Введение

Транссексуализм (код МКБ-10 F64.0) — это врожденное заболевание, которое проявляется нарушением гендерной идентификации и сопровождается непреодолимым желанием пациента привести свое тело в соответствие с тем гендером, с которым он себя отождествляет [1].

При отсутствии медицинской помощи пациент испытывает гендерную дисфорию, которая снижает качество жизни, мешает социальной адаптации и обусловливает более высокий по сравнению с популяцией риск суицидального поведения и успешных попыток суицида в течение жизни. По разным данным, суицидальные мысли характерны не менее чем для 70% пациентов, а 30% пациентов предпринимают суицидальные попытки в течение жизни [2—4].

Данные о распространенности женского транссексуализма варьируют в зависимости от страны и методики проведения исследования, в среднем такое состояние встречается у 1 среди 38 461 женщины [5].

Лечение транссексуализма требует комплексного междисциплинарного подхода. Постановку диагноза осуществляют специализированные комиссии в составе психиатров, психологов и сексологов, после получения разрешения утвержденной формы пациенты могут сменить документы, проходят заместительную гормональную терапию, многоэтапную хирургическую коррекцию и последующую поддерживающую психологическую терапию. Крайне важен принцип минимальной необходимой достаточности, который заключается в том, что каждый пациент проходит такой объем коррекции, который необходим для его успешной социальной адаптации и жизни в новой гендерной роли. Медицинская помощь значительно снижает риски суицидального поведения трансгендеров [6].

Билатеральная маскулинизирующая маммопластика (мастэктомия) является первым и самым важным этапом хирургической коррекции, выполняемой у пациентов с ядерной формой женского транссексуализма. При достижении хорошего эстетического результата она значительно снижает степень выраженности гендерной дисфории, улучшает психологическое состояние и ускоряет социальную адаптацию пациента [7].

Предложено несколько подходов к маскулинизирующей пластике передней грудной стенки у трансгендеров. Выбор того или иного вмешательства зависит от исходной анатомии пациента, в частности, от размера молочных желез, выраженности птоза, эластичности кожи, наличия риска некроза ареол и индекса массы тела (ИМТ). Цель данной операции заключается в получении результата, внешне максимально приближенного к мужской груди. Желаемый результат определяется ровным контуром передней грудной стенки, размером и расположением ареол, характерным для лиц мужского пола, и рациональной длиной и качеством послеоперационных рубцов [8].

Большую проблему для получения хорошего эстетического результата представляют пациенты с большим размером молочных желез, выраженным птозом и повышенным ИМТ, так как в этом случае нелегко получить желаемый результат за одно оперативное вмешательство. Часто маскулинизирующая маммопластика у таких пациентов сопряжена с неоднократными корригирующими вмешательствами, направленными на устранение выраженных избытков кожи и изменение положения ареол.

Перспективным методом для коррекции контуров передней грудной стенки у таких пациентов является маскулинизирующая маммопластика с аутотрансплантацией ареол. Преобладающая концепция выполнения такой операции предполагает удаление молочной железы из горизонтальных разрезов на уровне субмаммарной складки и на 2 см выше нее по склону молочной железы с последующей аутотрансплантацией полнослойной ареолы. К сожалению, принципы выбора нового положения ареолы и расположения послеоперационного рубца не описаны и часто определяются эстетическим чувством оперирующего хирурга. Единого подхода к выполнению маскулинизирующей маммопластики нет [9].

Цель исследования — разработать методику выполнения маскулинизирующей маммопластики со свободной пересадкой ареолы у FtM-транссексуалов с высоким ИМТ, выраженным птозом и большим размером молочной железы и оценить ее эффективность.

Материал и методы

В период с 08.11.12 по 27.02.18 на базе кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Сеченовского университета О.И. Старцевой выполнено 114 мастэктомий со свободной пересадкой ареолы 57 пациентам с ядерной формой женского транссексуализма. Среди них было 9 пациентов в возрастном диапазоне 18—20 лет, 25 — 21—30 лет, 20 — 31—40 лет, 2 — 41—50 лет и 1 — 51—60 лет. Средний возраст пациентов 29 лет. Критерии включения в исследование: ИМТ более 30 кг/м², размер молочных желез степени В и более в сочетании с птозом молочных желез степени II (по Regnault) и выше. Сведения о размере молочных желез пациентов и степени птоза представлены в табл. 1.

Таблица 1. Размер и степень птоза молочных желез

В послеоперационном периоде пациентов наблюдали через 7, 14, 28 дней и через 3, 6, 12 мес. Возникшие осложнения заносили в базу данных Excel. Через 1 год после выписки среди пациентов провели анонимный опрос об удовлетворенности результатом операции с помощью интернет-сервиса Google forms. Вопросы представлены в табл. 2. В опросе предложено принять участие 57 пациентам, из которых 40 пациентов согласились участвовать в исследовании и им были разосланы по электронной почте ссылки на анкеты.

Таблица 2. Вопросы анкеты

Для достижения наилучшего эстетического результата авторами предложен алгоритм выполнения и модифицирована техника маскулинизирующей маммопластики с аутотрансплантацией ареолы. В частности, описаны принципы ее забора, определения нового положения, границы резекции кожи и расположения послеоперационного рубца.

Метод осуществляли следующим образом. До операции в положении стоя выполняли предоперационную разметку. Сначала отмечали срединную линию тела, среднеключичную и переднюю подмышечную линии, затем — уровни расположения субмаммарных складок с обеих сторон. Пальпаторно определяли нижний край большой грудной мышцы и отмечали его линией. Затем от медиального края субмаммарной складки до ее латерального края устанавливали будущую линию нижнего края резекции кожи, которая продолжается по краю большой грудной мышцы до точки выше расположения ареолы до передней подмышечной линии. От этой точки проводили дугообразную линию верхнего края резекции кожи, идущую выше ареолы до наиболее медиальной точки предоперационной разметки.

После нанесения предоперационной разметки операция проходила в условиях общей многокомпонентной эндотрахеальной анестезии. Перед нанесением разрезов выполняли инфильтрацию области операции раствором 1% лидокаина с адреналином 1:200 000. После 5-минутной экспозиции выполняли разрезы кожи в области верхней и нижней границ резекции. Затем осуществляли диссекцию ткани молочной железы снизу до собственной фасции большой грудной мышцы и сверху между тканью молочной железы и подкожной жировой клетчаткой. Далее необходимо было отделить ткани молочной железы от фасции большой грудной мышцы и подкожной жировой клетчатки мягких тканей передней грудной стенки на границе поверхностной фасции и ее полностью удалить.

После мастэктомии следовал тщательный гемостаз. При сопоставлении краев послеоперационной раны производили соединение поверхностной фасции в области краниального и каудального краев раны, а также сопоставление подкожной жировой клетчатки, сопоставление дермы. Наложение внутрикожного эпидермального шва выполняли в самом конце операции. Сосково-ареолярный комплекс с избытком кожи с удаленной ранее молочной железы забирали в качестве расщепленного кожного аутотрансплантата необходимого диаметра, который соответствовал желанию пациента. При этом забор тансплантата осуществляли с помощью специального инструмента — ареолатома диаметром от 1,8 до 3 см, при необходимости сосок уменьшали по Hage [10].

После сопоставления краев операционных ран с обеих сторон на передней стенке грудной клетки контролировали новое расположение сосково-ареолярного комплекса, соответствующее области пересечения линии нижнего края большой грудной мышцы и линии, идущей в интервале значений от 0 до 1 см латеральнее среднеключичной линии. В данной области с помощью арелотома диаметром от 1,8 до 3 см фиксировали заданный диаметр сосково-ареолярного комплекса и производили деэпидермизацию донорской области для пересаживаемого свободного расщепленного кожного аутотрансплантата ареолы. Аутотрансплантат фиксировали с помощью 8 или более узловых швов, накладываемых равноудаленно друг от друга по дихотомическому принципу с оставлением одного из концов нити достаточной длины для последующей иммобилизации давящей повязки. Между каждым из этих швов по дихотомическому принципу дополнительно накладывали одиночные узловые швы на кожу для прочной фиксации аутотрансплантата к донорской области. Поверх зафиксированного аутотрансплантата накладывали давящую повязку-пелот, которая обеспечивает плотное прилегание свободного лоскута к донорской области и препятствует образованию гематомы между ними, затем фиксировали ее длинными концами нити, оставшимися после ранее наложенных швов. Затем выполняли окончательное ушивание послеоперационной раны с помощью непрерывного внутрикожного эпидермального шва. Поверх линии швов накладывали асептические наклейки. Уход (увлажнение) за пересаженным свободным кожным лоскутом осуществляли на дальнейших послеоперационных перевязках. Швы и давящую повязку снимали на 10—14-е сутки после операции.

Описательную статистику выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics v.22. Для описания результатов анкетирования использовали методы непараметрической статистики. Различия между выборками определяли с использованием тестов Краскелла—Уоллеса с последующим попарным сравнением тестом Манна—Уитни. Различия считали достоверными при p>0,05.

Результаты и обсуждение

Сведения о ранних и поздних осложнениях, возникших после операции, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения осложнений

Наиболее грозное осложнение маскулинизирующей маммопластики — послеоперационное кровотечение с образованием гематомы, которое обычно возникает в раннем послеоперационном периоде и часто требует экстренной ревизии. Чаще всего причиной гематомы является повреждение перфорантных артерий из системы латеральной грудной артерии. Для ее диагностики всегда после операции оставляли дренажи, которые удаляли на 2-е сутки после операции.

Серомы, возникшие в области операции, потребовали пункций и удаления серозной жидкости, во всех случаях процедуру выполняли в амбулаторных условиях. В среднем пациентам произведено 1—2 пункции до полного разрешения сером. Остальные ранние осложнения легко купируются при дальнейшем амбулаторном наблюдении пациентов.

Основным недостатком метода являются протяженные рубцы, которые в зависимости от индивидуальных особенностей могут гипертрофироваться в период от 1 до 3 мес после операции. Для того чтобы сделать их менее выраженными, предложенная предоперационная разметка предполагает расположение латеральной части рубца вдоль контура большой грудной мышцы. С целью улучшения внешнего вида послеоперационных рубцов используют различные методы консервативной терапии, такие как фракционные лазерные шлифовки, силиконовые пластыри и гели, физиотерапевтические методы и инъекции гормональных препаратов в гипертрофированные участки рубца. Для достижения хорошего результата необходимо периодическое амбулаторное наблюдение пациента до 1 года после операции. В случаях когда пациентам требуется повторная эстетическая коррекция, ее выполняют в плановом порядке через 6—12 мес в объеме косметической коррекции рубцов с симультанным липофилингом передней грудной клетки.

В исследовании Monstrey и соавт. (2009 г.) частота возникновения гематом, потребовавших экстренной ревизии при выполнении маскулинизирующей пластики со свободной пересадкой ареолы, составила 13,8%, повторная эстетическая коррекция потребовалась в 11,1% случаев. В исследовании Berry и соавт. (2011 г.) частота возникновения гематом составила 6,3%, повторная эстетическая коррекция была необходима в 20,2% случаев. В исследовании Cregten-Escobar, опубликованном в 2012 г., частота возникновения гематом, потребовавших экстренной реоперации составила 9,1%, повторная эстетическая коррекция потребовалась 23,3% пациентов. В исследовании Knox и соавт. ( 2017 г.) частота возникновения гематом составила 7,2%, повторная эстетическая коррекция осуществлена в 12,7% случаев. В нашем исследовании гематомы диагностированы у 5,2% пациентов, а необходимость повторной эстетической коррекции составила 7%, что подтверждает эффективность предложенной нами методики у пациентов выбранной группы [9, 11—13].

Структура вариантов ответов на вопросы анкеты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты анкетирования пациентов

Общий показатель удовлетворенности эстетическим результатом операции составил 4,45 балла из 5 возможных. В исследовании Monstrey (2009 г.) в аналогичной группе пациентов при идентичной методике подсчета он составил 4,3 балла из 5, в работе Berry и соавт. (2011 г.) — 4 балла, а у Knox и соавт. (2017 г.) — 3,82 балла [9, 11, 13—15].

Ни один из пациентов не пожалел о выполненной ему операции, 100% пациентов отметили, что форма их грудной клетки после операции напоминает таковую у мужчин, 82,5% опрошенных заявили, что им стало легче появляться в общественных местах с голым торсом, 95% пациентов декларировали улучшение психоэмоционального состояния, 90% пациентов подчеркнули, что после операции их перестали посещать суицидальные мысли (при этом 75% опрошенных думали о суициде до операции).

Эффективность предложенной методики выполнения маскулинизирующей маммопластики с аутотрансплантацией ареолы обусловлена четко описанной процедурой забора аутотрансплантата, методом определения нового положения ареолы и расположения послеоперационных рубцов. Немаловажную роль играет ведение пациентов в послеоперационном периоде и своевременное применение методов консервативной коррекции гипертрофических рубцов.

Заключение

Маскулинизирующая маммопластика с аутотрансплантацией ареолы является методом выбора у пациентов с большим размером и выраженным птозом молочных желез, а также с высоким ИМТ, так как позволяет за одно вмешательство получить хороший эстетический результат, ровный контур передней грудной стенки и необходимое положение ареол, характерное для лиц мужского пола. Благодаря использованию расщепленных кожных трансплантатов ареол возможно получить приживление ареол в 100% случаев, даже несмотря на сравнительно редко возникающий поверхностный краевой некроз аутотрансплантата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.