Введение
Последнее десятилетие в торакальной хирургии характеризовалось широким внедрением минимально инвазивных технологий. Однако, несмотря на то что первые сообщения о видеоторакоскопических тимэктомиях (ВАТС ТЭ) опубликованы в 1993 г., эти операции — удел крупных референс-центров, а золотым стандартом лечения тимомы является тимом-тимэктомия через стернотомный доступ [1, 2]. Одной из причин этого служит низкая заболеваемость, которая составляет 1,5 случая на 1 млн населения [3]. Различия и порой противоречия результатов ВАТС ТЭ связаны с различием в доступах (субксифоидный, трех- и унипортальный, одно- и двусторонний и т.д.), а также в методике и объемах удаляемой ткани средостения и шеи (тимом-, тимэктомия, расширенная, максимальная и т.д.) [4—10]. Различия в объеме операции характерны не только для определенных клиник и стран, но и для континентов [11].
Цель исследования — улучшить результаты лечения тимомы посредством применения ВАТС ТЭ и сравнить ее эффективность с открытой операцией.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, которым с февраля 2001 по июль 2019 г. выполнено хирургическое лечение по поводу тимомы переднего средостения в объеме тимэктомии. Всего в исследование включены 98 пациентов: ВАТС ТЭ выполнена у 53 (54,1%), открытая тимэктомия (ОТЭ) — у 45 (45,9%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 76 лет (в среднем 53,7±15,4 года). Мужчин было 35 (35,7%), женщин — 63 (64,3%). Средний размер удаляемой опухоли составил 78,0±33,8 мм. У 15 (15,3%) пациентов тимома ассоциирована с миастенией.
Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ЭКГ, спирографию и компьютерную томографию (КТ). При наличии миастении до операции их обследовали в Республиканском миастеническом центре (Минск), где проводили подбор дозы гормональных и/или антихолинэстеразных препаратов.
Сторону доступа для ВАТС ТЭ выбирали в зависимости от расположения опухоли по данным КТ. Операцию осуществляли под общей комбинированной анестезией в условиях однолегочной вентиляции. Положение пациента на боку под углом 45° с фиксацией отведенной и согнутой руки на специальной подставке.
Первый 8—10-миллиметровый троакар устанавливали в шестом—седьмом межреберье по средней подмышечной линии. После ревизии плевральной полости выбирали оптимальные варианты расположения рабочих троакаров. Как правило, второй и третий 5-миллиметровые рабочие троакары устанавливали в пятом межреберье по переднеаксилярной и в шестом межреберье по лопаточной линиям. При применении однопортовой методики выполняли один разрез 2—4 см в пятом межреберье по средней подмышечной линии, через который осуществляли все манипуляции и последующее дренирование.
Минимальный объем вмешательства включал удаление всей вилочковой железы в едином блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения. Принципы резекции соответствовали рекомендациям International Thymic Malignancy Interest Group [12]. Выделенный макропрепарат погружали в силиконовый эндоконтейнер и извлекали через нижний торакопорт, расширяя его при необходимости. Через этот же торакопорт осуществляли и последующее дренирование плевральной полости.
Активизацию пациентов после ВАТС ТЭ осуществляли не позднее 6 ч после операции. Контрольное рентгенологическое исследование выполняли на следующие сутки. Дренаж из плевральной полости извлекали при экссудации менее 100 мл плевральной жидкости в сутки.
Открытые операции производили по стандартным методикам.
С целью оценки степени выраженности послеоперационного болевого синдрома подсчитывали количество дней системного обезболивания и число пациентов, нуждавшихся в наркотических анальгетиках. При оценке безопасности ВАТС ТЭ применяли классификацию тяжести осложнений по Clavien—Dindo [13].
Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation). При описании количественных показателей с нормальным распределением рассчитывали средние арифметические величины и стандартные отклонения, границы 95% доверительного интервала. При распределении, которое отличалось от нормального, показатели описывали при помощи медианы, а также нижнего и верхнего квартилей. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.
При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовали U-критерий Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводили при помощи точного критерия Фишера. Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Результаты
ВАТС ТЭ (основная группа) выполнена у 53 (54,1%) пациентов, ОТЭ (контрольная группа) — у 45 (45,9%). У 33 (73,3%) пациентов контрольной группы тимэктомия выполнена посредством боковой торакотомии, у 12 (26,7%) — посредством срединной стернотомии. Общая характеристика оперированных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов с тимомами
| Характеристика | ВАТС ТЭ, n=53 (%) | ОТЭ, n=45 (%) | p |
| Возраст, лет | 53,2±15,6 | 54,4±15,3 | 0,7 |
| Пол: | |||
| мужской | 16 (30,2) | 19 (42,2) | 0,22 |
| женский | 37 (69,8) | 26 (57,8) | |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 27,9±6,9 | 26,5±10,9 | 0,5 |
| Объем форсированного выдоха в 1 с, % | 92,8±25,4 | 94,2±26,4 | 0,836 |
| Наличие сопутствующих заболеваний | 29 (64,4) | 24 (75) | 0,324 |
| Размер опухоли, мм | 67,1±26,3 | 91±37,1 | 0,001 |
| Миастения | 12 (22,6) | 3 (6,8) | 0,032 |
| Гистологический тип: | |||
| А | 17 (32,1) | 6 (13,3) | 0,052 |
| АВ | 15 (28,3) | 10 (22,2) | 0,648 |
| В1 | 5 (9,4) | 4 (8,9) | 0,989 |
| В2 | 9 (17) | 9 (20) | 0,902 |
| В3 | 3 (5,7) | 5 (11,1) | 0,464 |
| С | 2 (3,8) | 11 (24,4) | 0,053 |
| Редкие типы тимомы | 2 (3,8) | 0 | 0,498 |
| Стадия: | |||
| I | 28 (52,8) | 18 (40,0) | 0,287 |
| II | 25 (47,2) | 27 (60,0) |
При анализе периоперационных результатов не выявлено статистически значимой разницы в длительности оперативного вмешательства. Необходимость в наркотических анальгетиках возникла у 9 (17%) пациентов основной группы и у 27 (60%) контрольной; p=0,000. Длительность регулярного приема обезболивающих препаратов составила 4,7±2,4 дня после ВАТС ТЭ и 7,1±2,8 дня после ОТЭ (p=0,000). Все это говорит о том, что для ВАТС ТЭ характерно снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде по сравнению с ОТЭ. Другие непосредственные результаты операций представлены в табл. 2.
Таблица 2. Непосредственные результаты операций
| Показатель | ВАТС ТЭ, n=53 | ОТЭ, n=45 | p |
| Длительность операции, мин | 146,2±58,7 | 159,9±86,4 | 0,356 |
| Кровопотеря, мл | 50 (10—100) | 225 (50—470) | 0,000 |
| Длительность дренирования, сут | 1,5±1 | 3,8±2,7 | 0,000 |
| Длительность госпитализации, сут | 7,6±4,1 | 12,7±5,5 | 0,000 |
| Необходимость в наркотических анальгетиках, (%) | 9 (17) | 27 (60) | 0,000 |
| Длительность обезболивания, сут | 4,7±2,4 | 7,1±2,8 | 0,000 |
| Осложнения, (%) | 11 (20,7) | 31 (68,8) | 0,000 |
| Летальность, (%) | 0 | 2 (4,4) | 0,2 |
Отмечено снижение частоты послеоперационных осложнений с 68,8% при ОТЭ до 20,8% при ВАТС ТЭ (p=0,000). На долю осложнений I степени, не требующих каких-либо манипуляций, пришлось 90,9% всех осложнений. Помимо этого выявлено статистически значимое снижение уровня осложнений III—V степеней с 9,4% в основной группе до 1,9% в контрольной (p=0,001). В основной группе послеоперационной летальности не наблюдалось. Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 3.
Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений
| Осложнение | ВАТС ТЭ, n=53 (%) | ОТЭ, n=45 (%) | p |
| Осложнения легкой степени: | 10 (19) | 26 (57,8) | 0,000 |
| I степени: | |||
| Малый гидроторакс | 4 (7,5) | 11 (24,4) | 0,026 |
| Подкожная эмфизема | 2 (3,8) | 0 | 0,498 |
| Дистелектаз | 1 (1,9) | 7 (15,6) | 0,022 |
| Ненапряженный пневмоторакс | 1 (1,9) | 0 | 1,0 |
| Пневмомедиастинум | 1 (1,9) | 0 | 1,0 |
| Релаксация диафрагмы | 0 | 2 (4,4) | 0,208 |
| II степени: | |||
| Мерцательная аритмия | 0 | 1 (1,9) | 1,0 |
| Пневмония | 1 (1,9) | 5 (9,4) | 0,091 |
| Осложнения тяжелой степени: | 1 (1,9) | 5 (9,4) | 0,001 |
| III степени: | |||
| Кровотечение | 1 (1,9) | 2 (3,8) | 0,592 |
| IV степени: | |||
| Пневмония | 0 | 1 (1,9) | 0,459 |
| V степени: | |||
| Пневмония | 0 | 1 (1,9) | 0,459 |
| Кровотечение | 0 | 1 (1,9) | 0,459 |
Обсуждение
ОТЭ при ранних стадиях тимом приводит к превосходной долгосрочной выживаемости (90%) и очень низкой частоте (<5%) рецидива [14]. В последние годы во всем мире наблюдается заметная тенденция к увеличению количества минимально инвазивных тимэктомий [11]. Медленное внедрение ВАТС ТЭ при лечении тимом связано с опасениями разрыва капсулы опухоли при манипуляциях и диссеминацией опухолевых клеток по плевре и перикарду и, следовательно, с нерадикальной резекцией и увеличением частоты местного рецидива [14].
Наше исследование показало, что ВАТС ТЭ обладает преимуществами по сравнению с ОТЭ и характеризуется снижением болевого синдрома, интраоперационной кровопотери, количества осложнений, длительности дренирования плевральной полости и госпитализации. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [15—20]. Преимущества минимально инвазивных методов подтверждены и у пациентов с миастенией [21, 22].
Сообщалось также и об экономическом преимуществе применения ВАТС ТЭ по сравнению с ОТЭ [23]. По данным некоторых исследователей, возможно выполнение этих операций под общей анестезией без интубации трахеи, что позволило уменьшить длительность пребывания в стационаре не только по сравнению с ОТЭ, но и по сравнению с минимально инвазивными методиками со стандартной ингаляционной анестезией [24, 25].
Однако ВАТС ТЭ все еще не рекомендуется в качестве рутинной операции в современных клинических руководствах из-за отсутствия доказательств высокого уровня [1]. Появившиеся в последние годы публикации об отдаленных (онкологических) результатах после ВАТС ТЭ, говорят об ее эквивалентности открытому подходу, хотя они, как правило, немногочисленны, ретроспективны и проведены на базе одного центра. Тем не менее важно доказать онкологическую эффективность минимально инвазивных процедур, прежде чем их можно будет рекомендовать для широкого использования.
Таким образом, ВАТС ТЭ — эффективная и относительно безопасная операция при тимомах I—II стадии, непосредственные результаты ее выполнения имеют преимущества по сравнению с открытой тимом-тимэктомией, что характеризуется снижением болевого синдрома, интраоперационной кровопотери, количества осложнений, длительности дренирования плевральной полости и госпитализации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.