Тотально-субтотальные тромбозы приводят к развитию острой венозной недостаточности тяжелой степени, при которой резко выражены отечный и болевой синдромы. Нередко эти тромбозы сопровождаются развитием белой и синей флегмазии с переходом в венозную гангрену. Результаты консервативного лечения тотально-субтотальных тромбозов глубоких вен, несмотря на внедрение в клиническую практику новых оральных антикоагулянтов, остаются неудовлетворительными. Частота тромбоэмболии легочной артерии достигает 20—30% с фатальным исходом у 5—6% больных [1]. Рецидив заболевания в течение 2-летнего наблюдения развивается у 17,5% больных, 5-летнего — у 24,6% [2]. У 80—90% пациентов после перенесенного тотально-субтотального тромбоза возникает посттромботическая болезнь, которая приводит к инвалидности в 10—15% случаев [3].
В мировой флебологической практике для лечения тотально-субтотальных тромбозов глубоких вен широко применяют эндоваскулярные технологии: катетеруправляемый регионарный тромболиз (КУРТ), чрескожную механическую тромбэктомию (ЧМТ). Эффективность изолированного использования этих методов при большом поражении венозной системы колеблется в пределах 50—60% [4]. Поэтому ряд авторов предлагают сочетанное применение этих способов: сначала выполняют ЧМТ, а затем — КУРТ, что повышает эффективность лечения до 70—80% [5]. Достичь более высоких показателей не позволяет развитие остаточного гемодинамически значимого стеноза в проксимальных венах — подвздошной и бедренной. Через 1—2 года при возникновении посттромботической болезни для ликвидации стеноза применяют венозное стентирование [6]. В остром периоде тромбоза (до 14 сут с момента начала заболевания) абсолютное большинство эндоваскулярных хирургов предпочитают не проводить такую операцию. Этому есть 2 объяснения. Во-первых, вероятно, что под влиянием длительной антикоагулянтной терапии стеноз не станет гемодинамически значимым. Во-вторых, существует опасность, что введение стента на высоте тромботического процесса может вызвать рецидив тромбоза.
Малоизучена проблема эффективности и безопасности применения новых пероральных антикоагулянтов при лечении тромбозов глубоких вен эндоваскулярными технологиями. Основным антикоагулянтом, который применялся при их выполнении, является антагонист витамина K варфарин [7]. Однако хорошо известны его недостатки: необходимость строгого контроля международного нормализованного отношения, развитие большого количества геморрагических осложнений. Современные оральные антикоагулянты выгодно отличаются от варфарина по простоте их применения и безопасности. Наиболее широко применяются в клинической практике для лечения тромбозов глубоких вен ингибиторы Ха-фактора свертывания крови ривароксабан и апиксабан, которые не требуют стартовой терапии гепарином [8]. Поэтому изучение эффективности и безопасности новых оральных антикоагулянтов во время проведения эндоваскулярного лечения является актуальным.
Цель исследования — изучить эффективность и безопасность венозного стентирования и длительной антикоагулянтной терапии ингибиторами Ха-фактора свертывания крови при лечении тотально-субтотальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
Материал и методы
Проанализированы результаты обследования и лечения 60 пациентов, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии областной больницы Орла в 2017—2021 гг.
Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании, в которое включали больных молодого, среднего, пожилого и старческого возраста, обоих полов, с субтотальным тромбозом задних большеберцовых, подколенной и бедренной вен до пупартовой связки, тотальным тромбозом до нижней полой вены без или в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) без развития острого легочного сердца. Из исследования исключали пациентов, у которых ТЭЛА привела к развитию острого легочного сердца, с декомпенсированным течением соматических заболеваний, препятствующих проведению эндоваскулярной и антикоагулянтной терапии.
Пациентам выполняли необходимые клинические и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмму, ультразвуковое ангиосканирование венозной системы, флебографию, спиральную компьютерную томографию легких, эхокардиографию.
По способу лечения пациентов разделили на 2 статистически однородные группы по 30 человек. В 1-й группе проводили эндоваскулярное лечение сочетанным применением КУРТ и ЧМТ. Всем выполняли стандартную восходящую флебографию в положении пациента лежа на животе. Пункцию по методике Сельдингера проводили под ультразвуковым контролем, унифицированным местом доступа была задняя большеберцовая вена. После определения распространенности тромбоза в венозной системе и характера тромбоза в плане эмбологенности проксимальной части из того же доступа с помощью гидрофильного проводника устанавливали терапевтическую инфузионную систему Fontain 5 F или специализированный катетер Cragg-McNamara 5 F. Катетер продвигали под рентгеноконтролем в толщу тромба с погружением рабочей части катетера с микроперфорационными отверстиями в тромб и выходом его дистального конца на уровне головки тромба. Проводили флебографию для контроля положения инфузионного катетера и начинали тромболизис препаратом Урокиназа. Для введения фибринолитического препарата использовали инфузионный насос. В среднем в сутки вводили 2 000 000 МЕ фибринолитика. Контролировали положение конца катетера относительно верхушки тромба и эффективность проводимого тромболизиса каждые 24 ч путем выполнения флебографии из порта венозного доступа. КУРТ проводили в течение 24—48 ч. После контрольной флебографии при минимальной или частичной реканализации венозного русла и наличии остаточного тромботического стеноза >70% на 2—3-и сутки выполняли эндоваскулярную тромбэкстракцию. С этой целью использовали эндоваскулярный катетер-тромбэкстрактор ротационного типа Straub Aspirex с диаметром 6—8 F. Больший диаметр более эффективен при тромботической окклюзии общей бедренной и подвздошных вен. Катетер имеет атравматичную головку с отверстиями по бокам для аспирации тромба, которую осуществляли за счет вращения спирали с большой скоростью. Катетер продвигал хирург в просвете тромбированного сосуда со скоростью 1 см за 5—7 с. Для подтверждения восстановления проходимости глубоких вен проводили контрольное флебографическое исследование. Стентирование при наличии остаточного стеноза не выполняли.
При поступлении в стационар больные 1-й группы получали ривароксабан 30 мг/сут в течение 3 нед, затем — по 20 мг/сут в течение 6 мес, флеботоники (детралекс 1000 мг/сут), средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентоксифилин 5 мг внутривенно), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак 3 мг внутримышечно, 1 раз), магнитотерапию на пораженную конечность, эластическое бинтование конечности.
Больным 2-й группы проводили аналогичное эндоваскулярное лечение, а для устранения остаточного гемодинамически значимого стеноза >50% диаметра дополняли венозным стентированием. Для этого использовали самораскрывающиеся стенты длиной 60—90 мм и диаметром, соответствующим диаметру вены, в которую будет имплантироваться стент. В общую подвздошную вену устанавливали стент диаметром 16—18 мм, в наружную подвздошную — 14—16 мм, в общую бедренную — 12—14 мм. После установки стента для полного раскрытия производили его баллонную дилатацию. Консервативная терапия была аналогична таковой в 1-й группе, за исключением ривароксабана, вместо которого назначали апиксабан в дозе 20 мг/сут в течение 7 дней, а затем 10 мг/сут в течении 6 мес.
Через 1 год после эндоваскулярного лечения производили контрольное клиническое и ультразвуковое исследование венозной системы для определения степени восстановления просвета глубоких вен и выраженности нарушения венозного оттока. Восстановление просвета глубоких вен оценивали следующим образом: <50% — минимальное, 50—99% — частичное, 100% — полное.
Динамику отечного синдрома регистрировали по разнице окружности голени и бедра до и через 12 мес после лечения пораженной и здоровой конечностей. Легометрию осуществляли в стандартных точках. Окружность голени измеряли сантиметровой лентой на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости, а окружность бедра — на 15 см выше коленного сустава.
Степень выраженности нарушения венозного оттока после перенесенного тромбоза оценивали по общепринятой шкале Villata [9].
Количественные результаты исследования обрабатывали статистически с использованием аналитического пакета приложения ExcelOffice 2010. Проверку на нормальность распределения проводили по способу Шапиро—Уилка. При нормальном распределении статистическую значимость различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия χ2 Пирсона. Полученные данные представлены в виде M±m. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты
Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика больных
| Показатель | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | Всего (n=60) | ||||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||||||
| Пол | |||||||||||
| мужской | 18 | 60 | 17 | 56,7 | 35 | 58,3 | |||||
| женский | 12 | 40 | 13 | 43,3 | 25 | 41,7 | |||||
| Возраст, годы | |||||||||||
| молодой (до 44 лет) | 3 | 10 | 4 | 13,3 | 7 | 25 | |||||
| средний (45—59 лет) | 14 | 40 | 15 | 46,6 | 29 | 43,3 | |||||
| пожилой (60—74 года) | 11 | 23,3 | 10 | 20 | 21 | 21,7 | |||||
| старческий (75 лет и более) | 2 | 13,4 | 1 | 6,7 | 3 | 10 | |||||
| возраст в среднем | 59,2±3,3 | 57,8±3,5 | 58,6±3,4 | ||||||||
| Сроки поступления от начала заболевания | |||||||||||
| ранние, до 5 сут | 2 | 6,6 | 1 | 3,3 | 3 | 5 | |||||
| поздние, 6—14 сут | 28 | 93,4 | 29 | 96,7 | 57 | 95 | |||||
| средний | 9,8±3,2 | 10,9,5±3,5 | 10,1±3,3 | ||||||||
| Вид тромбоза | |||||||||||
| субтотальный | 19 | 63,3 | 18 | 60 | 37 | 61,7 | |||||
| тотальный | 11 | 36,7 | 12 | 40 | 23 | 38,3 | |||||
| Тромбоэмболия легочной артерии | |||||||||||
| асимптомная | 3 | 10 | 3 | 10 | 6 | 10 | |||||
| симптомная | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 | 2 | 6,6 | |||||
Мужчин было на 16,6% больше, чем женщин, в основном — лица среднего и пожилого возраста. Большинство больных поступили на поздних сроках развития заболевания. Преимущественно начинали лечение через 10 сут от момента появления первых признаков заболевания. Субтотальный тромбоз глубоких вен регистрировали на 23,4% чаще, чем тотальный. По данным компьютерной спиральной томографии, ТЭЛА обнаружена у 8 (13,3%) больных. При этом выявлено как асимптомное, так и симптомное течение заболевания.
По данным ультразвукового ангиосканирования, у 6 (10%) больных каждой группы отмечено наличие флотации проксимальной части тромба. Если его длина не превышала 2 см, кава-фильтр не устанавливали. После проведения эндоваскулярного и антикоагулянтного лечения больных верхушку тромба фиксировали к стенке вены.
Частота осложнений антикоагулянтного лечения представлена в табл. 2.
Таблица 2. Частота осложнений антикоагулянтного лечения
| Осложнение | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | Всего (n=60) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| Кожные геморрагии | 2 | 6,7 | 2 | 6,7 | 4 | 6,6 | ||
| Носовое кровотечение | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 | 2 | 3,3 | ||
| Субконъюнктивальное кровоизлияние | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 | 2 | 3,3 | ||
Различные осложнения антикоагулянтной терапии развились у 8 (13,3%) больных в каждой группе. Они проявлялись малыми кровотечениями, которые не требовали госпитализации и развились в течение первых 3 нед при приеме ривароксабана 30 мг/сут и апиксабана 20 мг/сут. При развитии кровотечения больной прекращал прием антикоагулянта, а после ликвидации клинических проявлений пациенты 1-й группы переведены на стандартные дозы ривароксабана по 20 мг/сут, а 2-й группы — на 10 мг/сут апиксабана. После проведения эндоваскулярного лечения случаев ретромбоза не зарегистрировано. Новых эпизодов ТЭЛА не выявлено ни в одном случае, а наблюдаемый до лечения тромбоз легочной артерии подвергся регрессии. Фатальных исходов не было.
Результаты изучения восстановления просвета глубоких вен через 12 мес после лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Степень восстановления просвета глубоких вен
| Степень восстановления просвета | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | Всего (n=60) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Полная | 19 | 63,3 | 28 | 93,3* | 47 | 78,3 |
| Частичная | 11 | 36,7 | 2 | 6,7* | 13 | 21,7 |
| Минимальная | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с 1-й группой через 12 мес по критерию χ2 Пирсона.
После эндоваскулярного лечения просвет вен удалось восстановить в той или иной степени у всех больных. В обеих группах полное эффективное восстановление произошло у 47 (78,3%) больных, частичное — у 13 (21,7%). Применение венозного стентирования во 2-й группе позволило увеличить полную проходимость глубоких вен на 30% по сравнению с 1-й группой. У больных как 1-й, так и 2-й групп минимальная проходимость глубоких вен после эндоваскулярного лечения не зарегистрирована.
Динамика отечного синдрома на уровне бедра и голени через 12 мес после окончания эндоваскулярного лечения представлена в табл. 4.
Таблица 4. Динамика отечного синдрома
| Разница диаметров пораженной и здоровой конечности, см | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Окружность голени | 4,7±2,6 | 1,7±0,8 | 4,8±2,5 | 1,3±0,5* |
| Окружность бедра | 6,2±2,4 | 2,6±0,9 | 6,4±1,8 | 1,7±0,8* |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с 1-й группой.
У больных 1-й группы после операции отек голени уменьшился на 3±1,8 см, бедра — на 3,6±1,5 см, у больных 2-й группы — соответственно на 3,5±2,0 и 4,7±1,0 см (p<0,05). Динамика отечного синдрома во 2-й группе была более выраженной.
Результаты клинического определения степени выраженности нарушения венозного оттока через 1 год после эндоваскулярного лечения представлены в табл. 5.
Таблица 5. Степень выраженности нарушения венозного оттока
| Степень выраженности венозного оттока | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | Всего (n=60) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Отсутствует | 17 | 56,7 | 28 | 93,3* | 45 | 75 |
| Слабая | 11 | 36,6 | 2 | 6,7* | 13 | 21,7 |
| Средняя | 2 | 6,7 | 0 | 0 | 2 | 3,3 |
| Сильная | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с 1-й группой через 12 мес по критерию χ2 Пирсона.
Тяжесть нарушения венозного оттока зависела от степени восстановления просвета глубоких вен. В обеих группах она отсутствовала у 45 (75%) больных. При частичном восстановлении просвета слабая степень выраженности нарушения венозного оттока обнаружена у 13 (21,7%) больных, средняя — лишь у 2 (3,3%). Сильная степень нарушения не зарегистрирована.
У пациентов 2-й группы клинические нарушения венозного оттока слабой степени обнаружены в единичных случаях.
Обсуждение
Предметом дискуссии являются 3 проблемы. Во-первых, какой венозный доступ применять при тотально-субтотальных тромбозах? Общепринятым доступом является подколенная вена. Однако при тотально-субтотальной форме берцовые вены при этом доступе остаются недоступными для действия фибринолитического препарата. Поэтому ранее был предложен доступ через задние большеберцовые вены [10]. В нашем исследовании при его применении удалось дезоблитерировать тромбированные задние большеберцовые вены, что, несомненно, улучшило результаты лечения больных.
Во-вторых, какова последовательность применения эндоваскулярных технологий? Большинство азиатских хирургов предпочитают начинать эндоваскулярное лечение с ЧМТ, а затем производить КУРТ, что повышает эффективность тромболизиса [11]. При тотально-субтотальных тромбозах существует большая вероятность распространения процесса на микроциркуляторное русло. Поэтому считаем целесообразным сначала выполнить тромболизис, который будет предупреждать тромбоз микроциркуляторного русла, а затем — ЧМТ.
В-третьих, целесообразно ли применение венозного стенирования в остром периоде тромботического процесса? При сравнении результатов лечения больных без осуществления венозного стентирования и с его применением установлено позитивное влияние последнего на течение заболевания. Эффективность лечения во 2-й группе превысила 90%, рецидива тромботического процесса не зарегистрировано, что свидетельствует о несомненной пользе применения этой технологии лечения.
Применение ингибиторов Ха-фактора свертывания крови в лечебной дозе сразу после поступления больного в стационар позволяет прервать прогрессирование тромботического процесса. При 6-месячном применении ривароксабана и апиксабана в послеоперационном периоде частота геморрагических осложнений была одинаковой и соответствовала данным литературы о встречаемости геморрагического синдрома у больных с тромбозом глубоких вен, которым не проводили эндоваскулярное лечение [12].
Заключение
Венозное стентирование в остром периоде заболевания не вызывает рецидива тромботического процесса и эффективно предупреждает развитие посттромботической болезни. Антикоагулянтная терапия ингибиторами Ха-факторов свертывания крови на фоне проведения эндоваскулярного лечения тромбозов глубоких вен эффективна и безопасна.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Курского государственного медицинского университета. Финансовой поддержки со стороны кампаний — производителей лекарственных препаратов авторы не получали.
The work was carried out in accordance with the research plan of the Kursk State Medical University. The authors did not receive financial support from drug manufacturing campaigns.
Соответствие принципам этики
Исследование одобрено этическим комитетом Курского государственного медицинского университета. Протокол от 12.03.18 №3.
Compliance with the principles of ethics.
The study was approved by the ethical committee of the Kursk State Medical University. Protocol N3 18.03.16.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.