Введение

Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения (ОЭГП) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями довольно распространены и встречаются у 80—90% пациентов, при этом частота развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) на их фоне достигает 45—55% [1—5]. Это обусловлено тем, что кровотечения, вызванные ОЭГП, развиваются гораздо чаще, чем их выявляют [1]. Особую группу заболеваний сердечно-сосудистой системы составляют заболевания периферических артерий. По данным конгресса европейского общества кардиологов (ESC-2017), атеросклеротическое поражение периферических артерий наблюдают более чем у 40 млн жителей Европы [6]. Почти 60% больных госпитализируют обычно в стадии критической ишемии конечности, которая часто сопровождается болью в покое и трофическими нарушениями на стопе. Такая ситуация неизбежно приводит к постоянному и длительному и зачастую бесконтрольному приему нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые обладают выраженным ульцерогенным свойством и являются одним из главных факторов риска симптоматических (НПВС-индуцированных) гастропатий [3, 4]. Другой проблемой при НПВС-ассоциированных поражениях слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является инфицирование Helicobacter pylori (HP), что повышает вероятность возникновения НПВС-индуцированных эрозий и язв [2]. В дополнение к перечисленному критическая ишемия конечностей — один из факторов длительного стрессового воздействия, адаптивным ответом которому является активация симпатико-адреналовой системы и в конечном счете перестройка деятельности сердечно-сосудистой системы [7].

Частое сочетание периферического атеросклероза и сахарного диабета II типа (16,2%, по данным литературы), в свою очередь, может сопровождаться гастроинтестинальными нарушениями, проявляющимися диабетической автономной нейропатией в виде гастропареза и дальнейших соответствующих изменений [8]. Прием препаратов, влияющих на свертываемость крови, вместе с исходным фоном также повышает риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, больших и малых кровотечений из ЖКТ, кровотечений других локализаций.

Исследование состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей с последующей коррекцией выявленных нарушений — важный аспект в подготовке к реконструктивно-пластическим операциям на аорте и магистральных артериях [9]. Актуальность проблемы определяется прежде всего тем, что гастродуоденальные кровотечения нередко осложняют течение послеоперационного периода [10], а по тяжести проявлений и вероятности неблагоприятного исхода их последствия вполне сопоставимы с другими системными осложнениями [11].

Цель исследования — оценить встречаемость эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ и кровотечений этой локализации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, которым выполнено открытое реваскуляризирующее вмешательство, и их связь с предрасполагающими к повреждению слизистой оболочки факторами.

Материал и методы

В исследование включены 94 пациента, лечившихся в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в период с 2017 по 2018 г. У всех пациентов диагностирована критическая ишемия нижних конечностей — III—IV стадия ишемии по классификации Фонтейна—Покровского, ставшая показанием к выполнению различных шунтирующих операций на артериях нижних конечностей.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18—90 лет, оперированные по поводу критической ишемии нижней конечности.

Критерии исключения: наличие неконтролируемой тяжелой артериальной гипертонии, геморрагический синдром любой этиологии, наличие злокачественного новообразования, геморрагический инсульт в анамнезе.

Длительность наблюдения составила 1 год. Точки наблюдения: первая промежуточная — контроль состояния пациента при выписке из стационара, вторая промежуточная — осмотр через 6 мес после операции или внеплановое обследование при повторной госпитализации, третья конечная — оценка изучаемых параметров через 1 год после операции. Помимо стандартных лабароторных и инструментальных обследований, перед любой реконструктивной операцией всем пациентам рутинно выполняли фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). Характеристика пациентов, представленных в исследовании, отражена в табл. 1. Результаты ФГДС продемонстрированы в табл. 2. Для лучшего восприятия в ней отражены только превалирующие изменения слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ (то есть при наличии язвы ДПК, эндоскопические проявления гастрита не указывали); локализация изменений и их характер указаны у фактического числа пациентов. Данные, полученные при эндоскопическом исследовании проксимального отдела ЖКТ, ранжированы по баллам в зависимости от тяжести изменений и представлены в табл. 3.

Таблица 1. Характеристика пациентов, представленных в исследовании

Таблица 2. Результаты первичной (при поступлении) фиброгастродуоденоскопии

Таблица 3. Ранжирование поражений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, баллы

Все пациенты с момента поступления получали 40 мг омепразола в сутки, после эндоскопического исследования осуществляли коррекцию лечения. Как правило, внимание сосудистого хирурга привлекало наличие эрозий и язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пациенты с указанными поражениями консультированы гастроэнтерологом, а при диагностике язвенного кровотечения — хирургом. Базовая медикаментозная терапия для каждого пациента включала обязательное использование одного из статинов (аторвастатин 20—40 мг/сут или розувастатин 20 мг/сут) и антиагреганта (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут), кроме пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца — фибрилляцией предсердий, которым назначали антикоагулянт в лечебной дозе (ривароксабан 20 мг/сут или апиксабан 5 мг 2 р/сут без антиагреганта). Помимо назначения указанных препаратов проводили коррекцию сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца, сахарного диабета.

Ранжирование по наличию эрозий или язвенного поражения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта было следующим: отсутствие эрозий и язв, наличие эрозий и наличие изъязвленией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки — соответственно 0; 1 и 2 балла.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройки MegaStat for Excel, версия 1.0 beta.

Результаты

Следует отметить, что патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у всех пациентов: у 92,6% больных в виде изменений воспалительного характера, у 7,4% пациентов в виде язвенного поражения.

Произведен корреляционный анализ между длительностью болей покоя в пораженной конечности и эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ранжированными по баллам. Математический анализ, выполненный с расчетом ранговых коэффициентов корреляции Спирмена и Кенделла, связи между двумя явлениями не выявил (табл. 4). Корреляционная зависимость между длительностью болей покоя и фактом наличия эрозии или язвы не получена с использованием тех же коэффициентов корреляции (см. табл. 4). Корреляционная связь имеет слабую и умеренную силу в соответствии со шкалой Чеддока для коэффициента Спирмена.

Таблица 4. Корреляционная зависимость между продолжительностью критической ишемии (боли покоя) и эрозивно-язвенным поражением проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта

Несколько неожиданная, заметная корреляционная зависимость выявлена между показателем, который пациент указывал самостоятельно, — количество обезболивающих таблеток, принимаемых в сутки с целью уменьшения болевого синдрома, и эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 5).

Таблица 5. Корреляционная зависимость между количеством таблеток нестероидных противовоспалительных средств, принимаемых пациентом в сутки, и эрозивно-язвенным поражением проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта

При дальнейшем наблюдении выявлено, что наиболее подвержены ЖКК оказались (%)пациенты, которым выполняли повторные операции и (или) различные ампутации после первичной реконструкции, что представлено в табл. 6. Причем эпизоды кровотечения зарегистрированы в позднем послеоперационном периоде от 1,5 до 4 мес со дня вмешательства при общей продолжительности наблюдения 1 год. ЖКК считали зафиксированным в случае, если пациент обращался в больницу, был госпитализирован в хирургический стационар по месту жительства и с данным диагнозом выписан или если это послужило причиной смерти. Умер от ЖКК 1 пациент после артериальной реконструкции, резекции стопы через 2,5 мес после выписки из отделения сосудистой хирургии; из сопутствующих заболеваний — нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, постоянно принимал пероральный антикоагулянт.

Таблица 6. Желудочно-кишечные кровотечения в отдаленном послеоперационном периоде для пациентов с 1—2 или более операциями

Пациентам, госпитализированным в позднем послеоперационном периоде с возвратом ишемии, в обязательном порядке выполняли ФГДС в первые дни после поступления. Во всех случаях зарегистрированы эндоскопические изменения, характерные для гастрита (во время первичной операции у этих пациентов также не выявлено эндоскопической картины здорового желудка, но в периоперационном периоде у них использовали ингибиторы протонной помпы (ИПП), ликвидирована критическая ишемия). У 2 из 8 пациентов с перенесенным ранее кровотечением диагностировали единичные эрозии в дистальных отделах желудка, у 1 больного выявлен атрофический гастрит, у 5 пациентов — гиперемия слизистой оболочки антрального и препилорического отделов. Кроме того, у 2 больных выявлен дуоденит (гиперемия луковицы двенадцатиперстной кишки).

Обсуждение

Изначальная гипотеза, с которой мы приступили к реализации проблемы ОЭГП у больных критической ишемией нижних конечностей, была следующей: боль и прием НПВС — причина прогрессирования эрозивно-язвенного поражения проксимального отдела ЖКТ. И именно на границе агрессивной среды, которая физиологически есть в проксимальных отделах ЖКТ, можно найти связь между фактором боли, временем ее воздействия, приемом НПВС и ОЭГП.

Наличие критической ишемии никак не было связано с эндоскопической картиной (оценивали степень выраженности эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженную в баллах в зависимости от количества эрозий и стадии язвенного поражения, а также такие качественные показатели, как факт наличия эрозии или язвы). Возможно, это связано с разной субъективной оценкой врачами-эндоскопистами поражения слизистой оболочки желудка, отсутствием рутинного гистологического исследования для верификации гастрита, неточным ранжированием поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки или отсутствием таковой связи вообще.

При выявлении корреляции между временем воздействия боли (продолжительность боли покоя до госпитализации в отделение сосудистой хирургии, мес) и степенью выраженности эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, представленной в баллах в зависимости от глубины и площади поражения, взаимосвязи не обнаружено. Это же положение касается и самого факта наличия эрозивного поражения или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя подобная связь очень напрашивается и кажется логичной. Единственная заметная корреляционная зависимость определена нами между субъективным показателем частоты приема НПВС в сутки и степенью выраженности эрозивно-язвенного изменения желудка и двенадцатиперстной кишки. Такая математическая зависимость для нас была неожиданной, так как содержала много погрешностей, связанных с субъективностью характеристик одного из явлений: количество таблеток НПВС в сутки (пациенты указывали примерно), используемые за столь длительный период препараты, прием нескольких средств из данной группы одновременно.

Все современные рекомендации [7, 12—14] по диагностике и лечению гастропатии учитывают обязательное гистологическое исследование слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ и диагностику Helicobacter pylori (HP), чего рутинно не делают. Соответственно, если нет качественной диагностики гастрита, в том числе ассоциированного с HP, то нет и этиологического лечения, включая эрадикационную терапию. Тотальное использование блокаторов протонной помпы у пациентов с критической ишемией, как правило, только в стационаре, не решает проблему в целом. Исследование COMPAS [15] содержит дополнительную часть, в которой сообщается о применении пантопразола в дозе 40 мг у всех пациентов, получавших антиагрегант (ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут) и ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки. Вероятно, ожидалось снижение частоты ЖКК у пациентов данной подгруппы, но этого не произошло, и значимых различий межу группами, получавшими антисекреторную терапию и без нее, не отмечено. На наш взгляд, это прежде всего связано с отсутствием эндоскопической и гистологической диагностики поражения проксимальных отделов ЖКТ и эрадикации. Только при этиологическом лечении гастрита, эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с санацией HP можно рассчитывать на длительное эффективное использование блокаторов протонной помпы и профилактику ЖКК как на конечный результат. В этом исследовании также сделан вывод, что ИПП могут быть рассмотрены как препараты для постоянного приема у пациентов высокого риска ЖКК на основании post-hoc-анализа.

Похожие результаты мы получили и в своей работе: отсутствие рутинного гистологического исследования, диагностики HP и эрадикационной терапии привело к непродолжительному эффекту антисекреторной терапии ИПП у пациентов с критической ишемией в позднем послеоперационном периоде. Наиболее вероятно развития ЖКК у пациентов с повторными реконструкциями и ампутациями различного уровня (большими и малыми). По нашему мнению, это связано с повторяющимся стрессом от любой операции и, самое главное, с продолжающимся болевым синдромом и необходимостью длительного использования НПВС.

Мы в данном исследовании не ставили перед собой цель в обязательном порядке выполнить ФГДС каждому пациенту в отдаленном послеоперационном периоде (в контрольные точки через 6 и 12 мес после операции). Но некоторые пациенты вернулись в отделение в указанный период для повторной реконструкции, и ниу одного из них не было нормальной эндоскопической картины в желудке и двенадцатиперстной кишке. Пациенты обратились в отделение повторно после рецидива болевого синдрома в оперированной конечности в первые 1—3 дня, т.е. они не принимали длительно НПВС.

Заключение

У пациентов с заболеваниями периферических артерий, сопровождающихся критической ишемией, к моменту обращения за специализированной медицинской помощью отсутствует нормальная эндоскопическая картина проксимальных отделов ЖКТ, у всех выявлены изменения в диапазоне от гастрита до язвенных поражений, в том числе и осложненные кровотечением.

Группы повышенного риска по возникновению ЖКК представляют пациенты с повторными реконструкциями или ампутациями на различных уровнях (от пальца до бедра), а также принимающие антикоагулянты в лечебной дозе.

Длительная рутинная профилактика ИПП острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, ЖКК неприемлема для таких пациентов. Необходима точная эндоскопическая диагностика с гистологическим исследованием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, тестирование на HP с последующим этиопатогенетическим лечением эрозивно-язвенных поражений проксимальных отделов ЖКТ и продленной профилактикой ЖКК ИПП в группе повышенного риска. Это касается пациентов с несколькими операциями — одномоментными или этапными реконструкциями, ампутациями, в том числе и малыми, дополнительно принимающих антикоагулянты в лечебной дозе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.