К шванномам относятся опухоли, развивающиеся из шванновских клеток оболочек нервов. Как правило, характер этих образований доброкачественный, малигнизация встречается лишь в 5—18% случаев [1]. Наиболее часто шванномы произрастают из черепно-мозговых нервов и ветвей плечевого сплетения. Спинальные шванномы встречаются реже — от 0,3 до 0,4 случая на 100 тыс. человек в год и могут локализовываться по всему позвоночному каналу. Эти образования представляют 25—30% всех опухолей позвоночника, большинство из них имеют спорадический характер и являются единичными [2, 3]. В некоторых случаях рост образований распространяется на забрюшинное пространство. Такая особенность составляет всего 4% от общего количества забрюшинных неоплазий [4]. В литературе встречаются разрозненные данные о возможностях оперативного лечения тазовых забрюшинных шванном. С учетом редкости заболевания единые подходы к тактике оперативного пособия еще не разработаны. Большинство авторов склоняются к необходимости комбинации заднего и переднего доступа в случае роста образования из спинномозгового канала через межпозвоночные отверстия в пресакральное пространство [5, 6]. С развитием минимально инвазивных технологий начали появляться сообщения о возможности использования лапароскопического доступа для удаления небольших тазовых шванном [7—9]. Для проведения максимально радикального и мини-инвазивного лечения коллектив авторов предпринял попытку одномоментного удаления шванномы правого спинномозгового корешка S1 из заднего срединного и лапароскопического доступа.
Приводим клиническое наблюдение.
В отделение нейрохирургии Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова 07.02.20 госпитализирован пациент Л. 62 лет с направительным диагнозом «Образование в области SI, SII позвонков. Невринома правого S1 корешка?». При поступлении пациент предъявлял жалобы на ноющую периодическую боль в области поясницы. Считает себя больным около 2 лет, когда впервые отметил указанные жалобы. Амбулаторно обратился к неврологу по месту жительства, выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выявлено мягкотканное образование с мелкими участками некроза, расположенное экстрамедуллярно интрадурально, с экстрадуральным компонентом по типу песочных часов, с распространением превертебрально на уровне SI, SII позвонков. Пациент направлен на консультацию нейрохирурга, рекомендовано оперативное лечение.
При поступлении состояние больного удовлетворительное. Индекс массы тела — 26 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые, доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Температура тела — 36,7°C. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление — 125/80 мм рт.ст., пульс — 62 удара в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника активная, равномерная. Печень не увеличена, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, светло-коричневый, без патологических примесей. При ректальном исследовании патологических новообразований прямой кишки не выявлено, сфинктер в нормотонусе, ампула прямой кишки пустая, со следами кала коричневого цвета. Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и личности, доступен продуктивному контакту. Менингеальной симптоматики нет. Зрачки среднего размера, равного диаметра, фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Диплопии нет. Конвергенция достаточная. Лицо симметричное. Девиации языка нет. Глотание, фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы симметричные, удовлетворительные. Двигательных и чувствительных нарушений не выявлено. Симптом Ласега отрицательный. Координационные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчив. Функции тазовых органов не нарушены. В лабораторных анализах (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма) показатели в пределах референсных значений. Помимо лабораторных анализов пациенту проведено инструментальное дообследование. По данным КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены признаки невриномы первого крестцового спинномозгового корешка S1 справа размером 8×5×4 см, расположенной интрадурально и распространяющейся через передние крестцовые отверстия в пресакральную область (рис. 1, 2). При осмотре терапевтом противопоказаний к проведению планового оперативного лечения не выявлено.
Рис. 1. Трехмерная реконструкция компьютерной томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Цветом выделена пресакральная порция образования правого спинномозгового корешка SI.
Fig. 1. 3D CT scan of lumbosacral spine. Presacral part of the right S1 root neoplasm (red circle).
Рис. 2. Компьютерная томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Отчетливо определяется образование правого спинномозгового корешка SI, выполняющее спинномозговой канал и распространяющееся через переднее крестцовое отверстие в забрюшинную область.
Fig. 2. CT of lumbosacral spine.
Tumor of the right S1 root spreading to spinal canal and retroperitoneal region through anterior sacral orifice.
C учетом клинико-анамнестических данных и результатов инструментального дообследования у пациента диагностирована шваннома правого спинномозгового корешка S1, тип 2 (по классификации P. Klimo и G. Wei [10, 11]). Для радикальной операции оптимальным являлось удаление образования из заднего срединного и переднего доступа. Согласно принципам минимально инвазивной хирургии принято решение о выполнении симультанного оперативного лечения в объеме удаления невриномы правого спинномозгового корешка S1 задним срединным и лапароскопическим доступом.
Под эндотрахеальным наркозом и рентгеноконтролем в положении больного лежа на животе после соответствующей обработки операционного поля линейным разрезом в проекции остистых отростков LV—SII позвонков осуществлен доступ к задним отделам позвоночного столба. Выполнена ламинэктомия SI позвонка, частично LV, трепанационное окно расширено вправо до латеральных масс крестца. С использованием микрохирургической техники выполнены аркотомия, флавотомия на уровне LV—SII справа. Визуализирована твердая мозговая оболочка, правый корешок S1 утолщенный, плотный, спаян с окружающими тканями. Выполнена его мобилизация, рассечены спайки. С учетом размера опухоли и характера поражения экстрадурально на проксимальную часть корешка наложены лигатура и 3 танталовые клипсы, дистальная часть прошита. Корешок пересечен, поступления ликвора не отмечено (рис. 3).
Рис. 3. Правый спинномозговой корешок S1 пересечен между лигатурой и танталовыми клипсами.
Fig. 3. Intraoperative image. The right S1 root is transected between the ligature and tantalum clips.
С помощью микрохирургической техники продолжена дальнейшая диссекция дистальной части корешка до переднего крестцового отверстия. Последнее расширено, имеет воронкообразный ход (рис. 4). Опухоль мобилизована в первом переднем крестцовом отверстии, в пределах доступной для гемостаза области удалена фрагментами, направлена на патогистологическое исследование. Выполнен гемостаз биполярной коагуляцией, гемостатической губкой и гемостатиком тахокомб. Рана промыта раствором перекиси водорода и физиологическим раствором. Произведено послойное ушивание раны (мышцы, апоневроз, подкожная жировая клетчатка, кожа). Обработка раны раствором антисептика, асептическая повязка. Пациент переложен на спину в положение Тренделенбурга с ротацией влево. После обработки операционного поля растворами антисептиков в области пупка в брюшную полость введен троакар 10 мм, наложен карбоксиперитонеум до 12 мм вод.ст. Последовательно в правой и левой подвздошных, левой боковой областях установлены 5- и 10-миллиметровые троакары. При ревизии: в брюшной полости выпота нет. Органы брюшной полости без патологических изменений. На уровне ректосигмоидного перехода по правой стенке входа в малый таз контурируется забрюшинная порция образования размером до 7×5 см. С использованием аппарата LigaSure, ультразвуковых ножниц и монополярной коагуляции рассечена париетальная брюшина в проекции опухоли, последняя поэтапно выделена из окружающих тканей (рис. 5). При выделении достигнута дистальная граница опухоли, переходящая в здоровую часть пораженного спинномозгового корешка, выполнено пересечение корешка, опухоль отделена, удалена. В дне образовавшейся раны визуализирован установленный из заднего доступа тахокомб. Тщательный гемостаз биполярной коагуляцией, аппаратом LigaSure и гемостатиком SurgiFlo (рис. 6). Контроль гемостаза — сухо. Брюшина ушита непрерывным швом. Десуфляция. Троакары извлечены. Ушивание троакарных ран. Обработка раствором антисептиков, асептические повязки. Длительность операции — 350 мин, кровопотеря — 400 мл.
Рис. 4. Часть опухоли в области переднего правого крестцового отверстия SI. Интраоперационная фотография.
Fig. 4. Intraoperative image. Part of the tumor within anterior right sacral orifice.
Рис. 5. Мобилизация забрюшинной порции образования лапароскопическим доступом. Интраоперационная фотография.
Fig. 5. Intraoperative image. Laparoscopic mobilization of retroperitoneal part of tumor.
Рис. 6. Введение гемостатического препарата SurgiFlo в ложе опухоли. Интраоперационная фотография.
Fig. 6. Intraoperative image. Injection of SurgiFlo hemostatic agent into the bed of resected tumor.
В послеоперационном периоде двигательная и опорная функции правой нижней конечности не нарушены. Отмечена гипестезия по задней поверхности правой голени до стопы и первого пальца правой стопы. На контрольной КТ признаки тотального удаления опухоли (рис. 7). Через 4 дня после операции пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение нейрохирурга. Патолого-анатомическое исследование от 14.02.20: плексиформная шваннома, Grade 1.
Рис. 7. Послеоперационная компьютерная томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Признаки тотального удаления опухоли.
Fig. 7. Postoperative CT of lumbosacral spine.
Signs of total resection of tumor.
Обсуждение
В настоящее время, принимая во внимание довольно редкие случаи образования тазовых забрюшинных шванном, не выработана единая тактика подходов к лечению этого заболевания [12]. Рядом авторов предприняты попытки классификации тазовых неврином с учетом их локализации и вовлеченности в процесс крестца [13]. Так, P. Klimo и соавт. предлагают выделять 3 основных типа. К первому типу отнесены опухоли, не выходящие за пределы крестца, не распространяющиеся на переднюю и заднюю стенку крестца и локализующиеся преимущественно в спинномозговом канале. Ко второму, наиболее распространенному, типу отнесены образования, рост которых затрагивает стенки крестца, зачастую инвазия продолжается за его пределы. К третьему типу авторы отнесли истинные пресакральные шванномы, растущие в забрюшинном пространстве, с возможной частичной инвазией в пресакральную фасцию и надкостницу [10]. Свою модификацию классификации предложили G. Wei и соавт. К первому типу, как и у P. Klimo и соавт., отнесены шванномы, растущие исключительно в пределах спинномозгового канала крестца. Второй тип образований характеризуется распространением опухоли из спинномозгового канала через передние крестцовые отверстия в пресакральную область. К третьему типу отнесены невриномы, рост которых продолжается как в пресакральную область, так и на заднюю поверхность крестца. Четвертый тип соответствует истинным пресакральным шванномам [11]. Указанные подходы к классификации позволяют определить оптимальные доступы для радикального удаления различных тазовых шванном. Так, для первого типа предпочтительно проводить хирургическое вмешательство из заднего доступа, опухоли второго типа по P. Klimo и соавт. (второго и третьего типов по G. Wei и соавт.) требуют сочетания заднего и переднего доступа, опухоли третьего типа по P. Klimo и соавт. (четвертого типа по G. Wei и соавт.) целесообразнее иссекать из переднего доступа. В представленном клиническом наблюдении мы столкнулись с образованием второго типа, поэтому приняли решение о выполнении комбинированного, заднепереднего, доступа.
Таким образом, мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов разного профиля к оперативному лечению крупных забрюшинных неврином позволил одномоментно провести максимально радикальное вмешательство без исключения принципов минимально инвазивной хирургии, что, в свою очередь, значительно ускорило процесс лечения и выздоровления.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.