Одномоментное удаление невриномы правого спинномозгового корешка S1 с экстравертебральным ретроперитонеальным распространением задним срединным и лапароскопическим доступом (клиническое наблюдение)

К шванномам относятся опухоли, развивающиеся из шванновских клеток оболочек нервов. Как правило, характер этих образований доброкачественный, малигнизация встречается лишь в 5—18% случаев [1]. Наиболее часто шванномы произрастают из черепно-мозговых нервов и ветвей плечевого сплетения. Спинальные шванномы встречаются реже — от 0,3 до 0,4 случая на 100 тыс. человек в год и могут локализовываться по всему позвоночному каналу. Эти образования представляют 25—30% всех опухолей позвоночника, большинство из них имеют спорадический характер и являются единичными [2, 3]. В некоторых случаях рост образований распространяется на забрюшинное пространство. Такая особенность составляет всего 4% от общего количества забрюшинных неоплазий [4]. В литературе встречаются разрозненные данные о возможностях оперативного лечения тазовых забрюшинных шванном. С учетом редкости заболевания единые подходы к тактике оперативного пособия еще не разработаны. Большинство авторов склоняются к необходимости комбинации заднего и переднего доступа в случае роста образования из спинномозгового канала через межпозвоночные отверстия в пресакральное пространство [5, 6]. С развитием минимально инвазивных технологий начали появляться сообщения о возможности использования лапароскопического доступа для удаления небольших тазовых шванном [7—9]. Для проведения максимально радикального и мини-инвазивного лечения коллектив авторов предпринял попытку одномоментного удаления шванномы правого спинномозгового корешка S1 из заднего срединного и лапароскопического доступа.

Приводим клиническое наблюдение.

В отделение нейрохирургии Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова 07.02.20 госпитализирован пациент Л. 62 лет с направительным диагнозом «Образование в области SI, SII позвонков. Невринома правого S1 корешка?». При поступлении пациент предъявлял жалобы на ноющую периодическую боль в области поясницы. Считает себя больным около 2 лет, когда впервые отметил указанные жалобы. Амбулаторно обратился к неврологу по месту жительства, выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выявлено мягкотканное образование с мелкими участками некроза, расположенное экстрамедуллярно интрадурально, с экстрадуральным компонентом по типу песочных часов, с распространением превертебрально на уровне SI, SII позвонков. Пациент направлен на консультацию нейрохирурга, рекомендовано оперативное лечение.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Индекс массы тела — 26 кг/м². Кожные покровы бледно-розовые, доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Температура тела — 36,7°C. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление — 125/80 мм рт.ст., пульс — 62 удара в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника активная, равномерная. Печень не увеличена, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, светло-коричневый, без патологических примесей. При ректальном исследовании патологических новообразований прямой кишки не выявлено, сфинктер в нормотонусе, ампула прямой кишки пустая, со следами кала коричневого цвета. Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и личности, доступен продуктивному контакту. Менингеальной симптоматики нет. Зрачки среднего размера, равного диаметра, фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Диплопии нет. Конвергенция достаточная. Лицо симметричное. Девиации языка нет. Глотание, фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы симметричные, удовлетворительные. Двигательных и чувствительных нарушений не выявлено. Симптом Ласега отрицательный. Координационные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчив. Функции тазовых органов не нарушены. В лабораторных анализах (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма) показатели в пределах референсных значений. Помимо лабораторных анализов пациенту проведено инструментальное дообследование. По данным КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены признаки невриномы первого крестцового спинномозгового корешка S1 справа размером 8×5×4 см, расположенной интрадурально и распространяющейся через передние крестцовые отверстия в пресакральную область (рис. 1, 2). При осмотре терапевтом противопоказаний к проведению планового оперативного лечения не выявлено.

Рис. 1. Трехмерная реконструкция компьютерной томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Цветом выделена пресакральная порция образования правого спинномозгового корешка SI.

Рис. 2. Компьютерная томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Отчетливо определяется образование правого спинномозгового корешка SI, выполняющее спинномозговой канал и распространяющееся через переднее крестцовое отверстие в забрюшинную область.

Tumor of the right S1 root spreading to spinal canal and retroperitoneal region through anterior sacral orifice.

C учетом клинико-анамнестических данных и результатов инструментального дообследования у пациента диагностирована шваннома правого спинномозгового корешка S1, тип 2 (по классификации P. Klimo и G. Wei [10, 11]). Для радикальной операции оптимальным являлось удаление образования из заднего срединного и переднего доступа. Согласно принципам минимально инвазивной хирургии принято решение о выполнении симультанного оперативного лечения в объеме удаления невриномы правого спинномозгового корешка S1 задним срединным и лапароскопическим доступом.

Под эндотрахеальным наркозом и рентгеноконтролем в положении больного лежа на животе после соответствующей обработки операционного поля линейным разрезом в проекции остистых отростков LV—SII позвонков осуществлен доступ к задним отделам позвоночного столба. Выполнена ламинэктомия SI позвонка, частично LV, трепанационное окно расширено вправо до латеральных масс крестца. С использованием микрохирургической техники выполнены аркотомия, флавотомия на уровне LV—SII справа. Визуализирована твердая мозговая оболочка, правый корешок S1 утолщенный, плотный, спаян с окружающими тканями. Выполнена его мобилизация, рассечены спайки. С учетом размера опухоли и характера поражения экстрадурально на проксимальную часть корешка наложены лигатура и 3 танталовые клипсы, дистальная часть прошита. Корешок пересечен, поступления ликвора не отмечено (рис. 3).

Рис. 3. Правый спинномозговой корешок S1 пересечен между лигатурой и танталовыми клипсами.

С помощью микрохирургической техники продолжена дальнейшая диссекция дистальной части корешка до переднего крестцового отверстия. Последнее расширено, имеет воронкообразный ход (рис. 4). Опухоль мобилизована в первом переднем крестцовом отверстии, в пределах доступной для гемостаза области удалена фрагментами, направлена на патогистологическое исследование. Выполнен гемостаз биполярной коагуляцией, гемостатической губкой и гемостатиком тахокомб. Рана промыта раствором перекиси водорода и физиологическим раствором. Произведено послойное ушивание раны (мышцы, апоневроз, подкожная жировая клетчатка, кожа). Обработка раны раствором антисептика, асептическая повязка. Пациент переложен на спину в положение Тренделенбурга с ротацией влево. После обработки операционного поля растворами антисептиков в области пупка в брюшную полость введен троакар 10 мм, наложен карбоксиперитонеум до 12 мм вод.ст. Последовательно в правой и левой подвздошных, левой боковой областях установлены 5- и 10-миллиметровые троакары. При ревизии: в брюшной полости выпота нет. Органы брюшной полости без патологических изменений. На уровне ректосигмоидного перехода по правой стенке входа в малый таз контурируется забрюшинная порция образования размером до 7×5 см. С использованием аппарата LigaSure, ультразвуковых ножниц и монополярной коагуляции рассечена париетальная брюшина в проекции опухоли, последняя поэтапно выделена из окружающих тканей (рис. 5). При выделении достигнута дистальная граница опухоли, переходящая в здоровую часть пораженного спинномозгового корешка, выполнено пересечение корешка, опухоль отделена, удалена. В дне образовавшейся раны визуализирован установленный из заднего доступа тахокомб. Тщательный гемостаз биполярной коагуляцией, аппаратом LigaSure и гемостатиком SurgiFlo (рис. 6). Контроль гемостаза — сухо. Брюшина ушита непрерывным швом. Десуфляция. Троакары извлечены. Ушивание троакарных ран. Обработка раствором антисептиков, асептические повязки. Длительность операции — 350 мин, кровопотеря — 400 мл.

Рис. 4. Часть опухоли в области переднего правого крестцового отверстия SI. Интраоперационная фотография.

Рис. 5. Мобилизация забрюшинной порции образования лапароскопическим доступом. Интраоперационная фотография.

Рис. 6. Введение гемостатического препарата SurgiFlo в ложе опухоли. Интраоперационная фотография.

В послеоперационном периоде двигательная и опорная функции правой нижней конечности не нарушены. Отмечена гипестезия по задней поверхности правой голени до стопы и первого пальца правой стопы. На контрольной КТ признаки тотального удаления опухоли (рис. 7). Через 4 дня после операции пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение нейрохирурга. Патолого-анатомическое исследование от 14.02.20: плексиформная шваннома, Grade 1.

Рис. 7. Послеоперационная компьютерная томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Признаки тотального удаления опухоли.

Signs of total resection of tumor.

В настоящее время, принимая во внимание довольно редкие случаи образования тазовых забрюшинных шванном, не выработана единая тактика подходов к лечению этого заболевания [12]. Рядом авторов предприняты попытки классификации тазовых неврином с учетом их локализации и вовлеченности в процесс крестца [13]. Так, P. Klimo и соавт. предлагают выделять 3 основных типа. К первому типу отнесены опухоли, не выходящие за пределы крестца, не распространяющиеся на переднюю и заднюю стенку крестца и локализующиеся преимущественно в спинномозговом канале. Ко второму, наиболее распространенному, типу отнесены образования, рост которых затрагивает стенки крестца, зачастую инвазия продолжается за его пределы. К третьему типу авторы отнесли истинные пресакральные шванномы, растущие в забрюшинном пространстве, с возможной частичной инвазией в пресакральную фасцию и надкостницу [10]. Свою модификацию классификации предложили G. Wei и соавт. К первому типу, как и у P. Klimo и соавт., отнесены шванномы, растущие исключительно в пределах спинномозгового канала крестца. Второй тип образований характеризуется распространением опухоли из спинномозгового канала через передние крестцовые отверстия в пресакральную область. К третьему типу отнесены невриномы, рост которых продолжается как в пресакральную область, так и на заднюю поверхность крестца. Четвертый тип соответствует истинным пресакральным шванномам [11]. Указанные подходы к классификации позволяют определить оптимальные доступы для радикального удаления различных тазовых шванном. Так, для первого типа предпочтительно проводить хирургическое вмешательство из заднего доступа, опухоли второго типа по P. Klimo и соавт. (второго и третьего типов по G. Wei и соавт.) требуют сочетания заднего и переднего доступа, опухоли третьего типа по P. Klimo и соавт. (четвертого типа по G. Wei и соавт.) целесообразнее иссекать из переднего доступа. В представленном клиническом наблюдении мы столкнулись с образованием второго типа, поэтому приняли решение о выполнении комбинированного, заднепереднего, доступа.

Таким образом, мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов разного профиля к оперативному лечению крупных забрюшинных неврином позволил одномоментно провести максимально радикальное вмешательство без исключения принципов минимально инвазивной хирургии, что, в свою очередь, значительно ускорило процесс лечения и выздоровления.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.