугольника может привести к катастрофе.

С учетом изложенного в последние годы все большее значение придают дополнительным анатомическим ориентирам, необходимым для начала диссекции в области шейки желчного пузыря [9—12]. Важной характеристикой этих ориентиров является расположение вне печеночно-дуоденальной связки и неподверженность воспалительным и фиброзным изменениям (рис. 1).

Рис. 1. Эндофотография гепатодуоденальной связки.

Указаны «ориентиры безопасности» при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Вырезка Рювье впервые описана французским анатомом Henri Rouvière в 1924 г., встречается у 90% людей, имеет размеры от 2 до 5 см, располагается на висцеральной поверхности печени между хвостатым отростком и правой долей [10].

Согласно анатомической классификации Сингха, около 60% людей имеют отрытый тип вырезки Рювье (см. рис. 1), у 13% — она представлена в виде щели и лишь у 11% — в виде рубца [9], что может вызвать трудности при ее идентификации (рис. 2).

Рис. 2. «Критический вид безопасности» (CVS) перед клипированием пузырной артерии и пузырного протока (интраоперационная эндофотография).

По данным метаанализа 23 исследований, в ходе которых изучено 4495 лапароскопических холецистэктомий, вырезка Рювье является безопасным ориентиром для начала диссекции тканей в области шейки желчного пузыря для предотвращения ятрогенных повреждений желчных протоков [11].

Зона выше условной линии, соединяющей вырезку Рювье и круглую связку печени, кстати, известная с 1954 г. как щит МакЭмоли, — единственная безопасная зона для диссекции жировых и фиброзных структур [12, 13]. Следовательно, пространство ниже вырезки Рювье и щита МакЭмоли является потенциально опасным и оперативные действия по мобилизации пузырного протока и пузырной артерии не рекомендуются (см. рис. 1).

Экстрабилиарными ориентирами безопасности также являются двенадцатиперстная кишка и перехоледохеальное венозное сплетение [12, 14], которое никогда не встречается на пузырном протоке (см. рис. 1).

Так как ниже треугольника Кало располагается визуально идентичный треугольник, необходимо признать, что идентификация элементов треугольника Кало в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии для безопасного пересечения структур в области шейки желчного пузыря потеряла свою актуальность.

Давно доказана неэффективность техники «хобот слона» для идентификации пузырного протока во многом благодаря распространенности такого варианта анатомии, как короткий пузырный проток. У 80% пациентов причиной повреждения холедоха при лапароскопической холецистэктомии является использование данной методики [15, 16].

Новые принципы идентификации структур в области гепатодуоденальной связки под названием «критический вид безопасности» (CVS) сформулированы Стивеном Страсбергом в 1995 г. В настоящее время они входят в клинические рекомендации по выполнению лапароскопической холецистэктомии Японии, США и Европы. Главная идея этих критериев — начало мобилизации гепатопузырного треугольника с нижней трети ложа желчного пузыря (рис. 2) и только потом выделение трубчатых структур в области шейки, в результате которого только 2 структуры должны подходить к желчному пузырю [17—21]. Важно заметить, что при этом идентификация холедоха не является обязательной (см. рис. 2 и 3).

Рис. 3. Начальный этап лапароскопической холецистэктомии, выделение нижней трети ложа желчного пузыря (интраоперационная эндофотография).

Критерии безопасности, сформулированные Стивеном Страсбергом, не зря оказались в ведущих клинических рекомендациях мира — за 35 лет накопилась достаточная доказательная база их эффективности. Во-первых, существует большое количество исследований, в ходе которых выявлено достоверно меньшее количество ятрогенных повреждений желчных протоков при использовании CVS для идентификации структур в области гепатопузырного треугольника [22, 23].

Во-вторых, во всех существующих публикациях о случаях интраоперационного повреждения желчных протоков вышеописанные критерии безопасности не соблюдались [24, 25].

Между тем нет ни одного сообщения о повреждении желчных протоков при соблюдении критериев CVS [26].

Но «критический вид безопасности» — это способ только идентификации трубчатых структур, но не способ диссекции, в результате которой также существует возможность повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Например, в клинических рекомендациях IRCAD оговаривают обязательную латеральную тракцию вправо (на 9 ч) за шейку пузыря оперирующим хирургом с целью нивелировать отклонение трубчатых структур от нормального расположения при краниальной тракции ассистентом за дно желчного пузыря. Описано также нежелательное снижение количества портов. При возникновении кровотечения в ходе диссекции рекомендуется использовать тампонирование марлевым шариком, избегая беспорядочной коагуляции и клипирования «вслепую» [21].

По данным исследования итальянских авторов с анализом 13 718 лапароскопических холецистэктомий, при американской позиции хирургов вокруг операционного стола, при которой оперирующий хирург находится слева от пациента, а ассистент — справа, в 4 раза меньше случаев интраоперационного повреждения желчных протоков по сравнению с французской позицией, при которой оперирующий хирург располагается между ногами пациента. На безопасность диссекции также влияют хирургические инструменты. Наименее опасен диссектор, в 4,5 раза опаснее L-образный электрод, и в 5,8 раза опаснее применение ножниц для разделения жировых и фиброзных структур в области шейки желчного пузыря. Использование прямой оптики в 3,8 раза опаснее по сравнению с 30-градусной [27].

Важным замечанием является невозможность ориентации на диаметр трубчатых структур при их идентификации, так как их размер может быть вариабельным. Пузырный проток может быть шире 5 мм, а общий желчный проток — уже 3 мм [28].

К неудачам в ходе выделения элементов гепатопузырного треугольника могут привести также аномалии развития желчных протоков, которые встречаются у 40% пациентов. Наиболее опасным является низкое слияние правого заднего и правого переднего печеночных протоков, которое наблюдается примерно у 20% пациентов, тогда при мобилизации в области шейки желчного пузыря появляется дополнительная трубчатая структура [29].

Опасность создает и укорочение пузырного протока в ходе хронического воспалительного процесса или параллельное его расположение с холедохом и последующее их сращение. По данным литературы [30], такая ситуация может наблюдаться у 20% пациентов.

Одной из важных мер по предотвращению повреждения желчных протоков в ходе лапароскопической холецистэктомии является определение «точки невозврата» в ходе диссекции тканей в области гепатопузырного треугольника — того момента, когда становится ясно, что критического вида безопасности (CVS) достичь не удастся [29]. И тогда необходимо безопасно завершить операцию. Для этого есть несколько вариантов: холецистэктомия «от дна», субтотальная холецистэктомия, или конверсия. Эти варианты также обозначены в клинических рекомендациях Токио и IRCAD.

Субтотальная холецистэктомия представляет собой удаление большей части желчного пузыря с оставлением небольшого его участка в области шейки. При этом обязательное условие — эвакуация всех конкрементов из желчного пузыря. Прототипом этого варианта удаления желчного пузыря является известная операция Прибрама, в ходе которой при невозможности идентификации структур в области шейки желчного пузыря производят разрез на передней стенке пузыря, удаляют конкременты и выполняют электромукоклазию слизистой оболочки [31, 32].

Субтотальная холецистэктомия может быть завершена как фенестрацией, когда со стороны слизистой оболочки пузыря накладывают кисетный шов на устье пузырного протока, так и реконструкцией с ушиванием культи желчного пузыря интракорпоральным швом [33, 34].

По некоторым данным, результаты операций в аспекте количества конверсий, глубоких и поверхностных форм инфекций области хирургического вмешательства, 30-дневной летальности и повторных операций лучше после реконструкции шейки желчного пузыря [35, 36].

Нужно сказать, что возможен вариант субтотальной холецистэктомии с дренированием ложа желчного пузыря вообще без ушивания пузырного протока. Этот вариант подходит хирургам, не владеющим навыками интракорпорального шва. По данным некоторых исследований, у таких пациентов достоверно выше количество повторных операций по сравнению с пациентами с интраоперационным повреждением желчных протоков, но ниже количество летальных исходов, в том числе связанных с развитием билиарного цирроза печени [37—40].

Факторами риска существования трудностей при идентификации структур печеночно-пузырного треугольника и выполнения субтотальной холецистэктомии считают пожилой возраст пациента, повышение количества лейкоцитов крови выше 20 тыс., длительное течение хронического холецистита и мужской пол [41].

Конечно, существуют описания случаев развития резидульного калькулезного холецистита после субтотальной лапароскопической холецистэктомии, но необходимо подчеркнуть, что субтотальная холецистэктомия — это вынужденная мера в случаях, когда предотвращение повреждения желчных протоков невозможно [42, 43].

В настоящее время частота конверсий в открытую операцию при выполнении лапароскопической холецистэктомии в мире (по экстраординарным данным [44]) достигает 15%. Конверсия увеличивает время операции, частоту послеоперационных инфекционных осложнений, длительность стационарного лечения и стоимость лечения.

Необходимо понимать, что сама по себе конверсия не может обеспечить безопасное завершение операции по удалению желчного пузыря, и, скорее всего, в итоге придется использовать субтотальную холецистэктомию или холецистэктомию «от дна», только в открытом варианте. В настоящее время у многих молодых хирургов меньший опыт открытой холецистэктомии по сравнению с лапароскопической, поэтому, оказавшись в подобной ситуации, стоит рассмотреть преимущество лапароскопического завершения операции с использованием субтотальной холецистэктомии или холецистэктомии «от дна» [28].

Таким образом, критерии безопасности при выполнении лапароскопической холецистэктомии изменились. Взамен трегольника Кало необходимо выделять гепатопузырный треугольник, сторонами которого являются мобилизованная нижняя треть ложа желчного пузыря, общий печеночный проток и пузырный проток [45]. Мобилизация начинается с нижней части ложа желчного пузыря и продолжается до тех пор, пока не останется только 2 трубчатые структуры, присоединяющиеся к желчному пузырю.

При невозможности проведения мобилизации описанным способом ввиду выраженного воспалительного или фиброзного изменения тканей в области шейки желчного пузыря следует рассмотреть возможность субтотальной холецистэктомии с целью предотвращения повреждения желчных протоков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.