Введение
Эпоха fast track в хирургии наступила в 90-х годах XX века — в первую очередь благодаря работам H. Kehlet и D. Wilmore. [1—3]. Именно результаты применения fast track в колоректальной хирургии позволили начать повсеместное внедрение данных принципов и безопасно сократить длительность пребывания больного в стационаре, ускорить его восстановление после операции [4, 5]. В настоящее время практически не осталось областей хирургии, в которых не реализовывались бы те или иные принципы протоколов так называемого ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after surgery — ERAS), включая и хирургию высокого риска при выполнении операций на печени, поджелудочной железе, пищеводе и желудке, а также в онкоурологии и онкогинекологии [6—12].
Первоначально программа fast track в колоректальной хирургии была направлена на сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре после операций на ободочной и прямой кишках до 2—3 дней и снижение расходов на лечение. В настоящее время основной целью является сокращение сроков послеоперационного восстановления, реализуемое в том числе за счет уменьшении количества послеоперационных койко-дней, а также профилактика и снижение частоты осложнений. Данная цель достигается путем применения этапного ведения пациента с использованием более чем 20 различных элементов [13] (рис. 1).
Рис. 1. Элементы протокола ERAS (по материалам www.erassociety.org с изменениями).
ЭДА — эпидуральная анестезия/анальгезия; ПОТР — послеоперационные тошнота и рвота; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
Реконструктивная хирургия пищевода традиционно относится к хирургии крайне высокого риска. Это объясняется, во-первых, достаточно высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности (для плановой хирургии), которые могут достигать 60—80% и 8—23% соответственно [14, 15]. Во-вторых, проведение эзофагопластики как с субтотальной резекцией, так и без нее наносит массивную хирургическую травму, что приводит к выраженной стресс-реакции организма, которая проявляется в значительных метаболических, иммунных, воспалительных и других изменениях [16]. В-третьих, реконструктивные операции на пищеводе ассоциированы с целым рядом специальных методов лечения, включая парентеральное и энтеральное питание, комбинированное обезболивание, профилактику и лечение респираторных осложнений.
Все перечисленное длительное время препятствовало широкому внедрению принципов fast track в практику отделений, занимающихся реконструктивной хирургией пищевода.
Одной из важных работ по применению принципов ускоренного восстановления стала публикация D. Low и соавт., название которой (Esophagectomy — it’s not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer) утверждает, что применение стандартизированного подхода к периоперационному ведению пациентов с раком пищевода позволяет не только улучшить результаты их лечения, но и добиться практически нулевой летальности [17].
В 2019 г. под эгидой сообщества ERAS опубликован протокол периоперационного ведения при эзофагэктомии, наиболее существенными элементами которого определены профилактика послеоперационной тошноты и рвоты и тромбоэмболических осложнений, сокращение периода предоперационного голодания и использование высокоуглеводных напитков, ранняя активизация, комбинированное обезболивание, ограничение объема инфузионной терапии, раннее энтеральное питание, сокращение срока использования мочевого катетера и зонда, дренажей, отказ от рутинного использования дренажа на шее при формировании цервикального анастомоза [12].
В нашем отделении внедрение принципов fast track в клиническую практику начато в 2013—2014 гг. Оно связано в первую очередь с использованием малоинвазивных методов операций в реконструктивной хирургии пищевода (торакоскопической субтотальной резекции пищевода, лапароскопически-ассистированной пластики желудочной трубкой). При этом мы не видели ограничений к использованию разработанного в отделении модифицированного протокола, основанного на рекомендациях сообщества ERAS для колоректальной хирургии, и при гастрэктомии [11, 18], и при выполнении операций открытым способом, в том числе эзофагопластики толстой кишкой.
В настоящее время протокол ускоренного восстановления является основным способом периоперационного ведения пациентов при выполнении реконструктивных вмешательств на пищеводе в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (рис. 2).
Рис. 2. Протокол ускоренного восстановления после операции (fast track) в хирургии пищевода.
ТЭО — тромбоэмболические осложнения; ЭП — энтеральное питание.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность протокола ведения пациентов в периоперационном периоде, основанного на принципах fast track, в реконструктивной хирургии пищевода.
Материал и методы
Проведено сравнительное исследование результатов лечения пациентов при выполнении реконструктивных вмешательств на пищеводе с использованием протокола fast track (n=75, ФТ) и традиционного ведения (n=63, ТВ).
Критерии включения в исследование:
1) выполнение одномоментного реконструктивного вмешательства на пищеводе с формированием пищеводно-желудочного или пищеводно-толстокишечного анастомоза;
2) применение более трех основополагающих элементов из протокола ускоренного выздоровления (преднагрузка углеводами, использование малоинвазивных технологий, поддержание нормотермии, контроль и коррекция гипергликемии, раннее энтеральное питание, ранняя активизация, сокращение сроков наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сокращение сроков использования дренажей/катетеров) для основной группы;
3) применение традиционного подхода к лечению пациентов группы сравнения (без элементов протокола fast track).
Критерии исключения: выполнение этапных реконструктивных операций на пищеводе, формирование эзофаго- и гастростомы, развитие осложнений, не связанных с основным заболеванием и операцией, смерть больного в ОРИТ (исключение при анализе длительности госпитализации).
После применения критериев включения/исключения сформированы две группы. В основную группу (ФТ) включены пациенты, пролеченные в период с 2017 по 2020 г. с применением протокола ускоренного восстановления. В группу сравнения (ТВ) включены пациенты, оперированные в период с 2010 по 2013 г. включительно, в лечении которых реализован традиционный подход. Пациенты, отказавшиеся от участия в реализации протокола ФТ в период с 2014 по 2020 г., а также пациенты, лечение которых проведено в период внедрения протокола (с 2014 по 2016 г.), из исследования исключены.
Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Группы не различались по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), характеру основного заболевания, ASA, хотя в группе ФТ преобладали пациенты с доброкачественными заболеваниями (57 из 75). Группы статистически значимо различались по характеру оперативного вмешательства при проведении субтотальной резекции в связи с внедрением в практику малоинвазивных методов, что нашло отражение в преобладании в основной группе торакоскопических субтотальных резекций пищевода (ТСРП) и торакоскопических субтотальных резекций пищевода с лапароскопически-ассистированной пластикой пищевода (ТСРП-ЛАП), а в группе сравнения — трансхиатальных субтотальных резекций пищевода (ТхСРП) (p<0,001). Кроме того, у 45% пациентов группы ФТ сформирован механический линейный анастомоз, всем пациентам группы ТВ формировали ручной анастомоз (p<0,001).
Таблица 1. Характеристика обследованных больных
| Показатель | Группы | p | |
| ФТ (n=75) | ТВ (n=63) | ||
| Общая характеристика | |||
| Всего, n | 75 | 63 | — |
| Мужчины:женщины | 37:38 (1:1) | 36:27 (1,5:1) | 0,395 |
| Возраст, годы | 51,1±13,9 | 50,1±14,1 | 0,652* |
| Диагноз | |||
| Доброкачественное:злокачественное заболевание | 3,2:1 | 1,5:1 | 0,065 |
| Кардиоспазм (ахалазия кардии), n (%) | 14 (19) | 5 (8) | 0,063 |
| Стриктуры пищевода, n (%) | 34 (45) | 32 (51) | 0,523 |
| Рак пищевода, n (%) | 21 (28) | 22 (35) | 0,383 |
| Повреждения/отсутствие пищевода, n (%) | 6 (8) | 4 (6) | 0,364 |
| ASA II, n (%) | 24 (32) | 21 (33) | 0,868 |
| ASA III, n (%) | 44 (59) | 41 (65) | 0,440 |
| ASA IV, n (%) | 7 (9) | 1 (2) | 0,039 |
| ИМТ, кг/м2 | 22,3±4,6 | 22,2±5,3 | 0,813* |
| NRS-2002 | |||
| 0—1, n (%) | 11 (15) | 5 (8) | 0,213 |
| 2 и более, n (%) | 64 (85) | 58 (92) | |
| Гастростома до операции, n (%) | 34 (45) | 25 (40) | 1 |
| Характер оперативного вмешательства | |||
| ТСРП, n (%) | 15 (20) | 1 (2) | <0,001 |
| ТСРП-ЛАП, n (%) | 29 (39) | — | — |
| ТхСРП, n (%) | 4 (5) | 31 (49) | <0,001 |
| ТтСРП, n (%) | 6 (8) | 9 (14) | 0,238 |
| ЗППТК, n (%) | 21 (28) | 22 (35) | 0,383 |
| Пластика желудочной трубкой, n (%) | 50 (67) | 37 (59) | 0,337 |
| Пластика толстой кишкой, n (%) | 25 (33) | 26 (41) | |
| Анастомоз на шее | |||
| Ручной, n (%) | 41 (55) | 63 (100) | <0,001 |
| Механический, n (%) | 34 (45) | 0 | |
Примечание. p — рассчитан с применением критерия хи-квадрат (χ2) с поправкой на правдоподобие; * — р рассчитан с применением критерия Стьюдента; ASA — классификация Американской ассоциации анестезиологов; ИМТ — индекс массы тела; ТСРП — торакоскопическая субтотальная резекция пищевода; ТхСРП — трансхиатальная субтотальная резекция пищевода; ТтСРП — субтотальная резекция пищевода «из трех доступов»; ЗППТК — загрудинная пластика пищевода толстой кишкой; ТСРП-ЛАП — торакоскопическая субтотальная резекция пищевода с лапароскопически-ассистированной пластикой пищевода; NRS-2002 — шкала скрининговой оценки нутриционного риска.
Первичным исходом определена продолжительность послеоперационной госпитализации в койко-днях (ПОД), вторичными исходами — продолжительность наблюдения в ОРИТ (ПОД-ОРИТ), частота осложнений по классификации Clavien—Dindo с отдельной регистрацией респираторных осложнений, начало энтерального и перорального питания. Кроме того, на основе ранее полученных результатов дополнительно введены два оценочных критерия: длительность послеоперационной госпитализации менее 10 койко-дней и продолжительность наблюдения в ОРИТ (ПОД-ОРИТ) менее 1 койко-дня.
Статистический анализ проводился с использованием статистической программы SPSS с применением критерия Манна—Уитни (U) для непараметрических данных, теста Стьюдента (t) для параметрических данных, критерия хи-квадрат (χ2) с поправкой на правдоподобие и теста Фишера для номинальных данных. Уровень статистической значимости различий определен как p<0,05.
Традиционное ведение пациентов
Традиционный алгоритм ведения пациентов включает следующие компоненты: всем пациентам проводилось комплексное обследование для выявления и коррекции факторов риска, сопутствующей патологии, за 3 дня до операции пациентам назначали бесшлаковую диету с дополнительным приемом слабительных и механической подготовкой кишечника. За 1 день до операции пациентам предлагалась жидкая диета с прекращением приема жидкости после 18:00. Проводилась премедикация с использованием бензодиазепинов и антигистаминных препаратов (диазепам 10 мг + хлоропирамин 20 мг) накануне вечером и за 30 мин до операции. Регионарные методики обезболивания не применялись. Анестезиологическое пособие представляло собой сбалансированную анестезию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), интраоперационная инфузионная терапия определялась предпочтениями анестезиолога, мониторинг температуры тела не проводился. Антибиотикопрофилактика проводилась за 30 мин до разреза (комбинация цефалоспорин 3-го поколения + метронидазол) с продолжением в течение 5—7-х послеоперационных суток. Интраоперационно проводилась трансфузия эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы (600—1000 мл). После окончания операции пациентов переводили в ОРИТ на продленную ИВЛ. С первого послеоперационного дня начинали полное парентеральное питание и осуществляли введение компонентов крови (альбумин 5—10%) по показаниям. Обезболивание включало комбинацию опиатов (тримеперидин 10 мг 3—4 раза в сутки) с нестероидными противовоспалительными средствами. Длительность наблюдения в ОРИТ составляла не менее 3—5 дней. Назогастральный зонд удаляли на 3—4-е сутки после операции. На 5—8-е сутки осуществляли рентгенологический контроль состоятельности анастомоза. Восстановление питания через рот проводили дискретным способом (в 1-е сутки — 100—150 мл жидкости, на 2-е сутки — 200 мл жидкости, на 3-и сутки разрешено пить в полном объеме, на 4—5-е сутки — жидкое питание (бульон) и т.д.).
Протокол fast track
На основании опубликованных в 2012—2014 гг. рекомендаций сообщества ERAS (www.erassociety.org) и с учетом особенностей функционирования отделения в 2014 г. разработан собственный протокол периоперационного ведения пациентов при выполнении реконструктивных вмешательств на пищеводе.
Всем пациентам проводилось дооперационное обследование с включением оценки нутритивного статуса, дисфагии. При выявлении дефицита массы тела проводили коррекцию энтерального питания с использованием лечебных формул либо сочетания энтерального и парентерального питания, а также коррекцию дефицита железа, контроль массы тела в соответствии с рекомендациями ESPEN и разработанным в отделении протоколом [19, 20].
Всем пациентами проводили предоперационное консультирование с использованием наглядных материалов, обучение основным навыкам восстановления после операции (профилактика аспирации, ранняя мобилизация и дыхательная гимнастика), оговаривались сроки стационарного лечения, послеоперационного рентгенологического контроля. Метаболическую подготовку осуществляли с использованием 12,5% высокоуглеводного напитка на основе мальтодекстрина с введением последнего в гастростому или per os либо с внутривенным введением раствора глюкозы в аналогичной концентрации через крупную вену при наличии тяжелой дисфагии и при высоком риске аспирации.
Подготовка кишечника осуществлялась с использованием осмотически активных слабительных у всех пациентов в связи с высокой вероятностью проведения эзофагопластики толстой кишкой.
Антибиотикопрофилактика включала применение цефалоспоринов 1-го поколения (в комбинации с метронидазолом при эзофагопластике толстой кишкой) с введением препарата за 60 мин до кожного разреза однократно либо в течение 24 ч. Интраоперационно пациентам с высоким риском развития несостоятельности анастомоза (при эзофагопластике толстой кишкой, выраженных воспалительных и рубцовых изменениях шейного отдела пищевода) формировалась подвесная микроеюностома по Витцелю—Эйзенбергу. Проводили контроль и коррекцию интраоперационной гипотермии с использованием специальных средств, ужесточены критерии интраоперационного использования компонентов крови. Активизация пациента начиналась в ОРИТ с первых послеоперационных суток и продолжалась после перевода в отделение. При стабильном состоянии пациента перевод из ОРИТ осуществлялся в течение 12—18 ч после окончания операции. Мочевой катетер, назогастральный зонд и дренажи удалялись в 1-е сутки в отсутствие противопоказаний. Через 4—6 ч после операции у пациентов с микроеюностомой начинали проведение комбинированного энтерально-парентерального питания, парентеральное введение жидкостей прекращали к 3—5-м послеоперационным суткам при достижении целевого объема энтерального питания. Рентгенологический контроль проводили на 3—4-е послеоперационные сутки с использованием водорастворимого контрастного вещества.
При отсутствии данных о несостоятельности анастомоза на шее пациенту разрешалась полная жидкая диета в день исследования с последующим переходом на мягкую пищу.
Критерии выписки были одинаковыми в обеих группах: комплаентный больной, адекватная анальгезия при пероральном приеме неопиоидных анальгетиков, физическая активность, идентичная предоперационной, адекватное пероральное или энтеральное питание с энергетической ценностью более 2000 ккал/сут, отсутствие гипертермии выше 37,5°C, лейкоцитоза более 10 тыс/мкл и инструментальных данных об инфекционных осложнениях.
Результаты
Интраоперационных осложнений и конверсии доступа при проведении малоинвазивных вмешательства в основной группе не было. В контрольной группе в одном случае интраоперационно выявлено повреждение трахеи, в связи с чем потребовалось ушивание дефекта.
Основные результаты исследования представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты применения протокола fast track при реконструктивных вмешательствах на пищеводе
| Показатель | Группы | p | |
| ФТ (n=75) | ТВ (n=63) | ||
| ПОД, койко-дни | 11 (8; 22) | 14 (12; 17) | 0,008* |
| ПОД-ОРИТ, койко-дни | 1 (0,8; 2) | 4,1 (3,5; 5,6) | <0,001* |
| ПОД<10 койко-дней, n (%) | 33 (44) | 4 (7) | <0,001* |
| ПОД-ОРИТ<1 койко-дня, n (%) | 39 (52) | 0 (0) | <0,001* |
| Восстановление питания | |||
| Микроеюностома, n (%) | 60 (80) | — | — |
| Осложнения, связанные с микроеюностомой, n (%) | 2 из 60 (3) | — | — |
| Энтеральное питание, дни | 1 (1; 2) | 8 (5; 14) | <0,001* |
| Пероральное питание, дни | 5 (4; 16) | 8 (7; 12) | <0,001* |
Примечание. *— р рассчитан с применением критерия Манна—Уитни; ПОД — количество послеоперационных койко-дней; ПОД-ОРИТ — количество послеоперационных койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Раннее энтеральное питание через микроеюностому использовали у 59 больных основной группы (98% больных с энтеростомой), в одном случае энтеральное питание отложено на сутки в связи с выполнением дивертикулэктомии тонкой кишки. В основной группе энтеральное питание начато раньше (при наличии энтеростомы или гастростомы введение энтерального питания начинали на 1-е (1; 2) сутки) и восстановлено питание per os (на 5-е (4; 16) сутки в группе ФТ и на 8-е (7; 12) сутки в группе ТВ), p<0,001.
Послеоперационные осложнения классифицировали по шкале Clavien—Dindo. Частота осложнений I—II степени в основной группе составила 37%, в группе сравнения — 57%, p=0,051, частота осложнений III степени — 12% и 22% соответственно, p=0,161. Обострение трахеобронхита/ХОБЛ отмечено у 12% пациентов группы ФТ и у 24% больных группы ТВ, p=0,069, при этом зафиксировано статистически значимое снижение частоты развития пневмонии в послеоперационном периоде у пациентов группы ФТ по сравнению с пациентами группы ТВ (7% и 25% соответственно, p=0,004). По частоте развития несостоятельности анастомоза группы не различались, p=0,397 (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные осложнения в группах
| Показатель | Группы | p* | |
| ФТ (n=75) | ТВ (n=63) | ||
| Осложнения по Clavien—Dindo | |||
| I—II, n (%) | 28 (37) | 34 (57) | 0,051 |
| III, n (%) | 9 (12) | 13 (22) | 0,169 |
| IV, n (%) | 4 (5) | 6 (10) | 0,345 |
| Респираторные осложнения, n (%) | |||
| Трахеобронхит, ХОБЛ | 9 (12) | 15 (24) | 0,069 |
| Пневмония | 5 (7) | 16 (25) | 0,004 |
| Пневмоторакс | 1 (1) | 3 (5) | 0,226 |
| Летальность, n (%) | 0 | 3 (5) | 1 |
Примечание. * — с применением теста Фишера; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Длительность пребывания в ОРИТ пациентов группы ФТ составила в среднем 1 (0,75;1,93) сут, пациентов группы ТВ — 4,8 (3,7; 5,6) сут (p<0,0001).
Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации в группе ФТ составляла 11 (8; 22) сут, что на 3 сут меньше, чем в группе ТВ, — 14 (12; 17) сут, p=0,008.
Более 50% больных группы ФТ переведены из ОРИТ в 1-е сутки после операции, в то время как в группе ТВ таких пациентов не было, p<0,001. Кроме того, в сроки до 10-х суток после операции выписаны 33 (44%) пациента группы ФТ и лишь 4 (7%) пациента группы ТВ.
У пациентов обеих групп не было осложнений в ближайшие сроки после выписки, а также повторной госпитализации в течение 30 дней. Летальность в группе ФТ составила 0%, в группе ТВ умерли 3 пациента (2 пациента — после субтотальной резекции пищевода «из трех доступов» (ТтСРП), 1 пациент — после загрудинной пластики пищевода толстой кишкой (ЗППТК) (внезапная смерть в отделении).
Обсуждение
В эпоху господства принципов fast track в хирургии уже невозможно представить возврат к традиционному ведению пациентов при выполнении реконструктивных вмешательств на пищеводе.
Результаты применения данного протокола в колоректальной хирургии, при гастрэктомии, в урологии, гинекологии, при панкреатодуоденальной резекции и резекциях печени демонстрируют безопасность и эффективность провозглашенных H. Kehlet принципов ведения пациентов в плановой хирургии [6—10]. H. Kehlet считает причиной успеха реализации протокола fast track в хирургии сочетание малоинвазивных методов операции, регионарных методов обезболивания, отказа от голодания и использования преднагрузки углеводами, а также раннее восстановление питания и раннюю активизацию после операции [2]. Реализация указанных принципов позволила сократить длительность госпитализации пациентов в колоректальной хирургии до 2—3 дней.
В реконструктивной хирургии пищевода существует целый ряд особенностей, делающих невозможным достижение таких же результатов: вовлечение органов грудной клетки в зону операции, необходимость использования плевральных дренажей, невозможность возобновления перорального питания сразу после операции, высокая частота послеоперационных осложнений и т.д. По данным научной литературы, вполне достижимым является сокращение послеоперационной госпитализации до 5—10 сут [21, 22], что совпадает с полученными нами результатами (минимальное количество койко-дней в основной группе составило 5).
Весьма важным считаем появление рекомендаций сообщества ERAS при проведении эзофагэктомии, опубликованных в 2019 г., в которых обозначены основные принципы ведения пациентов в хирургии пищевода [12]. В то же время данные рекомендации ориентированы на пациентов с раком пищевода при проведении эзофагопластики желудочной трубкой. Реконструктивная же хирургия пищевода является более широким понятием, что мы и хотели продемонстрировать в данном исследовании на нашем клиническом материале.
Основополагающими элементами при реализации программы ускоренного восстановления в хирургии пищевода в настоящее время следует признать:
1) предоперационное обследование и подготовку пациентов к операции;
2) оценку и коррекцию нутритивного статуса, даже при условии отложенного проведения хирургического вмешательства;
3) сокращение периода голодания и применение преднагрузки углеводами;
4) применение малоинвазивных технологий при выполнении субтотальной резекции пищевода;
5) раннее энтеральное, в том числе пероральное, питание;
6) раннюю активизацию пациентов.
Принимая решение о возможности проведения реконструктивного вмешательства на пищеводе, в первую очередь необходимо оценить готовность пациента к операции, уровень физической активности, степень компенсации сопутствующих заболеваний, а также спектр различных подготовительных мероприятий, так называемой пререабилитации (prehabilitation). Одним из важных аспектов является консультирование и обучение пациентов. Например, в нашем отделении все пациенты в дооперационном периоде обучаются использованию энтеростомы/гастростомы для осуществления энтерального питания в послеоперационном периоде, элементам дыхательной гимнастики и ингаляционной терапии. Данные мероприятия позволяют увеличить вовлеченность больного в процесс лечения и реабилитации и значительно сократить нагрузку на медицинский персонал.
Согласно полученным в нашем исследовании результатам, при оценке нутритивного статуса с применением шкалы NRS-2002 [23] более 85% больных, нуждающихся в реконструктивных вмешательствах на пищеводе, имеют недостаточность питания и нуждаются в проведении коррекции в дооперационном периоде. При этом следует учесть, что проведение реконструктивной операции в группах осуществлялось после предоперационной коррекции нутритивного статуса либо было отложено. У онкологических больных при решении вопроса о проведении операции необходимо учитывать не только стадию, но и выраженность дефицита массы тела. В большинстве случаев пациенты, которым показано первичное хирургическое вмешательство (стадия I—II), имеют нормальную массу тела либо незначительный дефицит. В отличие от них у пациентов со стриктурами пищевода наиболее часто выявляется выраженный дефицит массы тела, вплоть до развития кахексии. В данном случае проведение предоперационной подготовки на догоспитальном этапе и коррекция нутритивного статуса могут быть безопасно отложены на 4—8 нед, что не противоречит опубликованным рекомендациям (ESPEN) [19].
При выполнении реконструктивных вмешательств на пищеводе, учитывая скомпрометированность нутритивного статуса пациентов, длительность оперативного вмешательства и выраженность хирургического стресс-ответа, считаем обязательным проведение преднагрузки углеводами [16]. Это можно осуществить с использованием высокоуглеводных напитков (предпочтительно, в том числе при наличии функционирующей гастростомы) либо введением углеводов парентерально через крупную периферическую или центральную вену за 2 ч до оперативного вмешательства (при тяжелой дисфагии, регургитации).
Реализация принципов fast track наиболее ярко продемонстрирована при проведении малоинвазивной субтотальной резекции пищевода с одномоментной пластикой, что позволило значительно сократить сроки наблюдения больных в ОРИТ и снизить количество послеоперационных койко-дней до 6—9 без увеличения частоты осложнений. Число пациентов группы ФТ, количество послеоперационных койко-дней у которых не превышало 10, составило 33 (44%), а пациентов группы ТВ — лишь 4 (7%), p<0,001.
В то же время при проведении открытых операций применение протокола ускоренного выздоровления позволяет добиться похожих результатов. Так, при выполнении загрудинной пластики толстой кишкой статистически значимо сократились сроки наблюдения в ОРИТ. Количество послеоперационных койко-дней сократилось, но указанные данные статистически незначимы, что может быть объяснено более высокой частотой развития несостоятельности анастомоза при выполнении эзофагопластики толстой кишкой.
Возобновление питания (перорального или энтерального) является основным фактором, ограничивающим возможность более ранней выписки больного из стационара после проведения реконструктивных вмешательств. Сроки возобновления перорального питания остаются предметом дискуссии. В работе K. Eberhard и соавт. указано, что 7-дневный период nil per os (ничего во рту) является наиболее безопасным подходом [24], в то время как J. Zacherl и соавт. считают безопасным возобновление питания per os с первых суток [22].
Такая же ситуация складывается и вокруг применения энтеростомы [25—27]. С момента внедрения протокола ускоренного восстановления в клиническую практику отделения наше мнение о необходимости использования энтеростомы существенно изменилось. Несмотря на низкую частоту развития осложнений, обусловленных использованием микроеюностомы (3%, 2 из 60 больных), мы отказались от ее рутинного использования. Если в период внедрения протокола мы формировали энтеростому превентивно у всех пациентов при эзофагопластике, то после проведения аудита пришли к выводу, что пациенты с проведением эзофагопластики желудочной трубкой могут быть безопасно пролечены без микроеюностомы. В то же время при выполнении эзофагопластики толстой кишкой либо при формировании анастомоза высокого риска (выраженные рубцовые и воспалительные изменения шейного отдела пищевода, формирование анастомоза с глоткой и т.д.) применение микроеюностомы считаем обязательным, поскольку ее наличие позволяет начать раннее энтеральное питание (в течение 12—24 ч после операции) у 98% больных, сократить период применения парентерального питания либо полностью отказаться от него, проводить энтеральное питание при развитии несостоятельности анастомоза, в том числе длительное и домашнее, с минимальными неудобствами для пациентов. При наличии микроеюностомы энтеральное питание в полном объеме (из расчета 25—30 ккал на 1 кг массы тела) можно безопасно проводить с 3—5-х послеоперационных суток с минимальным участием медперсонала. Кроме того, пациентам с дефицитом массы тела и/или скомпрометированным нутритивным статусом микроеюностому не удаляем даже в отсутствие ранних осложнений со стороны анастомоза, поскольку ее наличие позволяет проводить дополнительное питание в послеоперационном периоде при возобновлении питания per os, например при синдроме астении/анорексии, в период проведения химиотерапии и лучевой терапии у пациентов с раком пищевода и т.д. [28].
Залогом раннего восстановления пациента после операции является проведение его ранней вертикализации и мобилизации. Усаживание пациента в постели, высаживание в кресло, активизация в пределах палаты достигаются в 1-е сутки после операции, на 2—3-и сутки пациент обычно активизирован в пределах отделения, участвует в реабилитационных мероприятиях (ингаляционная терапия, дыхательная гимнастика), с 5-х суток самостоятельно проводит энтеральное питание через микроеюностому (при ее наличии). Вполне логичным представляется то, что такая ранняя активизация возможна лишь при сочетании нескольких факторов. Это, во-первых, отказ от длительной «продленной» ИВЛ (средняя продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила 4,75 ч и обусловлена большой продолжительностью операций, в особенности при проведении ТСРП с лапароскопически-ассистированной пластикой пищевода и ЗППТК). Немаловажным является поддержание нормотермии во время операции. Во-вторых, отказ от использования опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде. В течение последних 3 лет нами активно применяется инфильтрационная анестезия зоны установки торакопортов и троакаров раствором 0,5% ропивакаина при выполнении малоинвазивных вмешательств, что позволяет практически убрать болевой синдром, связанный с операционными ранами на грудной клетке, и минимизировать его при разрезах на брюшной стенке. Послеоперационное обезболивание осуществляется комбинацией нестероидных противовоспалительных средств с парацетамолом, при неэффективности — с добавлением в схему опиоидного анальгетика трамадола. В-третьих, сокращение сроков использования зондов и дренажей. При торакоскопических вмешательствах используем один дренаж, а не два (как при торакотомии), дренаж к зоне анастомоза на шее устанавливаем при диффузной кровоточивости тканей в зоне операции, в остальных случаях дренаж на шее не используем либо убираем его в 1-е сутки после операции. Традиционным становится удаление всех дренажей, назогастрального зонда и мочевого катетера через 12—18 ч после операции. Таким образом, реализация ранней активизации больного в послеоперационном периоде обусловлена сочетанием многих факторов, но является вполне достижимой.
Выводы
Модифицированный протокол периоперационного ведения, основанный на принципах fast track в хирургии, продемонстрировал свою безопасность и эффективность при выполнении обширных реконструктивных вмешательств на пищеводе, позволив сократить длительность пребывания пациентов в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также снизить частоту респираторных осложнений и сроки возобновления энтерального питания. Таким образом, применение принципов fast track в реконструктивной хирургии пищевода демонстрирует свою клиническую эффективность, безопасность и привлекательность для пациента.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шестаков А.Л., Тарасова И.А., Цховребов А.Т.
Сбор и обработка материала — Тарасова И.А., Цховребов А.Т., Битаров Т.Т., Боева И.А., Безалтынных А.А., Шахбанов М.Э., Дергунова А.П., Васильева Е.С.
Статистический анализ данных — Тарасова И.А., Боева И.А., Битаров Т.Т., Цховребов А.Т.
Написание текста — Тарасова И.А., Шестаков А.Л.
Редактирование — Шестаков А.Л., Тарасова И.А., Безалтынных А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.