Проблема изучения, лечения и профилактики боли сохраняет свою актуальность на протяжении последних лет практически во всех медицинских отраслях, в этой связи Международная ассоциация по изучению боли (IASP) объявила 2020 г. Глобальным годом профилактики боли (https://www.iasp-pain.org/GlobalYear). По оценкам экспертов, хроническая послеоперационная боль (ХПОБ) развивается у 10—40% пациентов и на фоне растущего бремени заболеваний хирургического профиля и глобального объема операций представляет собой нерешенную задачу в медицинском и социально-экономическом аспектах [1, 2].

ХПОБ сходна с другими хроническими болевыми синдромами, и требуется комплексный междисциплинарный подход к лечению. В подтверждение сказанного IASP и Всемирная организация здравоохранения достигли договоренности о выделении ХПОБ в самостоятельное заболевание в новой номенклатуре Международной классификации болезней (МКБ-11), где она представляет одну из семи категорий хронических болевых синдромов [3, 4].

Активное обсуждение факта, что боль после хирургического лечения может стать хронической, ведется только в течение последних 15—20 лет, а первые сообщения о важности этой проблемы опубликованы в конце 90-х годов прошлого столетия. За истекший период времени проведены многочисленные исследования распространенности ХПОБ, позволяющие утверждать, что из всех прооперированных пациентов у каждого десятого формируется ХПОБ, а каждый сотый страдает от боли высокой интенсивности, которая значительно снижает качество жизни [5, 6]. Включение ХПОБ в МКБ-11 позволит не только детально изучить частоту выявления ее после различных видов хирургического вмешательства, но и разработать стратифицированные протоколы профилактики и лечения ХПОБ.

Современное определение [5] рассматривает ХПОБ как:

— боль, которая развилась после хирургического вмешательства или интенсивность которой нарастает и сохраняется после процесса заживления (не менее 3 мес);

— боль, которая локализуется в месте хирургического вмешательства с проецированием в зоны иннервации нерва, находящегося в области хирургического поля или относящегося к соответствующему дерматому;

— при этом боль указанной локализации может развиваться после бессимптомного периода (в течение ближайших 3—6 мес после операции);

— невропатическая боль, развившаяся или продолжающаяся в соответствующем оперативному вмешательству регионе, должна быть классифицирована как ХПОБ;

— при этом исключены иные причины формирования боли.

В основе патогенеза формирования ХПОБ лежит дисфункция ноцицептивной и антиноцицептивной систем с дефицитом последней. Острая послеоперационная боль, интегрирующая соматический, воспалительный, невропатический и висцеральный компоненты, вызывает активацию сегментарных и надсегментарных структур центральной нервной системы. При недостаточно эффективном обезболивании, усиленной ноцицептивной стимуляции, а также при дисфункции антиноцицептивной системы формируется гиперсенсибилизация ноцицепторов в зоне хирургического вмешательства (первичная гипералгезия), а также расширение зоны болевой перцепции (вторичная гипералгезия), нарушаются процессы модуляции (тормозного контроля) боли. Доказано, что вторичная гипералгезия и нарушения модуляции — основные патофизиологические процессы формирования ХПОБ [7]. ХПОБ является сложным, многокомпонентным хроническим болевым феноменом, а невропатические дескрипторы, такие как гипералгезия, дизестезия и аллодиния, значительно утяжеляют страдания пациентов и способствуют формированию резистентной к лечению боли [8]. По данным отдельных исследований, доля пациентов с хронической невропатической болью после операции составляет 35—57%, и боль в значительной степени ограничивает функциональную активность, возможности послеоперационной реабилитации и качество жизни в целом [5, 9]. В этой связи необходимо учитывать, что пациенты, перенесшие хирургические вмешательства с потенциально высоким риском повреждения периферических нервов и сплетений (торакотомию, мастэктомию с лимфодисекцией, герниопластику с установкой сетчатых протезов и др.), должны находиться в фокусе внимания специалистов на всех этапах послеоперационной реабилитации с целью выявления невропатического компонента боли. Для ХПОБ частыми коморбидными расстройствами становятся изменение настроения, нарушение сна, тревога и депрессия [10]. Психосоциальные факторы всегда играют большую роль в формировании всех типов хронической боли, не являясь исключением и для ХПОБ, что также необходимо учитывать в периоперационном периоде, и выработка междисциплинарной стратегии профилактики требуется уже на этапе планирования хирургического вмешательства [11].

В Российской Федерации все основные законодательные документы по диагностике, лечению и профилактике хронической боли принимаются в качестве законодательных документов по достижении консенсуса специалистами Российского общества изучения боли (РОИБ) [12]. Для привлечения внимания общественности и медицинского сообщества 2017 г. РОИБ был объявлен Годом борьбы с послеоперационной болью. Данный факт инициировал не только многочисленные направления исследований боли в хирургии, но и вопросы лечения и профилактики ХПОБ в России [13, 14].

Адекватная профилактика ХПОБ предусматривает идентификацию пациентов с высоким риском ее формирования на ранней стадии (при планировании оперативного вмешательства), максимально возможную коррекцию факторов риска или тактику активного периоперационного реагирования в случаях некорректируемых факторов.

Позиция активной профилактики хронизации послеоперационной боли должна формироваться в соответствующей фактору/факторам риска концепции в рамках междисциплинарного подхода.

За истекшие два десятилетия изучения ХПОБ опубликовано большое количество работ, дополняющих друг друга и освещающих различные факторы риска хронизации боли у пациентов хирургического профиля, которые подразделяются прежде всего по временнóму признаку (предоперационные, интра- и послеоперационные), а также по доменам (по генетической предрасположенности; по социально-демографическим признакам; по особенностям болевой перцепции в зависимости от болевого опыта, когнитивной и психоэмоциональной составляющих; в зависимости от: болевой чувствительности к экспериментально вызванной болевой стимуляции и болевого анамнеза, сопутствующих соматических и психических расстройств, интенсивности и характера боли, различающихся при разных хирургических вмешательствах).

Некорригируемые факторы риска развития ХПОБ (генетические, гендерные и возраст) часто противоречиво обсуждаются в различных исследованиях и не могут быть постулированы как сильные. Эти факторы необходимо учитывать только для выявления пациентов с высоким риском развития осложнений, поскольку влиять мы на них не можем, следовательно, они не могут определять систему профилактических мероприятий — в отличие от физиологических или сенсорных предикторов, механизмы формирования которых могут быть использованы в терапевтических стратегиях. Возможно, в последующем данные факторы могут сыграть роль в стратификации профилактических мер для мужчин или женщин, для определенных возрастных групп в комплексной системе профилактики и лечения ХПОБ.

Помимо биологических факторов безусловное влияние на процесс хронизации боли после операции имеют факторы психосоциальные. Их значению посвящено большинство актуальных исследований ХПОБ. На сегодняшний день очевидно, что ограниченная способность пациентов контролировать боль, катастрофизация своего положения, тревога и беспокойство перед операцией, повышенная бдительность и педантизм являются причинами психологического стресса перед хирургическим лечением — одного из важнейших факторов риска развития ХПОБ [15]. Метаанализ, проведенный M. Theunissen и соавт., позволил определить тревогу и катастрофизацию боли как два наиболее важных прогностических фактора (отношение шансов от 1,5 до 2,1) развития ХПОБ. Вторичной целью данного метаанализа было выяснить, сильнее ли взаимосвязь между тревогой и катастрофизацией боли у пациентов, перенесших ортопедические операции, по сравнению с другими видами хирургического вмешательства, поскольку пациенты ортопедического профиля чаще всего испытывают хроническую боль до операции. Полученные данные позволяют сделать вывод о большей значимости психологического дистресса в виде тревоги и катастрофизации боли для пациентов с хронической болью до операции в аспекте прогрессирования ХПОБ [11]. Аналогичная корреляция выявлена и для острой послеоперационной боли в исследовании 2017 г. [16].

Наличие боли любой локализации в предоперационном периоде (в зоне предстоящего вмешательства, головной боли, боли в спине, суставах и др.), а также такие заболевания, как синдром раздраженного кишечника и гиперактивный мочевой пузырь, увеличивают риск развития ХПОБ. Многочисленные проспективные исследования показали, что наличие хронической боли до операции и более высокая ее интенсивность связаны с более высокой вероятностью развития ХПОБ [17, 18]. Этот феномен можно объяснить тремя основными моментами: во-первых, хроническая боль поддерживает систему гиперсенсибилизации к дополнительной ноцицептивной стимуляции и дефицит антиноцицептивной защиты; во-вторых, отягощенный психосоциальный анамнез значительно чаще встречается у пациентов с хронической болью; в-третьих, использование анальгетиков в предоперационном периоде (особенно опиоидов и комбинированных анальгетиков) приводит к изменениям, которые повышают чувствительность нервной системы к боли и в то же время вызывают толерантность к опиоидам, что также приводит к увеличению длительности использования или повышению дозы опиоидов [10].

Помимо непосредственного повреждения нервов выделяют ряд интраоперационных факторов, влияющих на развитие ХПОБ: это продолжительность операции, площадь и анатомическая зона вмешательства, инвазивная или минимально инвазивная операция, опыт хирурга. Безусловен факт, что щадящая хирургическая техника должна рассматриваться как основной способ профилактики ХПОБ во время оперативного вмешательства в общей концепции.

Совершенно очевидно, что боль высокой интенсивности в раннем послеоперационном периоде, наличие невропатического компонента и длительное использование опиоидов повышают риск формирования ХПОБ для всех типов операций [19]. Применение протоколов мультимодальной анальгезии в раннем послеоперационном периоде с активным использованием методик региональной анальгезии позволяет уменьшить активацию центральной нервной системы за счет подавления ноцицептивной стимуляции в месте хирургического вмешательства и тем самым не только снижает интенсивность острой боли в раннем послеоперационном периоде, но и подавляет центральную сенситизацию, предотвращая формирование ХПОБ. Помимо этого, сбалансированная мультимодальная анальгезия обеспечивает меньшую потребность пациентов в опиоидах для достижения адекватного обезболивания, что также способствует снижению риска развития ХПОБ [20]. Эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде при контролируемом использовании опиоидов в рамках мультимодальной анальгезии, особенно для пациентов с высоким риском хронизации боли, является адекватной стратегией профилактики ХПОБ.

Многие исследователи, изучающие возможности стратификации риска формирования ХПОБ, обсуждают пути создания математической модели расчета риска, основанной на анализе совокупности отдельных, наиболее значимых факторов. Тем не менее до настоящего времени нет методики, позволяющей на этапе планирования оперативного вмешательства с высокой достоверностью прогнозировать выраженность болевых ощущений в раннем и отсроченном послеоперационном периодах. Многофакторность этого феномена, различие методик оценки болевых порогов и интенсивности боли, психологического дистресса и тревоги, отсутствие единых критериев электрофизиологического контроля, а также индивидуальность значимости (удельного веса) отдельных факторов риска в различных исследованиях не позволяют использовать ни одну из существующих моделей для объединенного анализа и прогнозирования [21, 22].

A. Montes и соавт. наблюдали 3890 пациентов, которым проводили хирургические вмешательства трех видов: гистерэктомию, торакотомию или герниопластику. Длительность наблюдения составила 2 года (контроль через 4 мес, 12 мес и 24 мес), авторы проанализировали 90 генетических и более 30 потенциальных факторов риска развития ХПОБ, из которых 6 были ревалентными для многомерного анализа (вид хирургического вмешательства, возраст, оценка качества жизни с использованием краткой шкалы оценки физического и психического здоровья (Short Form Health Survey-12 — SF-12), наличие невропатической боли (опросник DN-IV), наличие предшествующей боли в зоне операции или иной локализации, ее интенсивность по вербальной числовой рейтинговой шкале) с построением скрининговой системы расчета риска формирования ХПОБ на этапе планирования оперативного лечения [23].

Полученная в результате модель риска развития ХПОБ отличалась от двух предыдущих исследований: индивидуальный риск развития ХПОБ рассчитывали с использованием производного β-коэффициента (соответствующей силы прогностической ценности) каждого фактора риска. В отличие от оценок, разработанных в других исследованиях, наличие боли высокой интенсивности в раннем послеоперационном периоде не увеличивало частоты формирования ХПОБ [23]. В ноябре 2020 г. в журнале Pain опубликована работа, подтверждающая надежность предложенного варианта расчета прогнозирования развития ХПОБ как результат проведенного проспективного исследования внешней валидизации модели. Среди недостатков отмечены ограничения, связанные с характером операции (всего 4) [24].

В этой связи очевидным является общее заключение о необходимости и возможности создания модели оценки риска развития ХПОБ, не зависящей от вида хирургического вмешательства. Это служит основанием для проведения крупномасштабного исследования с участием достаточного количества пациентов и привлечением исследователей из разных стран, чтобы иметь возможность достоверно оценить значимость отдельных факторов риска и адаптировать инструменты их измерения. Необходимо не только доказать целесообразность и возможность измерения факторов риска, но и путем множественного регрессионного анализа оценить их независимость друг от друга и от вида хирургического вмешательства либо разработать прогностические модели для каждой из отраслей хирургии отдельно.

Заключение

Таким образом, ХПОБ является клинически и социально значимой проблемой современной медицины. Безусловен и тот факт, что плановое хирургическое вмешательство с понятными механизмами и степенью повреждения, а также при наличии современных мультимодальных протоколов анальгезии не должно сопровождаться в последующем болевым страданием. В этой связи актуальным становится вопрос о формировании адаптивных профилактических стратегий ХПОБ. Очевидно, что существует множество факторов, которые способствуют формированию ХПОБ, и лишь некоторые из них связаны с операцией и хирургической травмой как таковой, что объясняет недостаточность адекватной анальгезии как метода профилактики данного типа боли. Вероятнее всего, решение проблемы ХПОБ аналогично другим типам хронической боли возможно на основе комплексного биопсихосоциального подхода к аспектам профилактики и лечения.

Адаптивной моделью профилактики и лечения ХПОБ в Российской Федерации должна стать междисциплинарная преемственность стратификации ее факторов риска, начиная с этапа планирования хирургического вмешательства, прогнозирования развития дескрипторов боли высокой эффективности в раннем послеоперационном периоде. Важную роль призваны сыграть применение максимально щадящих методик собственно оперативного лечения, эффективных персонифицированных схем мультимодальной анальгезии в послеоперационном периоде и формирование реабилитационных программ комплексного восстановления после операции. Понимание психологических процессов, влияющих на развитие длительной послеоперационной боли, позволит использовать соответствующие терапевтические подходы, направленные на минимизацию вероятности трансформации острой боли, развивающейся после оперативных вмешательств, в хроническую форму. Определение факторов, способствующих формированию ХПОБ, позволит выявлять пациентов с повышенным риском ее развития и разрабатывать целевые индивидуальные лечебные программы. Необходимо рассматривать вопрос влияния психологических факторов на болевой опыт, при этом рекомендуется подход, основанный на сотрудничестве и активном вовлечении пациентов и их родственников в принятие тактических решений для обеспечения наилучшего обезболивания и реабилитации после оперативного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.