Введение
Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) остается основным методом лечения больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий [1, 2].
Хирургический доступ является фундаментом, обеспечивающим оптимальные условия для проведения хирургического вмешательства. Тенденция к максимально возможному сокращению хирургического доступа в современной хирургии преследует определенные задачи: обеспечить необходимый и достаточный доступ к целевым органам с минимальным травмированием окружающих тканей; сократить количество дней в стационаре; достичь достаточного косметического эффекта; снизить болевой синдром; в конечном счете улучшить качество жизни [3].
Использование обширного разреза при небольшом очаговом атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии клинически неоправданно и может повлечь за собой обширную неврологическую симптоматику, тем более что при ранней диагностике зачастую морфология и протяженность бляшки позволяют выполнить менее инвазивные доступы, так называемые мини-доступы, где размер кожного разреза составляет менее 5 см.
На сегодняшний день проведено достаточное количество исследований, в которых отмечаются преимущества и недостатки мини-доступа, но не конкретизируются показания к выбору оптимального доступа к сонным артериям в зависимости от топографических особенностей [3].
Цель исследования — определить критерии выбора хирургического доступа и сравнить эффективность КЭАЭ, выполненной с применением одного из трех вариантов доступа.
Материал и методы
В исследование включены 120 симптомных пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА), которым выполнена КЭАЭ в отделении сосудистой хирургии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с использованием одного из трех вариантов доступа.
Пациенты разделены на две группы. В 1-ю группу включены 80 пациентов, которым проведена КЭАЭ с доступом по естественной кожной складке (ЕКС). Исследуемых 1-й группы разделили на две подгруппы. 1-я А подгруппа — 39 пациентов, которым КЭАЭ выполнена с использованием мини-доступа (поперечный мини-доступ, менее 5 см) по ЕКС; 1-я Б подгруппа — 41 пациент, которым КЭАЭ выполнена с использованием протяженного доступа по ЕКС (протяженный поперечный доступ, более 5 см). Во 2-ю группу включены 40 пациентов, которым выполнена КЭАЭ с использованием классического продольного доступа.
Данные о пациентах обеих групп и сопутствующих заболеваниях приведены в табл. 1. По возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям группы сопоставимы, однако данные статистически незначимы (p>0,05). Все пациенты были симптомными с гемодинамически значимым стенозом ВСА более 70%.
Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых групп
| Показатель | 1-я группа, доступ по естественной кожной складке | 2-я группа, классический продольный доступ (n=40) | p-value | ||||
| 1-я А подгруппа, мини-доступ (n=39) | 1-я Б подгруппа, протяженный доступ (n=41) | ||||||
| Женщины, n (%) | 16 | (41) | 16 | (40) | 19 | (47,5) | 0,05 |
| Мужчины, n (%) | 23 | (59) | 25 | (60) | 21 | (52,5) | |
| Средний возраст, годы | 72,1±8,7 | 71,4±7,6 | 73,24±8,1 | >0,05 | |||
| Курение, n (%) | 18 | (46,2) | 24 | (60) (58,5) | 32 | (81) (80,0) | >0,05 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 27 | (70,5) (69,2) | 35 | (85) (85,4) | 36 | (90) | >0,05 |
| Сахарный диабет, n (%) | 4 | (12) (10,2) | 6 | (15) | 5 | (14) (12,5) | >0,05 |
| Почечная недостаточность, n (%) | 2 | (5) | 4 | (10) | 2 | (5) | |
| Кардиальная патология, n (%) | 7 | 17,9 | 6 | (15) | 13 | (33) | >0,05 |
| Заболевание дыхательной системы, n (%) | 0 | 0 | 2 | (5) | 2 | (5) | >0,05 |
Всем пациентам выполнено предоперационное и интраоперационное обследование методом дуплексного ультразвукового сканирования (логическая система Logiq Book XP GE, США). Перед операцией проводилась накожная разметка бифуркации общей сонной артерии (ОСА), начала атеросклеротической бляшки и ее дистальной границы. Картировались также угол нижней челюсти, ближайшая кожная складка к бифуркации ОСА, а затем вычислялись следующие параметры: расстояние ЕКС до бифуркации ОСА, расстояние от угла нижней челюсти до бифуркации ОСА, расстояние от начала бляшки из ОСА до ЕКС, расстояние от ЕКС до завершения бляшки во ВСА — определение протяженности бляшки (рис. 1).
Рис. 1. Интраоперационное картирование перед проведением каротидной эндартерэктомии.
Выбор доступа (поперечного мини / протяженного) зависит от наличия ЕКС (линии Лангера), поэтому критерием отбора в 1-ю группу являлось наличие у пациента этой кожной складки.
Техника косого поперечного доступа по ЕКС. Кожный разрез выполняется по намеченной линии. С помощью механического ранорасширителя, расположенного поперек разреза, грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят латерально, открывая область бифуркации ОСА. Далее выделяют наружную сонную артерию с верхней щитовидной артерией, общую и внутреннюю сонные артерии, доступ к ним обеспечивается отведением тканей крючками-ретракторами в продольном направлении к разрезу на коже.
Техника мини-доступа по ЕКС отличается от косого поперечного доступа лишь протяженностью кожного разреза (рис. 2).
Рис. 2. Техника поперечного мини-доступа по естественной кожной складке.
Техника классического (продольного) доступа. Кожный разрез производится от нижнего края сосцевидного отростка по медиальному краю m. sternocleidomastoideus до границы между средней и нижней третями шеи [4]. Подкожная мышца шеи рассекается продольно, по направлению мышечных волокон. С помощью ретракторов края раны разводятся в стороны. Таким образом обеспечиваются необходимые условия для выполнения планируемых манипуляций в зоне операционного поля [5]. Существует модификация этого доступа, когда сонные артерии выделяются позади яремной вены [1].
Оценку эффективности каждого доступа осуществляли по следующим критериям: неврологические осложнения (острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторные ишемические атаки (ТИА), послеоперационные нейропатии черепных нервов (ЧН) через 1 мес и 12 мес); косметический эффект через 1 мес и 12 мес (по шкале POSAS); качество жизни через 12 мес (по шкале SF-36). Оценку всех критериев проводили через 1 мес и 12 мес после операции выполнявший ее хирург, невролог и оториноларинголог.
Результаты
С помощью статистической программы SPSS v. 25 рассчитаны все средние расстояния (медианы) относительно ЕКС до бифуркации ОСА, до угла нижней челюсти, до начала и окончания атеросклеротической бляшки и расстояние от угла нижней челюсти до бифуркации ОСА (табл. 2). Кроме того, рассчитана средняя протяженность атеросклеротической бляшки у пациентов обеих групп (табл. 3).
Таблица 2. Средние значения расстояний относительно естественной кожной складки у обследованных пациентов
| Расстояние относительно естественной кожной складки (ЕКС) | 1-я А подгруппа | 1-я Б подгруппа | 2-я группа |
| Бифуркация ОСА, см | 1,5±0,24 | 2,5±0,29 | 2,7±0,34 |
| Начало бляшки, см | 1±0,4 | 1,7±0,3 | 1,8±0,3 |
| Конец бляшки, см | 2,3±0,47 | 2,5±0,4 | 2,4±0,4 |
| Угол нижней челюсти, см | 3,5±0,3 | 4,1±0,5 | 2,7±5,6 |
Таблица 3. Средняя протяженность атеросклеротической бляшки у обследованных пациентов
| Показатель | 1-я А подгруппа | 1-я Б подгруппа | 2-я группа |
| Средняя протяженность атеросклеротической бляшки, см | 1,2±0,57 | 1,0±0,38 | 1,4±0,65 |
С помощью этих данных нами написана компьютерная программа для определения оптимального доступа к сонным артериям. Результаты оценки диагностической значимости приведены в табл. 4.
Таблица 4. Оценка диагностической значимости
| Показатель | 1-я А подгруппа | 1-я Б подгруппа | 2-я группа |
| Специфичность, % | 95 | 95 | 97 |
| Чувствительность, % | 88 | 90 | 95 |
Интерфейс программы максимально упрощен для удобства ее практического применения и состоит из 4 параметров: это расстояние от угла нижней челюсти до ЕКС; протяженность бляшки; расстояние от бифуркации ОСА до угла нижней челюсти; наличие ЕКС (рис. 3). После заполнения полей, представленных в приложении, программа выдает оптимальный доступ в порядке предпочтения (см. рис. 3).
Рис. 3. Интерфейс программы и пример рекомендаций при использовании программы.
Неврологические осложнения через 1 мес после операции: ОНМК и ТИА у пациентов обеих групп не зарегистрированы. Нейропатии ЧН проявлялись следующими симптомами: утратой кашлевого рефлекса, назолалией, охриплостью и афонией, крикофарингеальной дисфункцией. Нейропатии ЧН через 1 мес после оперативного лечения диагностированы у 4 (10%) пациентов 1-й Б подгруппы и у 12 (30%) пациентов 2-й группы. Через 12 мес у 2 (5%) пациентов 2-й группы зарегистрированы ОНМК, а у 8 (21%) пациентов этой же группы — нейропатии ЧН.
Шкала POSAS использована для оценки косметического эффекта в результате применения всех трех доступов; полученные данные приведены в табл. 5. Следует отметить, что чем меньше сумма баллов, тем лучше достигнутый косметический эффект. Как видно из табл. 5, лучший косметический эффект, по мнению пациентов и врача, достигнут у исследуемых 1-й А подгруппы и через 1, и через 12 мес после оперативного лечения (37,1±6,7 балла). Различия в показателях между 1-й А подгруппой и 2-й группой, 1-й Б подгруппой и 2-й группой, а также 1-й А подгруппой и 1-й Б подгруппой статистически значимые (p<0,05).
Таблица 5. Косметический результат по шкале POSAS
| POSAS Score | Баллы | 1-я А подгруппа | 1-я Б подгруппа | 2-я группа |
| Через 1 мес | По мнению пациента | 25,9±5,1 | 27,7±5,4 | 33,4±6,0 |
| По мнению врача | 22,4±4,8 | 24,8±4,0 | 30,1±5,7 | |
| Общее количество | 48,4±9,5 | 52,4±9,2 | 63,1±11,1 | |
| Через 12 мес | По мнению пациента | 19,1±3,6 | 20,6±4,9 | 26,9±4,8 |
| По мнению врача | 18,1±3,3 | 19,4±4,5 | 26,3±4,5 | |
| Общее количество | 37,1±6,7 | 40,5±9,6 | 53,2±9,2 |
Для определения показателей качества жизни через 12 мес после оперативного вмешательства использовали опросник SF-36 (электронная форма заполнения). Оценка производилась путем сравнения суммы баллов физического и психологического компонентов здоровья. Установлено, что физический компонент здоровья у пациентов 1-й А подгруппы лучше, чем у пациентов других групп. Средние значения физического компонента здоровья составили: у пациентов 1-й А подгруппы — 51,59±5,9 балла, 1-й Б подгруппы — 46,03±7,53 балла, 2-й группы — 38,84±5,28 балла; психологического компонента — соответственно 49,63±6,69, 45,68±5,6 и 48,59±7,29 балла. Различия в показателях между 1-й А подгруппой и 2-й группой, 1-й Б подгруппой и 2-й группой, 1-й А подгруппой и 1-й Б подгруппой статистически значимые (p<0,05).
Обсуждение
На сегодняшний день не теряет актуальности вопрос целесообразности уменьшения длины хирургического разреза. Имеются зарубежные и отечественные работы с описанием как классического (до 8—10 см), так и косого поперечного доступа, включая и мини-доступ (менее 5 см) по ЕКС, в которых отмечены как преимущества, так и недостатки того или иного доступа при КЭАЭ.
Согласно результатам исследования, проведенного в 2019 г. в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», установлено, что мини-доступ является безопасной альтернативой классическому доступу, не сопровождается изменением частоты развития ОНМК и ТИА. Использование мини-доступа снижает частоту травматизации шейных нервов и ЧН, что улучшает качество жизни пациентов по сравнению с больными, которым проведено оперативное вмешательство с классическим доступом.
Эстетичность послеоперационного рубца является важным критерием для пациентов, подвергающихся операции в области головы и шеи, а размер рубца напрямую зависит от длины разреза. При классическом доступе формируется грубый, обширный послеоперационный рубец. В противовес классическому доступу ряд авторов, как зарубежных, так и отечественных, предлагают использовать разрез по ЕКС, или, как его еще называют, косой поперечный кожный разрез, проецируемый на ЕКС шеи. Важно, что ЕКС в дальнейшем маскирует послеоперационный рубец [4, 6].
В исследовании немецких ученых во главе с T. Andrási установлено, что у 85% пациентов с применением поперечного мини-доступа послеоперационный рубец визуально не отличается от окружающей кожи (p<0,001) [7].
Ученые из Чехии провели опрос пациентов с целью выяснить, какой вариант операционного разреза они бы предпочли. Косой поперечный доступ по ЕКС выбрали 100% опрошенных из-за лучшего косметического результата, так как послеоперационный рубец ориентирован по линиям Лангера [8]. В исследовании M. Deck и D. Kopriva авторы сравнивали косметический эффект при продольном и поперечном доступах и установили, что применение поперечного доступа способствует лучшему эстетическому эффекту (p<0,05) [9].
На сегодняшний день назрел вопрос выбора оптимального оперативного разреза при КЭАЭ. Классический доступ характеризуется простотой выполнения, обеспечением хорошего операционного обзора и отсутствием необходимости использования дуплексной визуализации [5]. Применение мини-доступа по ЕКС менее травматично, характеризуется достаточной экспозицией артерий и окружающих тканей, хорошим косметическим эффектом, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов.
Заключение
Для улучшения качества жизни пациентов, повышения безопасности хирургических вмешательств на сонных артериях, уменьшения частоты развития послеоперационных неврологических осложнений, достижения максимального косметического эффекта настало время пересмотреть обязательное использование классического доступа к сонным артериям. Комплекс перечисленных задач можно решить путем применения поперечного мини-доступа по естественной кожной складке. Использование разработанной новой компьютерной персонифицированной программы позволяет быстро выбрать оптимальный доступ к сонным артериям.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.