Введение

По уровню заболеваемости острый холецистит (ОХ) в РФ находится на втором месте после острого аппендицита: 139 случаев на 100 тыс. населения [1]. В 2018 г. в хирургических стационарах РФ лечились 162 523 пациента с ОХ, 62,7% из них оперированы, при этом госпитальная летальность составила 0,87%, послеоперационная — 1,21%. В 2019 г. хирургическая активность существенно не изменилась — 61,02%, госпитальная летальность составила 0,95%, послеоперационная — 1,37%. Доля лапароскопических операций (ЛСО) при ОХ в 2018 г. составила 52,61% с летальностью 0,22%, в 2019 г. — 62,52% с летальностью 0,19%.

Проблема лечения ОХ остается актуальной и не вызывает сомнения, так как подтверждается весомыми аргументами: высокими показателями летальности, высоким уровнем поздней госпитализации (46,29%), недостаточным количеством операций, выполняемых в экстренном порядке. Несмотря на приводимые аргументы, активность научных исследований и обсуждения проблем ОХ в последние годы сведена к минимуму. В 2020 г. в журнале «Хирургия» опубликовано только 2 статьи, посвященные лечению ОХ [2, 3]. Необходимость увидеть старые проблемы в новом ракурсе и возможную причину научной пассивности можно найти в [4].

Цель работы — провести сравнительную оценку влияния лапароскопической холецистэктомии на динамику госпитальной и послеоперационной летальности при ОХ.

Материал и методы

Сравнительный анализ проводили по первичной статистической информации, представленной в открытом доступе академиком РАН, профессором, главным хирургом и эндоскопистом Минздрава России А.Ш. Ревишвили в информационно-аналитических экспертных сборниках «Хирургическая помощь в Российской Федерации» [5, 6]. В 2018 и 2019 г. доля ЛСО в федеральных округах и в регионах РФ варьировала в широких пределах — от 0 в ряде регионов до 96,40—100% в Москве и Чукотском АО. По результатам предварительного анализа все регионы РФ разделены на 4 группы. В первую группу включили регионы с долей ЛСО среди пролеченных пациентов менее 25%, во вторую — с ЛСО от 25,01 до 50%, в третью — от 50,01 до 75% и в четвертую — более 75%.

Для оценки значимости различий между группами сравнения по показателям госпитальной и послеоперационной летальности провели анализ многопольных таблиц с оценкой критерия χ². Статистические расчеты выполнены в программном пакете SPSS Statistics 26 для Windows.

Результаты

В 2018 г. полные сведения о лечении больных ОХ, включающие показатели госпитальной и послеоперационной летальности, а также о доле ЛСО получены в 83 (97,64%) из 85 субъектов РФ, в 2019 г. — в 84 (98,8%) (табл. 1).

Таблица 1. Степень внедрения лапароскопических операций в регионах РФ

Необходимо отметить снижение количества регионов с долей ЛСО менее 25% с 15 в 2018 г. до 6 в 2019 г. и увеличение количества регионов со степенью внедрения ЛСО более 75% с 13 в 2018 г. до 21 в 2019 г.

В 2018 г. в 15 регионах России с долей ЛСО в лечении больных ОХ менее 25% госпитальная летальность составила 0,97% (208/21 451), послеоперационная — 1,36% (191/14 074). В 2019 г. в 6 субъектах РФ, отнесенных к этой группе, госпитальная летальность была на уровне 0,95% (72/7 601), послеоперационная — 1,47% (57/3 888) (табл. 2).

Таблица 2. Летальность при остром холецистите в регионах РФ со степенью внедрения лапароскопических операций до 25%

Во второй группе субъектов РФ, где доля ЛСО варьировала от 25,01 до 50%, в 2018 г. госпитальная летальность составила 0,95% (555/58 244), ослеоперационная — 1,38% (513/37 052), в 2019 г. — 1,14% (513/44 857) и 1,71% (444/25 963) соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Летальность при остром холецистите в регионах РФ со степенью внедрения лапароскопических операций от 25,01 до 50%

В третьей группе регионов РФ со степенью внедрения ЛСО при остром воспалении желчного пузыря в границах 50,01—75% в 2018 г. госпитальная летальность составила 0,92% (431/47 047), послеоперационная — 1,27% (357/28 196), в 2019 г. — 0,99% (568/57 277) и 1,38% (497/35 919) соответственно (табл. 4).

Таблица 4. Летальность при остром холецистите в регионах РФ со степенью внедрения лапароскопических операций от 50,01 до 75%

При широком внедрении ЛСО в лечении ОХ на уровне более 75,01% от общего количества оперативных вмешательств в регионе в 2018 г. госпитальная летальность была равна 0,61% (213/34 905), послеоперационная — 0,76% (169/22 110), в 2019 г. — 0,74% (356/48 283) и 0,98% (293/29 947) соответственно (табл. 5).

Таблица 5. Летальность при остром холецистите в регионах РФ со степенью внедрения лапароскопических операций более 75,01%

Сравнительная оценка госпитальной и послеоперационной летальности в зависимости от частоты использования лапароскопической холецистэктомии при ОХ в 2018—2019 гг. представлена на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Госпитальная и послеоперационная летальность в регионах с различной степенью внедрения лапароскопической холецистэктомии в 2018 г.

*— доля лапароскопических операций в регионах, %.

Рис. 2. Госпитальная и послеоперационная летальность в регионах с различной степенью внедрения лапароскопической холецистэктомии в 2019 г.

Оценка многопольных таблиц сопряженности с расчетом статистического критерия χ² подтвердила неслучайный характер и статистическую значимость различий по уровням госпитальной и послеоперационной летальности между группами сравнения в зависимости от степени внедрения ЛСО в регионах РФ (табл. 6, 7).

Таблица 6. Значимость различий по уровню госпитальной летальности

Таблица 7. Значимость различий по уровню послеоперационной летальности

Обсуждение

В настоящее время необходимость выполнения ЛСО у больных с желчнокаменной болезнью и ОХ не вызывает сомнений. Лапароскопическую холецистэктомию при ОХ уже пытаются сделать золотым стандартом по аналогии с лечением хронического холецистита [7]. Международные согласительные конференции, проведенные американскими и европейскими хирургами (NIH 1993, Neugebauer и соавт., 1995), определили целесообразность применения ЛСО у таких больных еще в начале 1990-х годов [8, 9]. Преимущество ЛСО также установлено в современных работах российских хирургов [10, 11].

Дальнейшие мировые доказательные исследования позволили установить, что основным преимуществом ЛСО при клинических проявлениях желчнокаменной болезни являются меньший срок нахождения больных в стационаре и их скорейшая реабилитация в послеоперационном периоде. Вместе с тем, согласно обзору экспертной группы Кокрейновского сообщества (Keus и соавт., 2010), основные выводы которого остаются без изменений в течение последних 10 лет, лапаротомная, лапароскопическая и мини-лапаротомные холецистэктомии не различаются по уровню летальности и частоте послеоперационных осложнений [12]. Однако объективные показатели по РФ подтверждают высокую эффективность ЛСО по сравнению с лапаротомными при ОХ благодаря снижению летальности в 10,5 раза (с 2,31 до 0,22%) [5].

Необходимо отметить, что сложность установления доказательных отличий по показателю летальности при сравнении мини-инвазивных и лапаротомных вариантов холецистэктомии обусловлена малой частотой этого события в популяции больных ОХ. В подтверждение вышеизложенному можно отметить, что в 2010 г. F. Keus и соавт. показали, что для статистически значимых выводов при сравнительной оценке показателей летальности после лапароскопической и мини-лапаротомной холецистэктомии необходимо изучить результаты лечения более 90 тыс пациентов, распределенных на группы случайным образом [13]. Однако в рамках рандомизированных исследований такая большая выборка вряд ли возможна.

В то же время накопленный клинический материал из регионов РФ позволяет проводить статистический анализ с минимальным риском ошибки второго рода. Представленные выше расчеты по результатам 2018 г. показывают устойчивую статистически значимую тенденцию снижения госпитальной летальности по мере внедрения в регионах РФ ЛСО с 0,97%, в тех областях, где доля ЛСО не превышает 25, до 0,61% в субъектах с долей ЛСО более 75%. В 2019 г. тенденция была нелинейной, но эти показатели составили 0,95 и 0,74% соответственно.

В отношении послеоперационной летальности при различной частоте внедрения ЛСО установленную тенденцию нельзя описать линейными характеристиками, в связи с чем было решено проанализировать значения летальности после операций с точки зрения кривой зрелости технологии (the Hype Cycle), которую в последнее время стали использовать и для изучения явлений в различных областях медицины [14]. По нашему мнению, полученные в ходе математических расчетов показатели летальности у больных ОХ при различной частоте внедрения в регионах РФ ЛСО можно использовать в качестве объективных критериев, отображающих эффективность лапароскопических технологий при остром воспалении желчного пузыря.

Известно, что разработанную модель зрелости технологий используют для объяснения тенденций, связанных с появлением и внедрением различных технологий (применительно к представленной статье это лапароскопические технологии у больных ОХ). При этом ось абсцисс можно условно представить этапами развития технологий во времени (как показывает широкая клиническая практика, с течением времени доля выполняемых ЛСО увеличивается), а ось ординат — различными ожиданиями от применения этих технологий (рис. 3 и 4).

Рис. 3. Кривая зрелости лапароскопических операций при остром холецистите на модели послеоперационной летальности в 2018 г.

* — доля лапароскопических операций в регионах.

Рис. 4. Кривая зрелости лапароскопических операций при остром холецистите на модели послеоперационной летальности в 2019 г.

* — доля лапароскопических операций в регионах.

Согласно установленным закономерностям, любая технология с течением времени проходит определенные этапы. В нашей работе за начальную временную точку и исходный уровень ожиданий принята нулевая доля ЛСО и летальность после лапаротомных операций на уровне 2,31%, которые зарегистрированы в РФ при ОХ в 2018 г. (в 2019 г.— 3,33%). Временной участок развития, который соответствует внедрению ЛСО на уровне менее 25%, можно условно обозначить как запуск технологий. При этом на этапе, обозначаемом как пик завышенных ожиданий, послеоперационная летальность снизилась до 1,36% в 2018 г. и до 1,47% в 2019 г.

В дальнейшем при увеличении доли лапароскопических вмешательств в хирургии ОХ до 25—50%, когда хирурги используют их уже в полном объеме, в том числе и у больных с осложненными формами заболевания, летальность немного повышается (1,38% в 2018 г. и 1,71% в 2019 г). По образному выражению разработчиков кривой зрелости, этот период обозначается как «пропасть разочарований», так как на этом этапе может наступить скептическое отношение к применяемым технологиям и проявляются все их возможные слабые места и ограничения.

В случае если хирурги, несмотря на все выявленные недостатки, продолжают выполнять и даже наращивают степень внедрения ЛСО до 51—75%, происходит снижение показателя послеоперационной летальности. В 2018 г. это значение составило 1,27%, в 2019 г. — 1,38%. Этот период имеет условное название «склон просвещения». С учетом накопленного опыта хирурги адаптируют лапароскопические технологии ко всем группам больных ОХ.

В дальнейшем, если большинство операций (более 75%) производится лапароскопическим способом, послеоперационная летальность продолжает снижаться (0,76% в 2018 г. и 0,98% в 2019 г.). При этом кривая зрелости технологий достигает так называемого плато продуктивности (в представленных наблюдениях применительно к результатам лечения ОХ это плато даже преодолевается). На этом этапе мини-инвазивные технологии становятся основным методом лечения практически всех больных ОХ вне зависимости от формы и характера заболевания.

Заключение

Показатели госпитальной и послеоперационной летальности при ОХ зависят от частоты применения ЛСО. Для достижения стабильного снижения летальности при ОХ требуется частое применение лапароскопической холецистэктомии, более 75%, что может быть достигнуто привлечением всех хирургов, работающих в хирургических службах медицинских организаций России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.