Введение

Лечение множественных и флотирующих переломов ребер в течение многих лет является объектом повышенного интереса торакальных хирургов, врачей отделений политравмы. Современная парадигма предусматривает активизацию хирургической тактики, применение новых технологий остеосинтеза ребер и стабилизации грудной клетки, что позволяет уменьшить летальность с 26—40% до 8—10% [1, 2]. При этом, несмотря на разнообразие методов внутренней и внешней фиксации ребер, в случае сочетания передних флотирующих переломов и перелома грудины перед хирургами встают известные сложности, связанные с анатомо-топографическими особенностями данной зоны. Возможности устранения нестабильности грудино-реберного комплекса ограничены наличием хрящевой ткани в местах соединений ребер и грудины и, как следствие, отрывом реберных хрящей от грудины, отсутствием близко расположенных стабильных точек фиксации ввиду частого сочетания с переломом ключиц, сложной геометрией реберно-грудинного сочленения, лимитирующей использование линейных внутрикостных и накостных металлических имплантатов [2, 3].

Одним из возможных вариантов решения вопроса стабилизации грудной клетки при передних флотирующих переломах, в том числе в сочетании с переломом грудины, является установка загрудинной пластины по принципу операции Nuss, применяемой в лечении воронкообразной грудной клетки [4—6]. Эффект стабилизации достигается путем применения одного фиксирующего устройства (пластины), которое за счет крепления к противоположным ребрам одновременно обеспечивает неподвижность зон переломов ребер и служит внутренней шиной для переломов грудины [7, 8].

Представляем наш первый опыт использования технологии операции Nuss для лечения пострадавшего с политравмой, множественными флотирующими переломами ребер и переломом грудины.

Пациент С., 44 года, доставлен в отделение торакальной хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина (СОКБ) в экстренном порядке с клиникой политравмы после дорожно-транспортного происшествия 10.02.20.

На момент госпитализации в СОКБ общее состояние тяжелое, ведущие синдромы: травматический шок и острая дыхательная недостаточность. При осмотре обращает на себя внимание наличие флотации грудной клетки в области средней трети тела грудины (рис. 1) и передних отрезков V—VII ребер слева (рис. 2).

Рис. 1. Трехмерная компьютерная томограмма грудины. Вид сзади.

Определяется поперечный перелом тела грудины.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Аксиальный срез, легочный режим.

Определяются переломы ребер слева.

Согласно принятым в клинике положениям тактики лечения пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер, определена этапность стабилизации грудной клетки. Первоначально пациент переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме принудительной вентиляции с поддержкой давлением — тем самым осуществлена внутренняя пневматическая стабилизация. Вторым этапом запланировано оперативное вмешательство, направленное на окончательное устранение флотации и восстановление каркасной функции грудной клетки. При обсуждении способа стабилизации грудной клетки и восстановления спонтанного дыхания рассмотрены: а) продолжение внутренней пневматической стабилизации; б) остеосинтез ребер и грудины накостными пластинами; в) наложение аппарата внешней фиксации; г) установка поперечной внутригрудной пластины, проведенной через переднее средостение позади грудины, по принципу операции Nuss.

С учетом сочетанного характера повреждений, наличия отрыва реберных хрящей от грудины, неповрежденных боковых сегментов ребер предпочтение отдано технологии Nuss. Определена оптимальная длина пластины, позволяющая провести ее фиксацию к неповрежденным отрезкам ребер, и подготовлен набор специальных инструментов. Установку пластины запланировали провести под торакоскопическим контролем для повышения безопасности процедуры и визуального контроля стояния дренажей в плевральной полости.

Оперативное вмешательство произведено 12.02.20 в условиях тотальной внутривенной анестезии и ИВЛ. В положении пациента на спине через два симметричных доступа в проекции 5-х межреберий по срединно-ключичным линиям с обеих сторон выполнены ретростернальное проведение пластины и установка ее оптимального положения применительно к заданной цели — левый край пластины полностью покрывает зону переломов V—VI ребер. Фиксация поперечной краевой части пластины осуществлена к боковым сегментам этих ребер, латеральнее линий переломов. После установки и фиксации пластины проведена мануальная оценка зоны перелома грудины путем пальпации — отмечено, что достигнута репозиция отломков за счет давления пластины на заднюю поверхность грудины, крепитации не определяются. Одномоментно через те же хирургические разрезы осуществлены доступы в плевральные полости и выполнена последовательная двусторонняя торакоскопия с целью контроля проведения и установки пластины, а также удаления остатков скопления крови из левой плевральной полости и визуально контролируемого дренирования. Операция завершена ушиванием ран и установкой систем пассивного подводного дренирования плевральных полостей. После завершения торакального этапа операции травматологической бригадой проведен остеосинтез левой ключицы.

Уже в раннем послеоперационном периоде отмечены стабилизация грудной клетки и прекращение эффекта парадоксального дыхания. ИВЛ в режиме, обеспечивающем внутреннюю пневматическую стабилизацию, проводили в течение 2 сут. Предикторами возможности перевода пациента на спонтанное дыхание стали отсутствие флотации грудной клетки, нормализация газового состава артериальной крови, расправление легких и отсутствие просачивания воздуха по плевральным дренажам. Дальнейший послеоперационный период протекал без хирургических и реанимационных осложнений. Продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 3 сут, длительность госпитализации — 23 дня. Пациент выписан из стационара 04.03.20.

Пациент осмотрен спустя 3 мес после операции. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Отмечает удовлетворительную повседневную активность, приступил к труду. На контрольной рентгенограмме: легкие расправлены, патологических теней не выявлено, стояние пластины удовлетворительное (рис. 3). Назначена операция по удалению пластины, однако ее отсрочили ввиду пандемии новой коронавирусной инфекции. Спустя 6 мес пациент осмотрен повторно: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Госпитализирован, 14.12.20 выполнено оперативное вмешательство по удалению пластины. Операция прошла без осложнений, выписан с выздоровлением 17.12.20.

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки после операции.

Определяется хорошее стояние пластины.

Обсуждение

Тяжесть пациентов с передним флотирующим переломом, как правило, более значительна, чем при боковых или задних переломах, что обусловлено частым сочетанием с ушибом органов средостения, а также сложностью восстановления передних переломов ввиду предназначения существующих систем фиксации преимущественно для реберной костной ткани. При этом либо требования к системам фиксации к хрящевой части ребер и костной ткани грудины отличаются видом фиксирующих приспособлений (винты, металлические скобы, лигатуры), либо последние вообще неприменимы [1, 3, 9, 10].

Эффект операции Nuss, ставшей «золотым стандартом» в лечении воронкообразной грудной клетки, лег в основу еще одного способа стабилизации грудной клетки при множественных и флотирующих переломах. Первая публикация о выполнении подобного вмешательства с использованием традиционных для операции Nuss имплантатов у пациента с передним флотирующим переломом ребер появилась в 2009 г. [11]. Прообразом этого подхода стали вмешательства с использованием поперечных пластин, упоминания о которых периодически встречались в литературе 1990-х гг. [12—14].

Точкой приложения для операции Nuss являются передние флотирующие переломы, когда линии переломов приходятся на костную и хрящевую часть ребер, а также случаи отрыва реберных хрящей от грудины. Если у пациента диагностирован также перелом грудины, то установка пластины позволит в том числе достичь стабилизации ее отломков и устранения их негативного воздействия на ткани средостения. Преимуществами данного способа являются одномоментное достижение стабилизации и грудины, и ребер, мини-инвазивный характер вмешательства, возможность сочетания с торакоскопией для ревизии плевральной полости.

Выполнение торакоскопии — важный компонент и неоспоримое преимущество подобной гибридной операции. С одной стороны, само проведение пластины под визуальным торакоскопическим контролем более безопасно, с другой — возможны оценка состояния органов плевральной полости и проведение прицельного дренирования. При этом торакоцентез и торакоскопия, равно как и фиксация концов пластины, осуществляются в проекции одного разреза мягких тканей. Таким образом, операция Nuss в сочетании с торакоскопией может быть рекомендована в качестве способа фиксации переломов ребер и стабилизации грудной клетки у пациентов с передними флотирующими переломами и переломом грудины.

Заключение

Приведенный клинический случай иллюстрирует несколько современных тенденций в хирургии травмы груди. Во-первых, это активная хирургическая тактика у пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер. Во-вторых, это сочетание хирургических и реанимационных способов стабилизации грудной клетки. В-третьих, это возможность минимизации операционной травмы путем использования ресурсов высокотехнологичной и эндоскопической хирургии.

Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует перспективы способов и приемов, традиционно применяемых в плановой хирургии и ортопедии, у пациентов с неотложными состояниями. Помимо положительного эффекта в плане выздоровления пациента немаловажное значение имеет и пополнение арсенала способов стабилизации грудной клетки, а также непрерывное обновление кругозора медицинской общественности в вопросах лечения травмы груди.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.